Stensygdom i urinvejene

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Typisk sygehistorie med turevise flankesmerter (nyrekolik) ofte med udstråling til lysken og ledsaget af kvalme og opkast

• Mikroskopisk eller makroskopisk hæmaturi ses hos de fleste patienter, men fravær af hæmaturi udelukker ikke stensygdom

• Urinanalyser med påvisning af specielle krystaller

• Urinvejsinfektion kan være associeret med sten i urinvejen

Bekræftelse ved billeddiagnostik

• Non-kontrast CT (NCCT) er førstevalg hos voksne, mens ultralyd er førstevalg hos gravide og børn

• Non-kontrast-CT (NCCT) giver udover høj diagnostisk sikkerhed også mulighed for samtidig vurdering af alternative diagnoser

• Ultralydskanning 

  • Kan laves "bed side" og hurtigt give indtryk af hydronefrose/hydroureter - og dermed betydende obstruktion

  • Dårlig til at visualisere selve stenen

  • Af strålehygiejniske årsager den foretrukne metode hos børn og gravide

• CT urografi

  • CT med kontrast kan supplere NCCT i tvivlstilfælde om, hvorvidt en sten ligger i eller udenfor urinvejene, ligesom afløbsforholdene kan visualiseres

Sygehistorie

Typisk sygehistorie

• Pludseligt indsættende, unilaterale koliksmerter lokaliseret til flanken

• Smerterne er ofte meget intense og kan stråle ned mod vulva/scrotum/lyskeregion 

• Patienterne har ofte kvalme med opkastning og er under anfald meget urolige

• Ikke alle patienter har stærke smerter, nogle har blot ubehag i form af murren i nyreregionen uden udstråling

• Anfaldet kan ledsages af makroskopisk hæmaturi

• Klinisk "stumme" sten kan forekomme og bliver opdaget tilfældigt ved billeddiagnostisk undersøgelse

Afdækning af underliggende årsag og disponerende faktorer

• Tidligere nyrestenssygdom

• Alder ved stendebut

• Arvelig disposition

• Erhverv

• Fysisk aktivitet

• Andre urinvejslidelser, urinsyregigt, metabolisk syndrom, diabetes, bariatrisk kirurgi, sarkoidose, mave-tarmlidelser, langvarig immobilisering, kræft

• Medikamenter - fx prednisolon og høje doser D- samt C-vitamin

Kostanamnese

• Væskeindtag - døgndiurese

• Kødforbrug

• Anvendelse af vægttabspræparater, bariatrisk kirurgi eller ketogen kost

• Purin- og oksalsyrerig mad

• NaCl indtag

Kliniske fund

• Bankeømhed af nyreloger (pyelonefrit, hydronefrose)

• Direkte ømhed langs ureter som tegn på lokal irritation

• Ved ukompliceret nyrekolik er abdomen sædvanligvis blødt uden slipømhed eller peritoneal reaktion

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Undersøgelse af urinen:

  • Stix: hæmaturi, infektion, pH, proteinuri

  • Urindyrkning og resistensbestemmelse

  • Mikroskopi: cylindre og krystaller (oksalat, fosfat/tripelfosfat, urat, cystin)

• Basal metabolisk udredning: s-kreatinin, s-calcium og s-urat

Supplerende undersøgelser i urinvejskirurgisk regi

• Ved kompliceret stensygdom med recidiverende tilfælde, flere urinvejssten eller MIAF-sten (metabolisk, infektiøs, anatomisk eller funktionel genese):

  • Udvidet metabolisk udredning: døgnurin analyseres mhp. samlet calcium og citrat udskillelse

  • Selektiv metabolisk udredning: døgnurin til bestemmelse af oksalat, urat, kreatinin og evt. cystin

  • Blodprøver - fosfat, klorid, magnesium, PTH eller syre/base status på a-gas

• Stenanalyse bør foretages, når muligheden foreligger

Andre undersøgelser hos specialist

Billeddiagnostik

• Non-kontrast-CT-skanning (NCCT) har en sensitivitet og specificitet på næsten 100 %

  • Alle på nær indinavir-sten ses på NCCT

  • 20 % af nyresten er ikke røntgenfaste

  • Uretersten anbefales efter 2-4- uger kontrolleret med NCCT, alternativt røntgen-oversigt ved røntgenfaste sten samt renografi

