Apopleksi, kognitive symptomer

Basisoplysninger

Definition

• Kognitive symptomer er hyppigt forekommende efter apopleksi, og rapporteres hos op til 70 % i den akutte fase
• Især ses sprogforstyrrelser som afasi samt neglekt og apraksi
• Oftest rammes flere domæner
• De ikke-sproglige kognitive deficits er typiske
  • Nedsat opmærksomhed
  • Neglekt - halvsidig nedsat opmærksomhed
  • Rum-retnings-problemer - problemer med at sætte dele sammen til en helhed og at udføre handlinger i rummet
  • Apraksi - svigt i udførelse af viljestyrede, målrettede handlinger
  • Svigtende sygdomserkendelse
  • Manglende initiativ
• Over halvdelen med apopleksi har sådanne symptomer i den akutte fase, mens omkring en fjerdedel har længerevarende problemer

Vigtigt at genkende kognitive symptomer

• Så genoptræningsplanen kan målrettes ud fra de foreliggende problemer, om end evidens for valg af rehabiliteringsmetoder er lille
• De kognitive symptomer er af større betydning for det at kunne klare sig selv end de sensomotoriske
• Lægen skal kunne informere patient, pårørende og omsorgspersonale om patientens kognitive problemer og eventuelt om årsagen til, at patienten har et dårligere funktionsniveau end de sensomotoriske symptomer skulle angive
• Kan være en stærkt begrænsende faktor for erhvervsevne hos yngre patienter og for livskvaliteten generelt
• Træthed som følge af apopleksi kan være medvirkende til en dårligere kognitiv funktion

Apraksi

• Apraksi er svigt i udførelse af viljestyrede, målrettede handlinger, som ikke kan tilskrives parese, sensibilitetstab eller koordinationsforstyrrelse
• Der er typisk vanskelighed med tillærte færdigheder. Det kan for eksempel være at køre på cykel, klæde sig på eller spise
• Apraksi ses oftest ved skader i venstre parietallap, og ofte samtidig med afasi
  • Det kan være vanskeligt at skelne de to symptomer fra hinanden; patienten kan virke apraktisk, fordi vedkommende som en følge af sprogproblemer ikke ved, hvad han/hun skal gøre
• Apraksi kan undersøges ved at bede patienten demonstrere, hvordan han/hun udfører en dagligdags aktivitet som f.eks. at rede håret med en imaginær kam eller børste tænder med en imaginær tandbørste

Rum-retnings-problemer

• Rum-retnings-problemer betyder problemer med at sætte dele sammen til en helhed og at udføre handlinger i rummet
• Man kan have problemer med forholdet mellem egen krop og rummet omkring, med kropsdelenes indbyrdes forhold og med at holde styr på højre og venstre
• Problemer med afstandsbedømmelse kan vise sig ved, at man ikke kan tage glasset på bordet eller hælder kaffen udenfor koppen
• Man kan sætte sig ved siden af stolen eller have problemer med at genkende nabolaget
• Problemer med relationer mellem objekter kan vise sig f.eks. ved, at man ikke kan sætte delene sammen på en kaffetragt, selv om denne er kendt fra før
• Rum-retnings-problemer indeholder ofte elementer af agnosi

Agnosi

• Agnosi er svigtende evne til at genkende sammensatte sensoriske stimuli som en helhed
• Rene agnosier ses relativt sjældent, men agnosi er ofte tilstede som et element i rum-retnings-problemer
• En række forskellige agnosier er beskrevet
  • Taktil agnosi
    • patienten har normal berøringssans. Vedkommende kan dog alligevel ikke genkende en genstand, han holder i hånden og føler på
  • Visuel agnosi
    • patienten har normalt syn og kan beskrive detaljerne i et billede, men kan alligevel ikke se hvad det forestiller
  • Prosopagnosi
    • vanskelighed med at genkende ansigter
  • Auditiv agnosi
    • patienten hører lyde, men kan ikke forstå meningsindholdet

