Bradyarytmier

Diagnose

Diagnostiske kriterier^1,2

• Diagnosen stilles specifikt ud fra EKG-fund hos patienter mistænkt for bradyarytmi på baggrund af symptomer
• EKG-fund kan være intermitterende til stede

SA-blok (Sino-Atrialt) blok eller sinus arrest

• Bortfald af et eller flere P tak og det tilhørende QRS-kompleks

Syg sinus syndrom/taky-brady-syndrom

• Periodevis udtalt bradykardi, sinus-arrest eller SA-blok
• Ved taky-brady-syndrom ses SA-blok/sinusarrest vekslende med supraventrikulær takykardi (oftest atrieflimren)

AV-blok grad I

• PQ interval > 0,22 s
• QRS komplekx efter hver P-tak (P-tak kan være skjult i forudgående T-tak)

AV-blok grad II

• Mobitz type 1 / Wenckebach
  • PQ-intervallet øges gradvist, indtil et QRS kompleks falder ud. Herefter starter cyklus på ny
• Mobitz type II
  • Enkelte QRS falder ud, uden foregående øgning af PQ-tiden

AV-blok grad III

• QRS med regelmæssig rytme (frekvens oftest 30-45/min) uden sammenhæng med P (nodal eller ventrikulær eskapaderytme)
• Hvis underliggende atrieflimren ses også helt regelmæssig og langsom QRS-frekvens

Højre grenblok

• QRS > 120 ms
• V₁ med typisk M-konfiguration (rsR)
• (Højre grenblok ses også som tilfældigt fund hos hjerteraske uden symptomer)

Venstre grenblok

• QRS > 120 ms
• Ofte M-lignende mønster eller bred positiv R-tak i V₅-V₆
• Ofte sen bred S-tak ("V-mønster") i V₁ og/eller V₂
• Venstre grenblok er altid et patologisk fund, som kan have flere årsager

Sygehistorie

• Synkoper, nærsynkoper
• Svimmelhed, konfusion, træthed (cerebral hypoperfusion).
• Evt. kliniske tegn på hjerteinsufficiens (ved længerevarende bradykardi)
• Udløsende faktorer? Infektion, myokardieinfarkt, medicin, elektrolytforstyrrelser

Adams-Stokes anfald

• Kortvarigt bevidsthedstab forårsaget af forbigående arytmi/hjerteblok
• Kommer uvarslet og kan derfor medføre kontusion eller fraktur
• Hvis hjernehypoksi vedvarer, kan kramper og ekskretafgang forekomme

Kliniske fund

Der er ofte få kliniske fund

• Bleghed og bevidsthedstab under anfaldet
• Tegn til hjertesvigt (hvis længerevarende bradykardi)
• Ved AV-blok grad II vil der være intermitterende bortfald af pulsslag
• Ved komplet AV-blok er pulsen langsom (35-45/min) (og der kan evt. ses intermitterende halsvenepuls som følge af samtidig atrie- og ventrikelkontraktion)

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Blok eller bradykardi kan være intermitterende, således at enkeltstående ekg eller kortvarig registrering ikke altid giver diagnosen
• EKG
  • EKG-tjekliste
  • Højre grenblok kan være et normalfænomen, mens venstre grenblok principielt altid er patologisk og skal udredes nærmere ved f.eks. Ekko kardiografi 
• Vurder, om arytmien kan være medikamentelt induceret:
  • Digoxin, betablokker (også øjendråber), calciumantagonist, andre antiarytmika
  • Serum-digoxin evt.
  • Elektrolytforstyrrelser (især i forbindelse med digoxin behandling)

Andre undersøgelser

Udredning på sygehus

• Telemetri eller Holter-monitorering
• Evt. ekkokardiografi (især hvis mislyd)
• Evt. arbejds-EKG (der ses efter bevaret kronologisk kompetence - hvor pulsen stiger som den skal under anstrengelse)
• Elektrofysiologiske undersøgelser er meget sjældent indiceret

Differentialdiagnoser ^3,2

• Andre årsager til synkoper/nærsynkoper/svimmelhed og træthed

Behandling^3,2

Behandlingsmål

• Symptomlindring
• Forhindre pludselig død

Generelt om behandlingen

• Med få ovennævnte undtagelser skal kun symptomatisk bradykardi behandles
• Aktuel medicinering skal vurderes nøje med tanke på seponering af eventuel bradykardiudløsende medicin
• Øjendråber indeholdende betablokker kan have systemisk effekt og derved bidrage til bradykardi

Håndtering i almen praksis

• Vurdering med fokuseret sygehistorie og EKG-optagelse. Sinus bradycardi og sinus arrest er benigne tilstande der kun skal henvises ved symptomer.
• AV blok Grad II, Mobitz type 2 og asymptomatisk AV-blok grad III henvises altid akut.
• Symptomatisk brady arytmi henvises akut

Råd til patienten

• Undgå hurtige stillingsskift, sid ned eller lig ned ved begyndende symptomer.

