Fibromer i uterus

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Kliniske fund giver i de fleste tilfælde diagnosen: en forstørret evt. uregelmæssig og ikke fikseret uterus
• Ved større fibromer kan cervix uteri være displaceret på grund af tryk fra uterus
• Mindre og intrakavitære fibromer kan ikke erkendes ved klinisk undersøgelse
• Fundene kan bekræftes ved ultralyd, evt. suppleret med vandskanning og/eller hysteroskopi
• MR giver det bedste billede af størrelse og lokalisation af myomer og kan også skelne dem fra adenomyose
• CT har imidlertid ikke nogen stor klinisk værdi

Sygehistorie

• Oftest asymptomatiske
  • 50 % bliver opdaget ved rutinekontrol, uden der foreligger symptomer
• Hyppige symptomer
  • Menoragi
  • Tyngdefornemmelse eller tryksymptomer 
  • Hyppig vandladning, obstipation
  • Infertilitet
  • Smerter ved menstruation, i korsryggen eller underlivet
• Akutte smerter ved nekrose i et fibrom forekommer især under svangerskab

Kliniske fund

• Afhænger af fibromernes størrelse, antal og lokalisation
• Palpation af en uregelmæssig, uøm og puklet uterus
• Andre gange fremtræder uterus ensartet forstørret
• Stilkede subserøse fibromer kan ikke altid skelnes klinisk fra ovariecyste eller tumor
• Submukøse fibromer kan blive stilkede og stikke ud af cervix, såkaldt fibrom i fødsel

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Jernmangelanæmi ved kraftige eller langvarige blødninger

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Ultralyd
  • Vaginal ultralyd giver sikker diagnose
  • Kan også bruges til at kontrollere vækst
  • Kan påvise eller give mistanke om anden årsag til kvindens symptomer
  • Kan suppleres med MR inden mere komplicerede operative procedurer (når fx afgrænsningen mod endometriet er vigtig)

Differentialdiagnoser

• Graviditet
• Ovarietumor
• Livmoderkræft
• Adenomyose
• Endometriecancer
• Sarkom (sjælden)
• Andre bækkentumorer

Behandling

Behandlingsmål

• Forsikre patienten om, at tilstanden er godartet
• Behandle eventuelle generende symptomer

Generelt om behandlingen

• Der er i dag flere invasive/kirurgiske behandlingsmuligheder: hysterektomi, myomektomi, uterinarterie embolisering, ablationsteknikker
• Medicinsk behandling med ulipristalacetat kan mindske symptomer
• Behandling med GnRH 
• Asymptomatiske fibromer skal ikke behandles
• Er der kun mindre gener, kan en forklaring af årsagen være tilstrækkelig
• Indikation for kirurgi baseres på:
  • Størrelse
  • Lokalisation
  • Væksthastighed
  • Symptomer
  • Patientens alder
  • Patientens ønske om fertilitet

Håndtering i almen praksis

• Hgb ved menorragi
• Behandling af evt. jernmangelanæmi
• Overvej endometriediagnostik ved menometrorragi
• Blødningsforstyrrelser kan behandles med hormonspiral, evt. p-piller eller cyklisk gestagen
• Andre muligheder ved kraftige blødninger er tranexamsyre, p-piller og NSAIDs
• Symptomløse fibromer skal ikke kontrolleres

Råd til patienten

• Ved igangsat behandling: At henvende sig ved utilstrækkelig effekt

Medicinsk behandling

• Gestagener
  • Den primære indikation for gestagenspiral er blødningsforstyrrelser
  • Gestagenspiral og andre kontinuerlige gestagenbehandlinger reducerer samtidig fibromstørrelsen
• Gn-RH agonister/antagonister
  • Gonadatropin a- og antagonister hæmmer størrelsen af fibromer. Behandlingen er forbundet med bivirkninger i form af hedeture og knogletab og bør kun bruges i kortere tid
  • Relugolix er en GnRH antagonist, der kombineres med østradiol og syntetisk gestagen, og gives peroralt. Det giver hurtig blødningsreduktion og hæmmer ovulationen, og virker altså også som prævention. Fibromerne skrumper ikke. Præparatet kan kun ordineres af speciallæger i gynækologi og obstetrik
• Ulipristalacetat
  • Syntetisk progesteron-analog med delvis progesteron-antagonistisk virkning. Behandling foretages i tre måneder ad gangen med indskudt pause. Leverskader er rapporteret