Neglekt

• Neglekt betyder reduceret opmærksomhed på egen krop eller rummet på den ene side, typisk venstre
• Man kan se kropsneglekt og visuel neglekt. Ofte forekommer begge typer samtidig, og grader af neglekt er meget hyppige ved skader i højre hemisfære
  • Visuel neglekt
    • patienter er ikke opmærksom på den ene side af teksten, når de skal læse, på trods af at selve synet er normalt
    • I udtalte tilfælde spises kun den del af maden, som ligger på den ene side af tallerkenen
  • Kropsneglekt
    • patienter glemmer at klæde den venstre side af kroppen ordentligt på, og barberer kun halvdelen af ansigtet
    • der kan ske skader, f.eks. hvis man ikke er opmærksom på, at benet ikke kan bære og står ud af sengen, eller at armen hænger og kommer ind i hjulet på kørestolen
• Omfang
  • Neglekt forekommer i alle grader, fra ganske let halvsidig uopmærksomhed som kun afsløres ved krævende neuropsykologiske tests, til total negligering af den syge kropshalvdel

Afgræns visuel neglekt fra halvsidig blindhed (hemianopsi) og hemisensorisk neglekt fra halvsidig reduceret berøringssans (hemihyposensibilitet)

• Neglekt bør afgrænses fra homonym hemianopsi og hyposensibilitet, selv om begge dele kan forekomme samtidigt
• Ved isoleret neglekt er der normalt synsfelt. Ligeledes er følesansen normal ved stimulation, men kan være nedsat på neglekt-siden når begge sider stimuleres samtidigt 
• Stimuleres bilateralt vil stimulus på den ene side ignoreres
• Neglekt bør ikke forveksles med psykologisk benægtelse, at patienten ikke vil vedkende, at han er syg, eller at den paretiske kropsdel tilhører ham

Anosognosi

• Anosognosi betyder, at patienten har manglende opmærksomhed om sin hemiparese og ikke oplever den syge kropsdel som sin egen
• Der er patienter med ekstrem grad af dette symptom, som af og til fortæller: "Der er nogen, som har lagt en arm i min seng!"
• Dette er et kognitivt bortfaldsfænomen, som bør afgrænses fra mere psykologisk betinget benægtelse af sygdom

Symptomer knyttet til hukommelse og orientering

• Demens kan opstå som led i en cerebrovaskulær sygdom, især efter gentagne apopleksier
• Vaskulær demens kan især ses efter gentagne lakunære infarkter (småkarssygdom)
• Apopleksipatienter oplever gerne milde hukommelsesproblemer som subjektivt meget problematiske. For mange er disse symptomer ligeså generende som de motoriske og kan opstå selv ved mindre infarkter

Problemer med adfærdsregulering

• De mest udtalte symptomer knyttet til adfærd ses ved frontale skader
• Patienterne kan vise initiativløshed, have problemer med at planlægge og have ukritisk eller udannet adfærd
• De kan have dårlig indsigt i egen situation, have reduceret tolerance for stress, og have tendens til konfabulation
• Disse symptomer er ekstra belastende for de pårørende. God information om årsagen til symptomerne bliver derfor særligt vigtig

Emotionel inkontinens

• Hændelser som er neutrale eller kun svagt emotionelt ladet, kan afstedkomme kraftig gråd, selvom patienten ikke nødvendigvis føler sig trist
  • Symptomet skal altså skelnes fra depression
• I sjældnere tilfælde er patientens emotionelle inkontinens positivt ladet, altså som kraftig latter der ikke står i forhold til situationen
• Disse symptomer kan føles meget generende og socialt invaliderende, patienten er ofte meget bevidst om dem 
• God information om symptomets karakter og årsag er essentielt
• En lille dosis SSRI, for eksempel citalopram 10 mg, er ofte tilstrækkeligt

Symptomer og funktionel hjerneorganisation

• Sammenhængen mellem hjerneskadens lokalisation og de kognitive symptomers karakter er kompleks. Skader i forskellige dele af hjernen kan give ophav til de samme symptomer
• Dette skyldes sandsynligvis, at normal kognitiv funktion forudsætter normal aktivitet i et netværk af hjerneafsnit, som til dels er anatomisk adskilt
• Rum-retnings-problemer og praktiske problemer ses specielt ved skader i bageste del af parietallapperne. Problemer med adfærd og dømmekraft er associeret med skader i frontallapperne
• Med en række undtagelser er enkelte kognitive symptomer særligt associeret med skader i enten højre eller venstre hemisfære

Typiske symptomer ved skade i venstre hemisfære

• Venstre hemisfære antages at have en særlig betydning for sprog, detaljer og sekvens
• Typiske kognitive symptomer ved skader i venstre hemisfære er derfor afasi og apraksi
• Patienter med skade her fremstår ofte som langsomme, mindre impulsive, selvkritiske og deprimerede
• Pga. sprogproblemer kan verbal instruktion virke forvirrende
• I stedet kan de have gavn af at få bevægelser demonstreret