• CT-urografi med kontrastindgift og fremstilling af ekskretionsfase kan:

  • give indtryk af om der er væsentlig afløbshindring/forsinket udskillelse

  • definere evt. forkalkningers relation til ureteres

  • give yderligere mulighed for at påvise evt. anden patologi

• Ultralyd

  • Har høj specificitet (> 90 %), men lav sensitivitet (<25 %)

  • Bruges initialt hos gravide og hos børn mistænkt for nyresten 

  • Kan laves "bed side" til hurtig afklaring af evt. hydronefrose

• Røntgen-oversigtsbillede

  • Begrænset rolle i moderne stendiagnostik

Klinisk fysiologisk undersøgelse

• Renografi

  • Vurdering af evt. nyrefunktionspåvirkning og afløbet fra nyren

Differentialdiagnoser

• Smerter udløst fra mave/tarm systemet f.eks: galdesten, irritabel tarm, ileus og appendicitis acuta

• Anden urologisk genese - pyelonefritis, ureteropelvin striktur og nyreinfarkt

• Smerter fra bevægeapparatet 

• Gynækologiske smerter - rumperet/torkveret ovariecyste

• Vaskulær genese - rumperet aortaaneurysme

• Kardiel genese

• NB: morfinmisbrugere

Behandling

Behandlingsmål

• Symptomlindre

• Gøre patienten stenfri

• Forebygge recidiv

• Bevare nyrefunktionen

Generelt om behandlingen

• Akut smertestillende behandling

• De fleste sten er små (<3-5 mm) og afgår spontant

• Ved obstruktion aflastes de øvre urinveje - akut ved samtidig urinvejsinfektion

• Fjerne sten som ikke selv kan afgå - ved stenknusning, endoskopisk eller evt. perkutan operation

• Forebyggende behandling

  • Diæt og medicinsk profylakse er typisk først indiceret efter udvidet metabolisk udredning på baggrund af kompliceret (MIAF) stensygdom

Håndtering i almen praksis

• Akut smertestillende behandling

• Udelukke samtidig urinvejsinfektion

Råd til patienten

• Risiko for stendannelse falder med stigende diurese, hvorfor et højt urinflow/volumen er vigtig i forebyggelsen af urinvejssten - gerne en døgndiurese på 2 liter

• Forebyggende behandling med diæt og medicin er typisk først indiceret efter udvidet metabolisk udredning på baggrund af kompliceret stensygdom

Akutbehandling

• NSAID er førstevalg ved nyrekolik, hvis der ikke foreligger kontraindikationer

• Begrænse væsketilførsel, da en øget diurese øger antallet af smertefulde anfald, og stenen samtidigt risikerer at sætte sig fast i et reaktivt ødem i ureter

• Ved samtidig højfebrilia skal der påbegyndes antibiotisk behandling og nyrefunktionen aflastes 

Langtidsbehandling

• Rigeligt indtag af ikke-kalorieholdige væsker

• En kost med normalt balanceret calciumindtag, reduceret indtag af animalsk protein/kød 

• Øget indtag af frugt og grøntsager

• Calciumfattig kost er ikke vist at have effekt

Medicinsk behandling

Akutbehandling

• NSAID  ved behov for smertelindring er NSAID førstevalg

  • Nedsætter meget hensigtsmæssigt den glomerulære filtrationsrate, men skal derfor også anvendes med stor forsigtighed ved samtidig nedsat nyrefunktion

  • Bør ved tendens til gastroduodenale ulcera undgås

  • Smertelindring er ligeværdig med opioider, men med færre bivirkninger og uden afhængighedsproblematik

• Opiater

  • Injektion eller rektal administration

  • OBS afhængighedsproblematik

Påskynder medikamenter passagen af nyresten?

