Underlivssmerter, akutte

Basisoplysninger

Definition

• Akutte smerter i nedre del af abdomen hos kvinder^1,2,3

Forekomst

• 1-2 % af patienterne i almen praksis

Diagnostisk tankegang

• Nedre abdominalsmerter kan være akut indsættende eller cyklisk tilbagevendende samt kroniske (ikke omfattet af denne artikel) 
• Underlivssmerter hos kvinder kan stamme fra forskellige organsystemer:
  • Kønsorganerne 
  • Nedre urinveje 
  • Mave-tarmsystemet

Hvorfor henvender patienten sig?

• Svære gener 
• Bekymret for alvorlig sygdom 
• Kan være et symptom, som dækker over andre problemer

Diagnostiske ”faldgruber”

• Ektopisk graviditet, da tilstanden kan være akut livstruende for kvinden. 
• Kræftsygdom, da disse sygdomme sjældent præsenteres som akutte smerter 
• Seksuelle overgreb, da dette tit giver en psykisk overbygning, der kan være svære at differentiere fra somatisk alvorlig tilstand. 

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Abort

• Kendt graviditet (tidligere UL- scanning) og/ eller positiv pHCG/uHCG
• Nedre abdominalsmerter og typisk vaginalblødning, evt. med koagler
• Aftagende graviditets- symptomer (kvalme, spændte bryster)
• Ofte ses graviditetsprodukter i vagina eller cervikalkanalen 
• Spørg til sidste menstruation første dag mhp. gestationsalder
• Typisk turevise smerter svt. uterus (kontraktioner)
• Tilstanden bekræftes ved faldende hCG-værdier eller ved ultralydsverificeret dødt foster

Abort, truende

• Truende abort er vaginalblødning før 22. svangerskabsuge samt fund af levende foster ved ultralydsundersøgelse.  
• Uterus er forstørret som forventet ud fra gestationsalder, cervix er lukket og smerterne er typisk svage 
• Ved ultralyd ses intrauterin graviditet og levende foster evt. ses blodansamling (haematom)

Ekstrauterin graviditet (ektopisk graviditet)

• Implantation af befrugtet æg uden for uterinhulen, hyppigst i salpinx
• Symptomtriade med smerte, menostasi (udeblevet menstruation) og evt. vaginalblødning
• Der kan være en menstruationslignede blødning et par uger før symptomerne 
• Disponerende faktorer er tidligere operation på salpinx, tidligere ekstrauterin graviditet, tidligere salpingit eller appendicit, graviditet som følge af in vitro fertilisering eller ovulationsinduktion, høj alder eller gravid med spiral in situ
• Smerterne er som regel lokaliserede til en af siderne, men kan være diffuse 
• Tilstanden kan være fatal, da ekstrauterin graviditet hyppigst er lokaliseret i salpinx, og ruptur af denne kan medføre svær intraabdominal blødning til følge
  • Før ruptur er smerten ofte vage og kolikagtige 
  • Ved ruptur forværres smerterne typisk og kan blive meget intense 
  • Truende chok ved ruptur og større intraabdominal blødning
• Diagnosen bekræftes ved påvisning af svangerskab uden for livmoderen ved ultralyd og/ eller kirurgi
• Diagnosen kan sandsynliggøres ved stagnerende pHCG- værdier

Ovarie torsion 

• Pludselig opståede voldsomme, unilaterale, nedre abdominal smerter
• Disponerende faktor er kendt ovariecyste (torsion af normalt ovarie er meget sjældent, da ovariet skal have noget ”tyngde” for mekanisk at torkvere omkring sin stilk)

Ruptur af ovariecyste

• Cysteruptur kan opstå uprovokeret eller efter løft eller coitus 
• Ved ruptur kan der opstå akut, men ofte moderate smerter som typisk kan kuperes på smertestillende medicin.
• Smerterne aftager gradvist i løbet af timer og oftest inden for et døgn 
• Ruptur af corpus luteum kan give betydelig intraabdominal blødning og kan i sjældne tilfælde være operationskrævende

Underlivbetændelse, akut salpingit

• En mono- eller polymikrobiel infektion i øvre del af genitalkanalen 
• Hyppigst blandt seksuelt aktive yngre kvinder 
• Ofte debut over noget tid
• Ofte murrende smerter eller ømhed nederst i abdomen, sjældent med peritonealia 
• Ofte purulent udflåd og feber
• Uterus og adnexae er palpationsøm
• Ved samtidig cervicitis, er cervix typisk rokkeøm
• Blodprøver viser normal hgb, negativ pHCG, leukocytose og forhøjet CRP
• Diagnosen forekommer ikke hos kvinder, som ikke har debuteret seksuelt 
• Behandles med antibiotika

Uterint leiomyom (muskelknude)

• 20-30 % af kvinder har et eller flere leiomyomer svt. uterus
• Typisk asymptomatisk tilstand
• Hvis leiomyomet bliver særligt stort, kan central nekrose opstå med følgende smerter 
• Ofte ved kvinden på forhånd, at hun har leimyom(er)

Endometrit

• Infektion i endometriet i uterus
• Hyppigst efter udskrabning, fødsel og efter opsætning af spiral 
• Kan ses efter endometriediagnostik eller brug af kontrastmiddel 
• Ofte debut over noget tid
• Ofte murrende smerter eller ømhed nederst i abdomen, sjældent med peritonealia 
• Ofte purulent udflåd og feber
• Uterus er palpationsøm
• Blodprøver viser normal hgb, negativ pHCG, leukocytose og forhøjet CRP
• Behandles med antibiotika, også mod anaerobe organismer