Kirurgi

• Indikationer for kirurgi
  • Symptomer i form af trykgener, blødningsproblemer eller betydelig vækst
  • Komplikationer i form af nekrose eller torsion
  • Størrelsen af myomet er i sig selv sjældent indikation for behandling
• Metoder
  • Valg af operationsmetode afhænger af fibromernes størrelse, lokalisation samt patientens alder og ønsker
  • Standardindgrebet er total hysterektomi
  • Ved store fibromer vælges en abdominal adgang, ved mindre fibromer kan laparoskopisk eller vaginal hysterektomi foretages
  • Overvej vaginal hysterektomi frem for konventionel laparoskopisk hysterektomi ved benign sygdom, hvor uterus ikke er prolaberet  
  • Laparoskopisk hysterektomi med peroperativ morcellering af fibromet har været en tiltagende anvendt metode. Men der er kommet data, hvor det ikke kan udelukkes, at dette indgreb har ført til hæmatogen spredning af et ikke erkendt leiomyosarkom. Derfor anvendes denne metode mere selektivt i øjeblikket. Der er ca. 25 tilfælde af leiomyosarkomer om året i Danmark. Der findes ikke pålidelige præoperative metoder til at afgøre, om et formodet fibrom repræsenterer et leiomyosarkom. Sarkomer findes tilfældigt ved kirurgi for formodet godartede fibromer hos 1-2 af 1.000. Utilsigtet morcellering af et ikke forud diagnosticeret sarkom sker meget sjældent. I disse tilfælde kan risiko for spredning og forværring af sygdommens prognose ikke udelukkes
  • Subtotal hysterektomi med bevarelse af cervix giver ingen fordele, men er forbundet med risiko for forsat blødning fra den efterladte cervixrest, ligesom rutinemæssig cervixcytologi/HPV-test ikke kan afsluttes
  • Ved isolerede symptomgivende fibromer hos kvinder med et fertilitetsønske, kan der foretages myomektomi, hvor fibromerne fjernes, og uterus genskabes
  • Submukøse og intrakavitære fibromer kan ofte fjernes hysteroskopisk
• Forbehandling?
  • Medicinsk forbehandling med GnRH-analog kan reducere blødning, operationstid og komplikationer¹
• Effekt
  • Store, prospektive studier viser, at hysterektomi giver væsentlig symptomlindring og øget livskvalitet hos kvinder med betydelige gener præoperativt²

Embolisering af myomer

• Embolisering af uterinarterierne ved hjælp af injicerbare mikropartikler
• Injektionsteknikken kræver rutine, og metoden anvendes kun på enkelte afdelinger i Danmark
• Er særlig aktuelt hos kvinder med høj kirurgisk risiko og enkelte veldefinerede fibromer
• Kan være smertefuldt i de første dage. Tilfredsstillende effekt hos 75-80 % af de selekterede kvinder
• Reducerer størrelsen af uterus, reducerer forekomsten af kraftige blødninger, nedsætter behovet for senere hysterektomi og giver vedvarende symptomkontrol hos op til 80 % 5 år efter indgrebet
• Frarådes indtil videre hos kvinder med et graviditetsønske, da risikoen for spontanabort synes høj

Myolyse

• Ultralyd eller MR vejledt lokalbehandling af fibromer med laser/radio/kryobehandling er under udvikling

Forebyggende behandling

• Undgå D-vitaminmangel³ og spis kost rig på frugt og grønt, det mindsker risikoen
• En kost med højt indhold af rødt kød, nulliparitet samt overvægt øger risikoen for at udvikle fibromer