• Alfablokkere  kan overvejes ved distale uretersten >5 mm, hvor de kan øge sandsynligheden for spontan stenafgang og reducere tiden til passage

Langtidsprofylaktisk behandling

• Hvis væske- og kostændringer er uden effekt

• Calciumfattig kost anbefales ikke, da normalt calciumindtag reducerer intestinal absorption af oksalat og dermed risikoen for calciumoksalatsten

• De mest effektive og bedst testede hypocalciuriske stoffer er thiazider

  • reducerer calciumudskillelsen som følge af øget resorption i distale tubuli

  • bør suppleres med kaliumtilskud, da hypokalæmi kan modvirke hypocalciuri ved at forårsage hypocitraturi

• Hypocitraturi behandles med kaliumcitrat med en alkaliniserende effekt 

  • Kan alene reducere hypercalciuri og recidiv af nyresten

  • Ligevis effektivt mod urinsyresten

• Allopurinol kan være nyttigt ved hyperurikosurisk stendannelse med samtidig hyperurikæmi

Kirurgisk behandling

• Urinvejskirurg forestår vurdering af indikation, behandlingsvalg og opfølgningsregime

Indikation for kirurgisk behandling af urolithiasis

• Signifikant obstruktion med påvirket nyrefunktion

• Renografisk vigende nyrefunktion, kræver akut aflastning af de øvre urinveje

• Pyonefrose (inficeret hydronefrose)

  • Kan give urosepsis med septisk chok resultere i nyrefunktionstab og død

  • Kræver akut aflastning af nyren i form af ultralydvejledt nefrostomi eller ureterkateter

  • Febrilia med mistanke om pyonefrose kræver akut indlæggelse

• Infektion bag en obstruerende sten

• Uacceptable symptomer

• Mistanke om stensygdom hos børn eller gravide vurderes sammen med enten børnelæge eller gynækolog

Valg af behandling

• Øvre urinvejssten <2 cm kan behandles med ESWL (ekstrakorporal chokbølge stenknusning) eller fleksibel ureterorenoskopi (RIRS), afhængigt af stenstørrelse, lokalisation og lokale kompetencer

• Der er stigende brug af endoskopiske metoder som perkutan nefrolitotomi og især ureterorenoskopi (URS/RIRS)

• Konventionel åben nyrestenskirurgi er meget sjældent længere indiceret og gøres da laperoskopisk eller robotassisteret 

Stenknusning

• Hovedindikationen for ESWL er symptomgivende nyresten med samlet stenmasse <1,5-2,0 cm

• De bedste resultater ses ved sten i øvre tredjedel af ureter, i nyrebækkenet eller øvre calyces

• Læs mere om chokbølgebehandling

Forskellige former for kirurgi

• Sten i nedre del af ureter bliver fortrinsvis fjernet ved ureteroskopi

• Sten i pelvis og calyces kan fjernes med retrograd intrarenal surgery (RIRS), hvilket kan foretages i dagkirurgisk regi

• Større sten (koralsten) fjernes ved perkutan nefrolitotomi (PCNL) via en kanal direkte ind i nyrepelvis, evt. kombineret med RIRS

• Oplægning af ureterstent (JJ kateter)

  • Lægges standardmæssigt ved procedurer i og gennem ureter

• Åben kirurgi udføres meget sjældent

• Se interventionsradiologi

• Kirurgiske indgreb bør som udgangspunkt planlægges og gennemføres dagkirurgisk/ambulant (se anbefalinger fra Vælg Klogt - Dagkirurgi | Vælg Klogt)

  Fravalg af dagkirurgi skal begrundes ud fra patientens tilstand, indgrebets karakter eller sociale og organisatoriske forhold. Patienten skal være tilstrækkeligt informeret om forløb, smertebehandling og postoperative forhold samt mulighed for relevant støtte og kontakt til sundhedsvæsenet efterfølgende

Forebyggende behandling

Ikke-medikamentel profylakse

• Rigelig væsketilførsel i form af ikke-kalorieholdige væsker     

  • Døgndiuresen bør være mindst 2 liter (måles)

  • Urinen holdes næsten farveløs

• Realistiske kostråd     

  • Øget indhold af fibre, kornprodukter, grøntsager og frugt

  • Reduktion af

    • Animalsk protein

    • Oksalsyre (rabarber, asparges, spinat, nødder og chokolade)

    • Purinrig føde (indmad, sardiner, ansjoser og bønner)

    • Calciumfattig kost anbefales ikke, da normalt calciumindtag reducerer intestinal absorption af oksalat og dermed risikoen for calciumoksalatsten

  • Tilbageholdenhed med sukker, raffinerede kulhydrater og kogesalt

• Højt saltindtag kan bl.a. modvirke den stenprofylaktiske effekt af thiaziddiuretika