Appendicit

• Tilstanden udvikler sig ofte over mindst et døgn, smerterne flytter sig gerne fra centralt perumbilikalt til højre fossa iliaca 
• Feber, sygdomsfølelse, almensymptomer 
• Ved undersøgelse påvises som regel peritoneal irritation med slipømhed mest udtalt i højre fossa og evt. ileus (ingen tarmlyde) 
• Hvis kvinden er gravid, kan appendix ligge højere end normalt pga forstørret uterus og peritoneal reaktion er ikke som normalt i højre fossa og evt. maskeret. 
• Obs. Perforationstegn; pludselig smertelindring, som gradvist går over i en klar forværring af tilstanden

Divertikulit

• Typisk hos midaldrende og ældre kvinder 
• Typisk smerter svt. venstre fossa, evt. peritoneal reaktion 
• Evt. subileus eller ileus
• Disponerende faktor er kendt diverticulose

Koliksmerter forårsaget af nyresten eller galdesten

• Nyresten
• Galdesten

Akut urinvejsinfektion 

• Hyppig, smertefuld vandladning
• Smerterne er typisk lokaliseret midt-abdominalt over symfysen. 
• Ofte debut over noget tid
• Positiv urinstix og/eller urindyrkning

Sjældne årsager til nedre abdominalsmerter

• Abdominal migræne
• Porfyri

Sygehistorie

Centrale elementer

Er smerterne cyklusrelaterede?

• Hvis ja:
  • Midtcykliske smerter tyder på ovulationssmerter 
  • Menstruationsrelaterede
    • Primær dysmenoré 
    • Sekundær dysmenoré, ofte pga. endometriose

Akutte smerter?

• Gravid (positiv pHCG/uHCG) - abort eller ektopisk graviditet 
• Infektion- typisk ledsaget af feber og udflåd 
• Kendt med større leiomyom – smerterne kan være pga. nekrose 
• Svære ensidige koliksmerter, evt. med haematuri tyder på ureter- eller nyresten 
• Torkveret adnex/ovarie - smerterne er pludseligt opstået og ensidige

Smerternes karakter

• Opstået over tid eller pludselige 
• Lokalisation, varighed, intensitet, udbredelse og evt. skiftende karakter 
• Skuldersmerter indikerer intraabdominal blødning og giver mistanke intraabdominal blødning eller væske og således ekstrauterin graviditet eller cysteruptur

Ledsagende symptomer

• Blødning, udflåd, kvalme, opkast, diarré, urinvejsgener, feber, generel sygdomsfølelse 
• Smerter ved samleje

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Cirkulation - præchokeret eller chokeret kvinde tyder på intraabdominal blødning (rumperet ekstrauterin graviditet, blødende rumperet ovariecyste)
• Abdominalundersøgelse - tegn til ileus eller peritonit?

Specielt

• Udfyldninger hos febril patient kan tyde på tubo-ovariel absces eller inficeret ovariecyste
• Palpationssmerter og udfylning hos ikke- febril patient kan tyde på leiomyom i uterus
• Rokkeømhed svt. cervix og tegn på infektion kan tyde på chlamydia-cervicitis
• Palpationsømhed svt. uterus og tegn på infektion kan tyde på endometritis

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Graviditetstest udføres hos alle kvinder i fertil alder med nedre abdominalsmerter
• Ved mistanke om infektion
  • Podning (klamydia og gonoré) 
  • Blodprøver inkl. leukocytter og CRP
  • Urinstix og -dyrkning

• Ved mistanke om ureter- eller nyresten: Urinstix

Andre undersøgelser som kan være relevante 

• Vaginal ultralydsskanning ved mistanke om behandlingskrævende abort, ekstrauterin graviditet, tubo-ovariel absces, leiomyom med nekrose
• Laparoskopi ved mistanke om torkveret ovarie, operationskrævende ekstrauterin graviditet eller blødende ovariecyste

Tiltag og råd

Henvisninger

• Kvinder med vedvarende smerter i nedre abdomen kan med fordel henvises til privatpraktiserende gynækolog
• Ved mistanke om ovariecyster eller endometriose kan smertestillende medicin og/eller p-piller afprøves før henvisning
• Ved mistanke om ovulationsmerter kan p-piller afprøves før henvisning

Indlæggelser

• Ved stærke abdominalsmerter og klinisk påvirket patient, indlægges patienten
• Ved mistanke om ekstrauterin graviditet, skal henvisende læge:
  • Udspørge patienten til sidste menstruations første dag mhp. bestemmelse af gestationsalder samt evt. tidligere UL- scanning
  • Undersøge for uHCG/ pHCG
  • Kontrollere BT/ P
• Ved mistanke underlivsinfektion, skal henvisende læge:
  • Lave underlivsundersøgelse mhp. udflåd og dyrkning fra orificium
  • Lave underlivsundersøgelse mhp. rokkeømhed svt. cervix, udfyldning i det lille bækken samt palpationsømhed svt. uterus 
  • Undersøge for infektion med infektionsprøver (leukocytter og CRP)

Råd

• Kroniske underlivssmerter kan skyldes traumatiske oplevelser i kvindens fortid

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Sidebillede af genitalia interna
• Palpation af livmoder