Medicinsk behandling

• I den akutte situation
  • Atropin 0,5 -1,0 mg i.v. kan forsøges ved symptomgivende bradykardi, specielt i vagalt prægede situationer (klam, koldsvedende)
• Isoprenalin som i.v. infusion i glukose 50 mg/ml. Normal dosering er 2-8 µg/min
  • Er indiceret ved alvorlige bradyarytmier i afventen på anlæggelse af temporær eller permanent pacemaker
  • Kan øge omfanget af myokardienekrose ved akut myokardieinfarkt, hvorfor behandlingstiden bør indskrænkes

Anden (non-farmakologisk) behandling

Temporær pacemaker indiceret ved

• Alle typer temporære bradyarytmier, som resulterer i blodtryksfald og deraf følgende pumpesvigt, konfusion, nedsat urinproduktion (fx medicinforgiftning)
• Hvis der er indikation for permanent pacemaker, men hvor patienten er inficeret og der vurderes at være risiko for infektion sv.t. pacemakerlommen eller endokardiits sv.t. ledningerne i atriet eller ventrikel.
• Profylaktisk ved udtalte ledningsforstyrrelser i forløbet af akut myokardieinfarkt
  • Ledning til hø. ventrikel via vena femoralis, jugularis eller subclavia kobles til en ekstern pacemaker
• Ekstern pacing af brystvæg ("Zoll-pacemaker")
  • Ubehagelig for patienten, smertefuldt, men muligt hos den bevidste patient som sederes. Varighed af denne behandlingsform bør indskrænkes mest muligt og kun som bro til hurtig anlæggelse af temporer transvenøs pacing

Permanent brady-pacemaker

• Ved recidiverende symptomatiske bradyarytmier, som ikke kan forklares ud fra overmedicinering eller anden reversibel årsag
• Ved asymptomatisk AV-blok grad II (Mobitz 2) og III
• Ved taky-brady-syndrom, så det bliver muligt at give frekvensregulerende medicin til behandling af takykardiepisoderne 

Forebyggende behandling

• Pacemaker implanteres ved ledningsforstyrrelser som kan progrediere til totalt AV-blok eller asystoli

Henvisning

• Alle symptomgivende bradyarytmier henvises til specialistvurdering med tanke på pacemaker
• Alle asymptomatiske AV-blok grad III og grad II Mobitz type 2 bør drøftes med specialist med henblik på evt. (akut) pacemakerindikation

Opfølgning

Plan

• Pacemakere har forventet levetid 8-15 år, og bør kontrolleres årligt, eller sjældnere ved nyt batteri
• Kontrollen skal foregå på hospitalsafdeling med teknisk udstyr/programmer for den relevante pacemaker

Hvad bør man kontrollere

• Der er et defineret testregime for pacemakeren på sygehuset, batteriets restlevetid måles, og man sikrer at elektroderne fungerer

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• AV-blok grad I og grad II Mobitz type 1 (Wencheback-blok) er generelt benigne og progredierer sjældent
• AV-blok grad II Mobitz type 2 vil ofte progrediere til totalt blok (AV-blok grad III)
• AV-blok grad III kan gå over i asystoli

Komplikationer ved manglende behandling

• Udvikling af hjertesvigt
• Synkope og skader i forbindelse med fald
• Asystoli og død

Mulige komplikationer til pacemakerbehandlingen

• Elektrodeperforation eller dislokation - sker oftest kort tid efter implantation
• Pneumothorax (i forbindelse med anlæggelse)
• Hæmatom /infektion i pacemakerlommen
• Tryknekrose af huden
• Elektrodebrud eller -løsning
• Infekton af pacemakerlomme, (dvs. lige under huden, hvor selve pacemakeren er implementeret) eller endokarditis ved ledningerne i atrie eller ventrikel. Risiko < 1% ved anlæggelse af pacemaker, men er højere ved skift af pacemaker eller ved operation af systemet.
• Pacemakersyndrom: Svimmelhed, ubehagelige palpitationer og BT-fald ved ventrikelpacing, som ikke er synkroniseret med atrieaktiviteten, så atrier og ventrikler kontraherer sig samtidig

Prognose

• Er afhængig af den tilgrundliggende hjertesygdom

Baggrundsoplysninger

Definition

• Bradykardi defineres som en hjertefrekvens under 50 slag/min og kan identificeres og baggrunden kan ofte diagnosticeres ved EKG

Forekomst

• Behandlingskrævende bradykardi forekommer sjældent hos yngre personer
• Øget hyppighed med stigende alder
• Sinusbradykardi er fysiologisk hos især yngre, veltrænede individer og kræver ikke behandling

Ætiologi og patogenese

• Kronisk fremadskridende degenerative forandringer i ledningssystemet
• Efter myokardieinfarkt eller ved kronisk iskæmisk hjertesygdom
• Kardiomyopati
• Efter klapkirurgi eller ablation
• Myokarditis
• Medfødt

Andre disponerende faktorer

• Medikamenter
  • Digoxin, calciumantagonister, beta-blokkere eller øvrig anti-arytmisk medicin

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig information?

• Hjertebanken
• Bradykardi (langsom puls)
• Hjertets elektriske system
• Hjertearytmi
• Risikofaktorer for hjertearytmi
• Ekstraslag - (systoler)
• Diagnostik ved hjertearytmi
• Behandling af hjertearytmi
• EKG

Animationer

• Hjertets ledningssystem
• Langsom puls, bradykardi

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Illustrationer

Billeder

• EKG
  • Højre grenblok
  • Atrieflimren
  • AV-blok grad I

Plancher eller tegninger

• Hjertets ledningssystem

Video

• R-monitorering
• Arbejds-EKG

Fordybelse

• EKG - basis
• EKG - ledningsforstyrrelser
• EKG - hjerterytmer
• EKG - abnorme bølger og komplekser