Medikamentel profylakse

• Ved udeblivende effekt af forebyggende råd

• Patienter med >2-3 stentilfælde i løbet af en 5-årsperiode

• Tidlig debut, positiv familieanamnese og operation styrker indikationen

• Behandlingslængden bør som et minimum vare længere end et "naturligt" stenfrit interval, eventuelt livslang

  • Thiazider (fx bendroflumetiazid) ved calciumoksalat- og fosfatsten med hyperkcalciuri

    • Bendroflumethiazid tbl. 2,5 mg, evt. med kaliumtilskud: 1 tbl. morgen og aften

  • Kaliumcitrat kan være indiceret ved hypocitraturi, men også som alkaliniserende behandling ved hyppige sten trods normal citratudskillelse

    • Kaliumcitrat 1080 mg 2 stk x 2 (ordineres af urinvejskirurg)

  • Allopurinol ved urinsyresten ved samtidig hyperurikæmi

    • Tbl. 100-300 mg: 1 tbl. daglig - titrering til normal s-urat

Henvisning

• Patienter med mistænkt eller påvist sten i øvre urinveje kan henvises til urologisk udredning og kontrol

Indlæggelse akut

• Ved akutte abdominalsmerter

• Patienter med kendt obstruerende sten, som får feber tydende på urinvejsinfektion med risiko for urosepsis

• Ved mistænkt stensygdom hos gravide

Opfølgning

Plan

Kontroller

• Patienten kontrolleres i urinvejskirurgisk regi indtil stenfrihed - eller til der er en så lille og konstant stenbyrde, at kontrollen kan overtages af den praktiserende læge

Hvad bør man kontrollere

• Blodprøver: kreatinin, calcium og urat, evt. kalium ved tiazid eller kaliumcitrat behandling

• Billeddiagnostik afhængig af urologisk vurdering

Opfølgning af akut stenanfald

• Patienter der er set i urinvejskirurgisk regi følges, til der med sikkerhed ikke er brug for kirurgisk intervention

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Akutte smerteanfald kan ophøre spontant

  • Afhænger af størrelsen på stenen

  • De fleste sten er <5 mm i diameter og vil normalt passere spontant

  • 2/3 af stenene passerer spontant i løbet af 4 uger efter symptomdebut

  • Sten, som ikke er passeret efter 4-8 uger, vil næppe passere spontant

Komplikationer

• Hydronefrose

• Pyelonefritis

• Tab af nyrefunktion

Prognose

• Tilbagefald ses hos op til 80 % inden for 10 år

• Forebyggelse vil kunne holde op til 70-90 % af patienterne stenfrie

• Efter 60-årsalderen aftager tendensen til at danne sten for mange

• Recidiverende urolitiasis er i dag en sjælden årsag til kronisk nyresvigt

Baggrundsoplysninger

Definition

• Urinvejssten er mineralsk udfældning i urinvejene og benævnes urolithiasis

• Konkrementernes anatomiske lokalisation er bestemmende for benævnelsen, fx ureterolithiasis ved uretersten 

• Koralsten udgøres af konkrementer som involverer pelvis og mindst to calices

• Baseret på den væsentligste krystallinske komponent i stenen inddeles nyresten i fire hovedtyper:

  • calciumindeholdende sten (calcium-nefrolithiasis)

  • infektionssten

  • urinsyresten

  • cystinsten

• Nyrestenssygdommen kan ætiologisk inddeles i to grupper:

  • idiopatisk calcium-nefrolithiasis

  • MIAF-urolithiasis: tilstande med åbenbar Metabolisk, Infektiøs, Anatomisk eller Funktionel årsag 

Forekomst

• Nyresten er en folkesygdom, hvor 20 % af alle mænd og knapt 10 % af alle kvinder i løbet af livet vil danne sten i de øvre urinveje

• Incidens

  • For kvinder 0,5 % og for mænd 1,5 %

  • Er stigende for både mænd og kvinder, hvilket anses for livsstilsbetinget

• Prævalens

  • 10-15 % af mænd og 3-5 % af kvinder har haft urolitiasis én eller flere gange

• Alder og køn

  • Aldersgruppen 30-50 år rammes hyppigst

  • Mænd har ca. dobbelt så høj forekomst som kvinder, men forskellen mindskes

  • Første anfald hos mænd sker i gennemsnit omkring 30-årsalderen, mens der hos kvinder ses to toppe ved hhv. 35 og 55 år