Henvisning

• Ved gener, der tilskrives fibromer
• Ved usikkerhed om diagnosen
• Ved vækst af fibromer hos postmenopausale kvinder

Opfølgning

Plan

• Asymptomatiske fibromer skal ikke kontrolleres
• Kvinden skal informeres om at henvende sig, hvis hun får symptomer i form af smerter, blødningsproblemer eller fornemmelse af tryk på tarm eller blære

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Ofte langsom progression
• Kun i enkelte tilfælde vokser fibromet til en betydelig størrelse
• Kvinder, der er behandlet for lokale fibromer, synes at have øget risiko for nye symptomgivende fibromer
• Efter menopausen stopper blødningsproblemerne, og hos mange krymper fibromerne
• HRT kan medføre, at fibromerne ikke krymper, men dette er ikke en kontraindikation til at ordinere HRT
• Efter menopausen kan degenererede myomer forkalkes og ses på røntgen
• En autosomalt dominant tilstand, HLRCC, medfører multiple store fibromer i relativt ung alder, små kutane leiofibromer og øget risiko for nyrecarcinom. Tilstanden er sjælden

Komplikationer

• Akut nekrose af et myom kan give smerter og feber
  • Ses især i graviditeten
• Infertilitet på grund af forandringer i uterinhulen
• Store fibromer kan give urinretention og i sjældne tilfælde ureterkompression
• De hyppigste umiddelbare komplikationer til hysterektomi er sårinfektion, hæmatom, UVI og DVT
• Sjældne, men mere alvorlige komplikationer, er peroperativ organskade og transfusionkrævende blødning
• Nogle patienter, som får uterus fjernet, får senere urininkontinens

Hos gravide

• Der er ikke påvist øget risiko for spontan abort ved fibromer
• Abnorm fosterstilling (underkropspræsentation, tværleje)
• For tidlige veer
• Lokaliserede smerter på grund af degeneration eller torsion
• Vanskelig fødsel, især ved lavtsiddende og cervikale fibromer
• Post partum blødning

Prognose

• Almindeligvis en benign tilstand, som ikke udvikler sig malignt
• Myomer er forbundet med en øget risiko for endometriekræft, men den absolutte risiko er meget lav
  • Malign variant, leiomyosarkom, udgør 1,3 % af al uteruscancer og 0,1 % af alle myomer
• Hurtigtvoksende myom er ikke nødvendigvis tegn på sarkomudvikling
• Voksende myom hos en postmenopausal kvinde, der ikke får østrogen, bør foranledige henvisning

Baggrundsoplysninger

Definition

• Benign tumor, som udgår fra glat muskulatur og/eller bindevæv i uterinvæggen
• Betegnes også myom, leimyom, fibromyom og fibroide tumorer (fibroids), på dansk muskelknuder
• Findes hos 70-80 % af kvinder i fertil alder og er hyppigere hos sorte end hos hvide
• Kan være solitære, men er hyppigere multiple
• Kan være asymptomatiske eller medføre blødningsforstyrrelser - især menorragi, dysmenore, underlivssmerter og tyndefornemmelse
• Kan variere i størrelse fra mikroskopiske til flere kilo tunge
• Skal kun behandles, hvis de giver symptomer

Forskellige anatomiske lokalisationer

• Intramurale - i livmodervæggen
• Submukøse - under endometrieslimhinden
• Subserøse - under serosaoverfladen af uterus
• Intraligamentære - i ligamentum latum
• Cervikale - i livmoderhalsen
• Stilkede - uden for uterus, forbundet til denne med karførende stilk
• Ofte findes flere samtidige fibromer med forskellige eller blandede lokalisationer

Forekomst

• Prævalens
  • Hyppigheden afhænger af alder, population og diagnostisk metode
  • I ultralydsstudier er hyppigheden af fibromer omkring 5-10 % i alderen 20-30 år, mens mindst 40 % af 40-50 årige har fibromer
  • Ved histologisk undersøgelse er hyppigheden 70-80 %
  • Er en af de hyppigste indikationer for hysterektomi på benign indikation

