Primær dysmenoré

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Typisk sygehistorie og normal klinisk undersøgelse

Sygehistorie

• Smerterne starter gerne nogle timer før blødningen
• Smerterne er lokaliseret i midten, lavt i maven over symfysen
• Turevise, krampelignende smerter - ofte med udstråling til ryggen og ned i lårene
• Smerterne begrænser sig som regel til første dag af menstruationen, men kan vare i flere dage
• Kan have indflydelse på opretholdelse af daglige aktiviteter
• Der kan være ledsagende kvalme, diarré, hovedpine og flushing

Kliniske fund

• Normal klinisk undersøgelse
• Gynækologisk undersøgelse er almindeligvis unødvendig 
• Hos seksuelt aktive piger skal man vurdere behovet for at tage klamydiaprøve og graviditetstest

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ingen prøver har positiv prædiktiv værdi

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Ultralyd?
  • Abdominal eller vaginal ultralyd (afhængig af seksuel debut) kan være aktuelt ved manglende respons på behandling

Differentialdiagnoser

Sekundær dysmenoré

• Endometriose
• Adenomyose
• Inflammatorisk sygdom i bækkenet
• Submukøse myom
• Spiral
• Cervikal stenose
• Ovarie cyster
• Adhærencer

Behandling

Behandlingsmål

• Smertelindring

Generelt om behandlingen

• NSAID eller p-piller
• Al hormonal antikonception har effekt på dysmenorré, også minipiller og hormonspiral
• Randomiserede studier har vist, at brug af varmepude er lige så effektivt som NSAID
• Motion kan måske mindske menstruationssmerter¹
• En lang række alternative medicinske tiltag er forsøgt - specielt er en række vitaminer blevet undersøgt og fundet uden effekt

Håndtering i almen praksis

• Smertebehandling eller p-piller uden pause
• Hvis ikke effekt i løbet af 3 - 6 måneder og sikker patientcompliance: Overvej henvisning 

Råd til patienten

• Bruge varmepude
• Motionere
• Medicinsk behandling

Medicinsk behandling

NSAID

• Førstevalg er NSAID ²
• Virkningsmekanisme
  • Direkte smertestillende ved at hæmme prostaglandinsyntesen
  • Reducerer mængden af menstruationsblod
  • Der synes at være små forskelle mellem de forskellige NSAID 
• Dosering
  • Medicinering skal starte ved det første tegn på at menstruationen er på vej
  • Første dosis ibuprofen 400-800 mg herefter ved behov 400 mg pn max x 3 dagligt

Andre medicinske behandlinger

P-piller

• Undertrykker ovulation og dermed produktion af prostaglandiner 
• Har hos de fleste gunstig effekt på dysmenoré
• Der er også god effekt af rene gestagen p-piller ³
• Ved p-piller: Overvej indflydelse på humørpåvirkning

Anden behandling

• Hormonspiral
  • Reducerer menstruationssmerter 
  • Hormonspiral kan bruges af nullipara ⁴
• Transkutan elektrisk nervestimulering (TENS)
  • TENS lader til at nedsætte smerteintensiteten  
• Akupunktur?
  • Har ikke sikker effekt men nogle studier tyder på smertestillende effekt ⁵
• Fysisk aktivitet
  • Synes at hjælpe mod dysmenoré, men solid videnskabelig dokumentation mangler 
• Lokal varme
  • Brug af varmepude synes at kunne være lige så godt som NSAID ⁶
• Andet
  • Små studier tyder på mulig effekt af bukkehorn, fiskeolie, fiskeolie og B1 vitamin, ingefær ⁷

Forebyggende behandling

• P-piller

Henvisning

• Ved mistanke om sekundær dysmenoré
• Ved manglende effekt af behandling

Opfølgning

Plan

• Efter behandlingsstart: Kontrol efter 3 - 6 måneder mhp effekt, evt. bivirkninger og kompliance

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Debuterer ofte 6-12 måneder efter menarchen
• Stiger i intensitet frem til 20-årsalderen
• Aftager med alderen og med paritet 

Komplikationer

• Hvis smerterne skyldes endometriose er der risiko for progression, også hos unge. Derfor henvisning, hvis almindelig smertebehandling ikke har effekt.

Prognose

• God
• Dysmenoré aftager efter fødsel 

Baggrundsoplysninger⁸

Definition

• Menstruationssmerter uden ledsagende patologiske fund 
• Starter hos de fleste 6-12 måneder efter menarchen, når der er etableret en ovulatorisk cyklus
• Smerten varer almindeligvis 8-72 timer 
• Ved sekundær dysmenoré tilkommer smerterne efter en periode uden menstruationssmerter, og smerterne er sekundære til en påviselig årsag, f.eks. endometriose/adenomyose

Forekomst

• Prævalensen blandt unge kvinder, som ikke har født, angives fra 20 % til 90 % afhængig af, hvilken målemetode der anvendes. Smerterne aftager med alderen
• 10-15 % er så smertepåvirkede, at det påvirker deres daglige aktiviteter en eller flere dage hver måned
• Tilstanden er den hyppigste årsag til gentagne sygefravær hos teenagepiger
• En svensk undersøgelse fandt, at 90 % af 19-årige og 67 % af 24-årige kvinder havde dysmenoré, og 10 % af de 24-årige anførte, at smerterne havde betydning for de daglige aktiviteter 

Ætiologi og patogenese

• Smerterne skyldes en øget myometriekontraktion, vasokonstriktion og anoxi i myometriet
• Lokal produktion af prostaglandiner er en udløsende årsag. Vasopressin spiller måske også en rolle
• Svær primær dysmenoré ses overvejende i ovulatoriske cykli
• Ved anovulation dannes der ikke progesteron og derved kun små mængder prostaglandin. Smerterne bliver derfor ikke så udtalte
• Det skal udelukkes, at primær dysmenoré skyldes sekundære årsager som endometriose, adenomyose, ovariecyster, adhærencer, kongenitte anatomiske abnormaliteter

Disponerende faktorer ⁹ 

• Ung alder
• BMI <20 kg/m²
• Kraftige, langvarige og uregelmæssige menstruationsblødninger
• Rygning
• Seksuelle overgreb
• Depression, angst og ændringer i det sociale netværk er forbundet med dysmenoré, men ikke socioøkonomisk status
• Familiær disposition

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Symptomerne aftager/forsvinder efter fødsel

Link til patientinformation

• Menstruationssmerter
• Primær dysmenoré