  • Et stigende antal ældre børn udvikler livsstilsbetingede urinvejssten

• Recidiv

  • 50 % får recidiv inden for 5 år og 70 % inden for 20 år

• Overhyppighed af sygdommen ses desuden i varmt klima og hos personer med stillesiddende arbejde

Ætiologi og patogenese

• Normal urin er overmættet med opløste salte og ioner

• Krystallisering af disse modvirkes af krystalliseringsinhibitorer som fx citrat, pyrofosfat og magnesium

• Overskrides saltenes maksimale opløselighed vil de krystalliseres og danne urinvejssten

• Tilstande med en unormalt høj ekskretion af opløste salte eller en reduktion i urinvolumen er prædisponerende til stendannelse

• Urinens pH påvirker opløseligheden af en række salte

• Der skelnes mellem de hyppige (80 %) røntgentætte calciumholdige og ikke-calciumholdige sten

Patofysiologi relateret til primære årsag

• Nyresten består af krystalliserede salte og en proteinmatrix

• En abnorm krystallisering er udgangspunkt for al stendannelse

• Hvis urinen er overmættet med potentielt krystaldannende ioner, vil disse udkrystalliseres, som ved fx høj calcium- og oxalat-ion koncentration

• Urinen indeholder også krystalliseringshæmmende stoffer som fx citrat, som kompleksbinder calcium, hvorved den fri calcium-ion-koncentration nedsættes. Et lavt indhold af krystalliseringshæmmende stoffer kan være medvirkende til dannelse af urinvejssten 

• Calciumsten

  • Hypercalciuri, kan skyldes

    • Øget optagelse af calcium i tarmen (calciumoksalat eller -fosfat sten)

    • Hyperparatyreoidisme øger optagelse af calcium i tarmen og frigørelse af calcium fra skelettet

    • Immobilisering - øget knogleresorption af calcium

    • Øget indtag af natrium i kosten - fører til øget udskillelse af calcium fra nyrerne

    • Øget mængde protein eller syre i kosten kan medføre proteininduceret knogletab og øget udskillelse af calcium fra nyrerne

    • Lav urin-pH

    • Hypocitraturi

  • Hypocitraturi, kan skyldes

    • Renal tubulær acidose med syre-base forstyrrelser i nyrerne (calciumfosfat sten)

    • Høj syrebelastning (calcium-oksalat eller -fosfat sten)

  • Hyperoxaluri, kan skyldes

    • Overskud af oksalat i kosten (calciumoksalat sten)

    • Tarmpatologi med intestinal hyperabsorption af oxalat og/eller fedtmalabsorption

  • Hyperurikosuri, kan skyldes

    • Højt purinindtag - giver øget produktion og urinudskillelse af natrium og urat (calciumoksalat sten)

    • Myeloproliferativ sygdom, enzymdefekter, urikosuriske medikamenter/kemoterapi, genetiske årsager til hyperurikosuri

• Urinsyresten

  • Opstår ved lav urin-pH eller hyperurikosuri

• Cystinsten

  • Skyldes medfødt enzymdefekt, der resulterer i øget renal udskillelse af aminosyrerne cystin, ornitin, lysin og arginin

• Infektionssten

  • Skyldes kronisk inficeret urin med ureaseproducerende mikroorganismer (Proteus, Pseudomonas og Klebsiella). Enzymet urease spalter urinstof og medfører høj koncentration af ammonium samt højt urin-pH, som sammen med tilstrækkelige mængder magnesium og fosfat danner struvit. Stenene er ofte meget store

Hyperkalciuri

• Defineret som udskillelse af > 0,1 mmol urin-calcium/kg legemsvægt/24 timer

• Denne hyppigste metaboliske manifestation i forbindelse med urinvejssten kan skyldes forskellige mekanismer:       

  • Absorptions hypercalciuri

  • Renal hyperkalciuri - optræder hos 2 % af individer med recidiverende sten

  • Resorptions hypercalciuri - skyldes primær hyperparatyreoidisme, udgør 5 % af individer med recidiverende sten

