Molasygdom

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Ultralydsfund med karakteristisk ekkomønster og høje og hastigt stigende plasma hCG værdier
• Diagnosen bekræftes ved histologisk påvisning af trofoblasthyperplasi
• Den hyppigste histologiske differentialdiagnose er spontan abort med hydrop degeneration af villi chorii
• Den tidlige detektion af mola kan suppleres med ploidi- bestemmelse. 

Sygehistorie

• Vaginalblødning i den tidlige graviditet, evt. afgang af druelignende blærer på 1-15 mm
• Opdages i dag ofte i forbindelse med udredning for abortus imminens omkring 10. gravditetsuge²
• Omkring halvdelen af molatilfælde er asymptomatiske og påvises ved f.eks. nakkefoldsskanning i 10-13 gestationsuge³
• De klassiske tegn på molasygdom ses i dag sjældent:
  • Vaginalblødning i 1. eller 2. trimester ledsaget af
  • Hurtig vækst af uterus (uterus er større end forventet ud fra svangerskabets længde)
  • Tidlig hyperemesis: Kvalme og opkastning
  • Tidlige debuterede præeklampsi (før 24. uge)
  • Hyperthyroidisme, respirationssvigt (lungeemboli) og DIC

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Kvantitering af hCG, hvis diagnosen er usikker
• Meget høje hCG værdier > 100.000 ses især ved komplet mola⁴
• Hos hver anden med molasygdom udvikles bilaterale ovariecyster (thecaluteincyster), som forsvinder efter fjernelse af molavævet

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Diagnosen mistænkes oftest ved ultralydsskanning
• Diagnosen bekræftes ved histologisk undersøgelse af evacuatet

Differentialdiagnoser

• Spontanabort
• Malign trofoblastsygdom
• Benign hydrop degeration af villi

Behandling

Behandlingsmål

• Fjerne alle molaelementer fra livmoderen, sikre at der ikke er tilstedeværelse af p-hCG

Generelt om behandlingen

• Kirurgisk behandling med udskrabning er som regel tilstrækkeligt
• Rhesus negative gives anti-D, da trofoblast vævet kan indeholde Rh- antigenet

Håndtering i almen praksis

• Kvinder med tidligere molasygdom, bør henvises mhp. tidlig UL- scanning i ny graviditet

Råd til patienten

• Patienten bør følge relevante anbefalinger vedrørende ny graviditet dvs. undgå graviditet og anvende prævention indtil forløbet er fuldt afsluttet. 

Medicinsk behandling

• Kun ved invasiv mola og choriocarcinom:
  • Methotrexat er standard ved lav- risikotilfælde, som udgør af 80-90 %
• Kombineret cytostatika anvendes ved højrisiko- tilfælde. 
  • Høj risiko: Høj alder, stor primærtumor, talrige metastaser
• Et systematisk review indikerer, at pulsativ dactinomycin kan være mere effektivt end methotrexat-behandlingen⁵

Andre medicinske behandlinger

• Ikke relevant

Andre behandlinger

• Ikke relevant

Kirurgisk behandling

• Tømning af uterus med vacuum-aspiration, hvis diagnosen er sikker eller sandsynlig
• Der kan samtidig gives uteruskontraherende midler (syntocinon) for at mindske risikoen for excessiv blødning
• Forbehandling med prostaglandin kan anvendes
• Præparatet sendes til histologisk og genetisk undersøgelse

Kontrol

• Foregår ved måling af p-hCG
• Ved triploid mola måles p-hCG en gang ugentlig indtil to på hinanden følgende negative målinger. Patienten kan herefter afsluttes
• Ved diploid mola samt mola hvor der ikke er lavet ploidibestemmelse (såvel komplet som partiel): Ugentlig p-hCG måling indtil 2 på hinanden negative målinger. Herefter kontrolleres p-hCG månedligt. Hvis s-hCG er normaliseret 56 dage efter evacuatio, kan patienten afsluttes efter 4 måneder, hvis ikke, følges patienten en gang månedligt i 6 måneder
• Graviditet skal i kontrolperioden undgås - udskriv p-piller eller lignende. IUD anbefales ikke grundet perforationsrisikoen
• Ved stagnerede eller stigende hCG: rtg af thorax og re-evacuatio

Forebyggende behandling

• Risikoen for ny mola i senere svangerskab er ca. 1 af 80. De fleste, der bliver gravide efter en mola, vil således have et normalt svangerskab⁶

Henvisning

• Henvises til ultralyd ved persisterende blødning i første halvdel af svangerskabet
• Ved invasiv mola henvises til onkologisk specialafdeling
• Ved tidligere mola henvises til tidlig UL- scanning ved ny graviditet 