Ætiologi og patogenese

• Årsagen er uklar, men svulstens væksthastighed bliver påvirket af østrogen, væksthormon og progesteron
• Brug af østrogen-agonister er forbundet med øget incidens af fibromer, væksthormon synes at virke synergistisk med østradiol og øger væksten, mens gestagener hæmmer væksten
• P-piller øger ikke risikoen
• Depo-Provera mindsker riskoen
• Der er en genetisk disposition med en fordoblet forekomst ved 1. grads slægtninge samt etniske forskelle i hyppighed
• Tidlig menarke øger risikoen
• Hypertension øger risikoen⁴
• Fibromer starter i uterinvæggen og kan herfra prominere ind i kavitetet eller ud fra ydersiden af uterus
• Myomer vokser gennem kvindens reproduktive år, men kan også aftage i størrelse spontant. De aftager ofte i størrelse efter menopausen, hvis kvinden ikke tager østrogener
• Graviditet > 20. uge beskytter, og muligvis bliver beskyttelsen større, jo flere graviditeter, kvinden har gennemgået
• Hos omkring hver fjerde vokser fibromerne under graviditet. Væksten sker især i første halvdel af svangerskabet
• Postmenopausal hormonbehandling forhindrer den normale aldersrelaterede regression af fibromerne og kan måske stimulere til fortsat vækst
• D-vitaminmangel øger risikoen for fibromer, ligesom kost med meget rødt kød samt alkohol

Patofysiologi

• Blødningsforstyrrelser
  • Den hyppigste type blødningsforstyrrelse er menoragi (regelmæssige, men kraftige og langvarige blødninger)
  • Meno-metroragi, hvor der desuden er intermenstruelle blødninger, kan også skyldes fibromer
  • Blødningsforstyrrelser er hyppigst ved intrakavitære og submucøse fibromer
  • Man antager, at større intramurale fibromer også kan give blødningsforstyrrelser, især hvis uterus er deformeret
  • Årsagen til blødningsforstyrrelser er dels den større overflade af endometriet, dels lokal dysregulering af vækstfaktorer, prostaglandiner, kogulationsfaktorer og andre vasoaktive substanser 
• Underlivssmerter
  • En forstørret uterus kan give tyngdefornemmelse og trykgener med pollakisuri, urininkontinens og defækationsproblemer, men sjældent smerter
  • Akutte smerter kan opstå ved torsion eller nekrose af fibrom
  • Under svangerskab kan hurtig vækst af fibromer medføre nekrose af fibromer, på grund af iskæmi sekundært til insufficient blodtilførsel
  • Store og hastigt voksende fibromer kan medføre ureterobstruktion og abdominalsmerter
  • Under graviditet kan større fibromer være fødselshindrende eller medføre abnorm lejring af barnet
  • Myomer lokaliseret under placenta er muligvis forbundet med en øget risiko for placentaløsning
• Infertilitet
  
  • Submukøse fibromer øger formentlig risikoen for aborter og infertilitet. Effekten af intramurale fibromer er dårligere belyst, medens subserøse formentlig er uden betydning 

Disponerende faktorer

• Alder er den vigtigste faktor 
• Nulliparae har oftere fibromer
• Der er en genetisk komponent
• Overvægt øger muligvis risikoen
• Langvarig brug af gestagenholdige præparater (kombinations p-piller, og gestagener (tablet, injektion, hormonspiral, implantat) reducerer risikoen for fibromer og mindsker eksisterende fibromers vækst
• Hypertension, afrikansk afstamning, D-vitaminmangel, diæt med rødt kød samt alkohol øger risikoen

ICPC-2 

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Om årsag, hyppighed, tilstandens benigne karakter, om behandlingsmuligheder, om evt. påvirkning af hormonsubstitution

Link til patientinformation

• Information om muskelknuder i livmoderen
• Information om fjernelse af livmoder 

Link til vejledninger

• Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi: Guideline om fibromer i uterus
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb
   
• BMJ Best Practise: Uterine Fibroids

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Myomer i uterus
• Uterus frontalbillede