Hyperurikosuri

• Urinsyresten findes hos ca. 5-20 % af alle patienter med nyresten

• Urinsyresten er ikke røntgentætte, men synlige ved ultralyd- og CT-skanning

• Kan være ledsaget af hyperurikæmi, defineret som s-urat > 0,48 mmol/l

• Alkalisering af urinen kan opløse urinsyresten - opløseligheden øges ved pH > 6,5

• Tid til opløsning varierer med størrelsen af stenen og graden af alkalisering af urinen

Hyperoksaluri

• Defineres som urinudskillelse af oksalat > 0,45 mmol/døgn

• Sten af calciumoksalat, - fosfat eller begge - udgør 60-80 % af alle sten

• Enterisk hyperoksaluri - skyldes øget intestinal absorption

• Øget indtag af oksalater i kosten - findes i en lang række fødeemner. Mest kendt er rabarber, nødder og chokolade

• Primær hyperoksaluri - en sjælden genetisk defekt der forårsager oksalose, som defineres ved oksaluri > 1 mmol/1,73 m² legemsoverflade

Hypocitraturi

• Defineres som urinudskillelse af citrat <2,0 mmol/døgn

• Citrat danner en opløselig forbindelse med calcium som forhindrer dannelsen af krystaller

• Forskellige faktorer kan påvirke udskillelsen af citrat i urinen

• Hypocitraturi kan behandles med kaliumcitrat

Cystinuri

• Defineres som urinudskillelse af cystin >100 mikromol/l 

• Skyldes medfødt enzymdefekt, der resulterer i øget renal udskillelse af aminosyrerne cystin, ornitin, lysin og arginin

• Stendannelse skyldes, at cystin er tungt opløseligt ved fysiologisk urin-pH (<7)

• Findes som heterozygot (U-cystin 100-1000 mikromol/l) eller homozygot (U-cystin >1000 mikromol/l)

• Overvejende de homozygote som får klinisk sygdom

Disponerende faktorer

Generelt

• Arv - tredobler risikoen

• Højt indtag af animalsk protein/kød

• Lav diurese

• Metabolisk syndrom

  • Diabetes mellitus type 2 (6 x øget risiko for dannelse af urinsyresten)

  • Hypertension

  • Adipositas

  • Dyslipidæmi

• Immobilisering

• 20-40 % er såkaldt idiopatiske stendannere, uden sikker årsag til stendannelse

Specielt

• Afvigelser i urinsyrestofskifte er årsag til 25 % af nyrestenene

  • Urinsyregigt fordobler risikoen for nyresten blandt mænd

  • Urinsyresten og calciumholdige sten er associeret med metabolisk syndrom

• Patienter med ileostomi, Crohns sygdom eller ulcerøs kolit har øget tendens til stendannelse på grund af tab af alkali og væske samt hyperabsorption af oksalat

• Blandt de hypercalcæmiske tilstande er primær hyperparatyreoidisme den vigtigste (5 % af alle)

• Immobilisering og sengeleje, som varer over 1-2 uger, øger risiko for stendannelse

• Urinvejsinfektioner forårsaget af Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, S. Fæcalis og visse Staph Aureus

• Sjældne årsager: Urogenital tuberkulose, magnesiummangel, meget store doser C-vitamin, renal tubulær acidose, cystinuri, indinavir behandling, laksantia misbrug

Anatomiske dispositioner

• Obstruktion i nyrebækkenet

• Hydronefrotisk nyrebækken eller calyces

• Calyx-divertikulum

• Hesteskonyre, malroteret nyre

• Ureterocele

• Vesikoureteral refluks

• Ureteral striktur

• Medullær svampenyre med tubulær ektasi 

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Om egenbehandling

• Om kostråd

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om nyresten

• Chokbølgebehandling ved nyresten

• Ureterorenoskopi ved nyresten

• Perkutan nefrolitotomi

• Kostråd vedrørende purinindhold i madvarer

• Interventionsradiologi

Animation

• Nyresten

Patientorganisationer

• Undergruppe under Nyreforeningen, der også har en lukket gruppe på Facebook

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

• EAU Guidelines on Urolithiasis 2026

• Dansk Urologisk Selskab (DUS). Nationale anbefalinger for udredning og behandling af urinvejssten

Illustrationer

Billeder

• Hydronefrose (urografi)

Plancher eller tegninger

• Sten i ureter (tegning)

• Oversigtstegning af nyre, urinveje, blære

• Tegning af hydronefrose