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Fortsatte blødninger efter adækvat tømning af uterus kan være tegn på maligne forandringer
• Ved godartet mola falder hCG niveauet hurtigt, og mellem halvdelen og 2/3 har umålelige hCG værdier inden for 8 uger
• Når der er opnået umålelige hCG værdier, er risikoen for fornyet hCG stigning under 1 %
• Ny graviditet vil forstyrre billedet, og der frarådes graviditet før kontrolprogrammet er afsluttet
• Ved invasiv trofoblast og malign sygdom opnås ikke fuld normalisering af hCG, og værdierne stiger efterhånden
• Fostre ved partial mola har ofte misdannelser (syndactyli, læbespalte)
• Ved invasiv mola helbredes 80-100 % afhængigt af sygdommens udbredelse

Komplikationer

• Invasiv mola opstår hos 15-20 % efter diploid mola og 4 % har metastaserende sygdom
• Invasiv mola sker sjældent (2-4 %) efter triploid mola
• Kliniske risikofaktorer for invasiv mola er hCG værdier > 100.000, store thecaluteincyster og en abnormt forstørret uterus⁷
• Anæmi
• Øget trombosetendens og DIC

Prognose

• Hos de fleste kvinder forløber den næste graviditet normalt
• Efter første tilfælde af mola er risikoen for gentagelse i en ny graviditet øget 10 gange til 1:80, efter 2 er risikoen 15-18 %
• Der anbefales monitorering med ultraludsscanning i graviditeten efter mola
• Maligne trofoblastforandringer har en god prognose, da molavæv er meget følsomt for kemoterapi, også ved metastaserende sygdom
  • Nær 100 % overlevelse ved lav risiko
  • 60-80 % 5-års overlevelse ved høj risiko

Baggrundsoplysninger

Definition

• Mola er en gestationel trofoblastsygdom, som inddeles i to typer:
  • Partiel mola, hvor der findes både foster og molavæv
  • Komplet mola, hvor hele uterinkaviteten er fyldt med drueklaselignende væv, og der hverken findes placenta eller foster

  • Opdeling afhængigt af kromosomindholdet i diploid (to sæt kromosomer, komplet mola) eller triploid (tre sæt kromosomer, partiel mola)

  • Risikoen for persisterende trofoblast baseres på den morfologiske inddeling, dvs. partiel eller komplet mola

• Ved både partiel og komplet mola er der histologiske forandringer med
  • Hydrop degeneration af enkelte eller samtlige villi
  • Trofoblasthyperplasi og atypi
• Mola kan udvikle sig til malign trofoblastsygdom
• Malign udvikling er hyppigst ved komplet mola (15-20 %) vs. partiel mola (1-5 %)
  • Placenta site trofoblast tumorer
  • Invasiv mola
  • Choriocarcinom

Forekomst

• Ca. 1-1,5:1000 fødsler eller 1:1000 graviditeter i Europa og USA¹
• Der findes en 2-10 gange højere forekomst i nogle områder af verden f.eks. Kina og Sydøstasien
• Incidensen er øget hos både ældre og yngre gravide og efter en tidligere mola
• Der behandles årligt ca. 10 kvinder for malign trofoblastsygdom og ca. 80 kvinder for mola i Danmark
• Omkring 60 % af de påviste tilfælde af mola er diploide og 40 % er triploide

Ætiologi og patogenese

• Komplet mola har karyotypen 46,XX, hvor begge X-kromosomer stammer fra faderen. En sædcelle (23,X) har befrugtet et æg uden indhold af genmateriale og de paternelle kromosomer er fordoblet (diploid mola)
• Ved partiel mola ses oftest foster med karyotypen 69,XXY. Et æg er da blevet befrugtet med to sædceller (triploid)

Disponerende faktorer

• En øget risiko på 1-2 % findes ved:
  • Alder < 18 år eller > 35 år
  • Ved en maternel alder > 35 år er risikoen antagelig endnu større
  • Forekomsten er muligvis øget ved fertilitetsbehandling muligvis grundet at en stor del af disse kvinder er > 35 år 
  • Efter tidligere molasygdom er risikoen for gentagelse 1:80

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Molasygdom er en tilstand, som skyldes fejl under befrugtningen
• Kræver opfølgning og kontrol i op til et halvt år efter kirurgisk behandling
• Der skal anvendes effektiv prævention til kontrollen er afsluttet
• Kvinden kan næsten altid få et normalt svangerskab senere

Link til patientinformation

• Molasygdom

Link til vejledninger

• National klinisk retningslinje 
• National behandlingsvejledning fra specialeselskab
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Sidebillede af genitalia interna
• Uterus frontalbillede
• Blæremola