Typiske symptomer ved skade i højre hemisfære

• Højre hemisfære synes at have særlige opgaver, når det gælder at koordinere samtidig perception af flere stimuli
• Patienter med skade i højre hemisfære har ofte problemer med kompleks perceptuel processering, f.eks. rum-retnings-problemer og neglekt
• Disse patienter har ofte reduceret opmærksomhed, reduceret kritisk sans og dårlig indsigt i egen sygdom
• De kan være impulsive og hurtige
• Deres ofte bedre bevarede sprogfunktion vil kunne være en ressource, og de kan ofte hjælpes ved verbal instruktion

Test/vurdering af kognitiv funktion

• Neuropsykologisk test
  • Den bedste vurdering af kognitiv funktion opnås ved test hos neuropsykolog
  • Neuropsykologisk test er tidskrævende og bør forbeholdes tilfælde, hvor det har en konsekvens for genoptræningsplanen eller vurdering af erhvervsevne
  • Læger bør derfor kunne foretage en grov vurdering af kognitiv funktion, og eventuelt henvise videre til neuropsykolog i udvalgte tilfælde. Man kan evt. udføre MMSE eller MoCA. 
• Mange ergoterapeuter har erhvervet kundskaber og færdigheder i kognitiv funktionsvurdering
• Kognitive problemstillinger kan testes med en Assessment of Motor and Process Skills (AMPS)-test. Det vil være til hjælp for lægens diagnostiske arbejde

Tests?

• Der findes ingen enkel og hurtig test for kognitive symptomer
• Mini Mental Status Examination (MMSE) er mindre egnet til at vurdere kognitive symptomer efter apopleksi end til vurdering af demens
• Montreal Cognitive Assessment (MoCA) kan anvendes i den akutte fase, der findes påvirket kognition hos 75 % efter apopleksi⁷  
• I dagligt klinisk arbejde kommer man ofte langt ved at observere patienten under udførelsen af dagligdags aktiviteter som påklædning og spisning, suppleret med enkle målrettede undersøgelser som kun kræver papir og blyant

Træning og rehabilitering af kognitive udfald

• Ved kognitive funktionsforstyrrelser er det vigtigt, at patienten forstår og accepterer sine udfald
• En patient med et rent motorisk udfald vil som regel ikke have problemer med at forstå, at "min arm er lam"
• Patienter med kognitive udfald har derimod ofte problemer med at opnå den indsigt, som er en forudsætning for at kunne træne og bedre sin funktion. Dette gælder i særlig grad patienter med skade i højre hemisfære
• I mange tilfælde kan man give kendte dagligdags opgaver, så patienten kan erfare, at funktionen ikke er som før. Dette kan være en smertefuld erfaring. Denne konfrontation skal derfor gøres med varsomhed
• Rigtig gradering af opgavens vanskelighed er essentiel; der skal være nok udfordringer til, at man opnår en effekt af træningen, men ikke være så vanskelige, at de opleves som uoverstigelige
• Ved visuel neglekt findes træningsmetoder til afsøgning af synsfeltet, problemer med hukommelsen kan afhjælpes ved memoteknikker og redskaber til at guide hukommelsen

Dokumentation

• Der foreligger sparsom dokumentation, når det gælder træning af isolerede kognitive symptomer
• I mange tilfælde vil det være mere relevant at træne patienten i dagliglivets mere sammensatte funktioner, herunder at lære vedkommende teknikker som kan kompensere for de skadede kognitive funktioner. Effekten af denne type træning er også bedre dokumenteret

Forekomst, spontanforløb og prognose

• Forekomst
  • Hemispatial neglekt er den hyppigst forekommende og ses hos ca. 40 % med højre hemisfære apopleksi
  • Der findes ingen fyldestgørende studier om hyppigheden af de enkelte kognitive deficits ved apopleksi 
  • Også apraksi og rum-retnings-problemer forekommer dog hyppigt
  • Vedvarende kognitive deficits ses hyppigere hos kvinder end hos mænd, hvilket kan relatere sig til alder på tidspunkt for og type af apopleksi (kvinder ældre og hyppigere cardio-embolisk apopleksi)
• Forløb
  • Som andre symptomer efter apopleksi viser også de kognitive symptomer spontan bedring. De kan dog have betydende sociale konsekvenser, især hvis de er uerkendte
• Prognose
  • En betydelig andel af dem som har haft apopleksi, måske omkring 15-20 %, har varige ikke-sproglige kognitive funktionsforstyrrelser