Mesenteriel iskæmi (tarmiskæmi)

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Akut tarm iskæmi præsenterer sig som akut abdomen, ofte med beskedne objektive fund i startfasen
  • Alder, sygehistorie med tidligere åreforkalkning og det kliniske billede giver mistanke om diagnosen, men der er ingen sikre kriterier
  • Er mistanken rejst, skal patienten indlægges akut på hospital
• Kronisk tarmiskæmi præsenterer sig i typiske tilfælde som mesenterial angina i form af postprandiale smerter og vægttab, men mange frembyder mindre typisk sygdomsbillede
• Der er ingen specifik plasmamarkør
• For at stille diagnosen er det nødvendigt med billeddiagnostik i form af ultralyd, CT, MR eller arteriografi afhængig af, om det er kronisk eller akut

Sygehistorie

• Akut tarmiskæmi¹
  • Typisk har patienten voldsomme, krampeagtige, smerter i området omkring navlen, opkastninger og i nogle tilfælde af diarré eller blod i afføringen
  • Efter 6-12 timer kan iskæmien have bredt sig til hele tarmvæggen og medføre peritoneal reaktion
  • På dette tidspunkt vil patienten være alment påvirket, præshocket og evt. frembyde et billede som ved septisk shock
  • Symptomerne ved de forskellige årsager til akut tarmiskæmi kan ikke adskilles fra hinanden, og den rigtig diagnose stilles oftest først ved lCT-skanning med kontrast, hvor trombe/emboli kan påvises, og tarmen ikke lader op eller ved laparotomi med fund af avital tarm
  • Forløbet ved arteriel trombose vil som oftest være langsommere end ved emboli som årsag, og patienten er ofte aterosklerostisk stigmatiseret
  • Ved venøs trombose kan sygdomsbilledet udvikle sig over dage
  • Ved non-okklusiv iskæmi er der ofte mere gradvis indsættende symptomer, og anden alvorlig sygdom præger ofte tilstanden
• Kronisk tarmiskæmi ^2,1
  
  • I typiske tilfælde har patienterne i flere år oplevet postprandiale smerter 1/2 time efter fødeindtagelse. Af den grund spiser de mindre evt. intet, hvilket medfører vægttab
  • Tiltagende smerter evt. konstante smerter er tegn på akut forværring med risiko for tarmgangræn og skal håndteres som akut tarmiskæmi
  • Egentlig malabsorption er sjælden. Ændret afføring; diarré eller obstipation er almindelig
  • Da andre sygdomme præget af smerter og vægttab er langt hyppigere, har de fleste patienter gennemgået et længere gastroenterologisk udredningsprogram, før billeddiagnostik af tarmarterierne afslører okklusive forandringer

Kliniske fund

• Akut tarmiskæmi
  • Initialt er abdomen blødt, og der er ingen peritoneal reaktion, hvilket står i kontrast til de stærke smerter
  • I tidlige stadier er patienten afebril og kredsløbsstabil, og tilstandens alvor kan let blive undervurderet
  • Efterhånden udvikles peritonit og shock
• Kronisk tarmiskæmi ^2,1
  
  • Patienterne har i typiske tilfælde tabt 10 kg eller mere og præsenterer sig som undervægtige (BMI under 18)
  • Ellers ingen særlige karakteristika

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Hb, leucocytter, CRP, lactat
  • Afhængig af blødning kan der foreligge anæmi
  • Hos halvdelen af patienterne findes højt leukocyttal
• Halvdelen har øget s-amylase

Andre undersøgelser hos specialist

• Billeddiagnostisk undersøgelse med fremstilling af tarmarterierne er nødvendig. Da billeddiagnostik er vigtig for den videre planlægning, bør selv mistanke om sygdommen føre til undersøgelse. Denne kan ske med en af følgende non-invasive teknikker³
  • Ultralyd duplex skanning
  • CT angiografi
  • MR angiografi
• Intraarteriel arteriografi
• Eksplorativ laparotomi. Diagnostisk laparoskopi anbefales ikke udføres da iskæmi meget ofte overses.

Differentialdiagnoser

• Anden årsag til akut tarmiskæmi
  • Arterit
  • Fibromuskulær dysplasi
  • Aortadissektion
  • Non-okklusiv tarmiskæmi pga. cirkulationssvigt
• Andre årsager til akut abdomen
  • Appendicit , divertikulit, kolecystit, akut pankreatit eller akut hjerteinfarkt
• Kronisk tarmiskæmi: andre årsager til postprandiale smerter og eller vægttab, f.eks. mavesår eller abdominal cancer

Behandling

Behandlingsmål

• Patienter mistænkt for akut mesenterial iskæmi skal sideløbende med den diagnostiske udredning have stabiliseret kredsløbet
• Ved sepsis og mistanke om nekrotisk tarm skal denne fjernes inden overførsel til karkirurgisk center
• Revaskularisering af tarmen

Generelt om behandlingen ^2,1

• Ved akut tarmiskæmi er den akutte livreddende behandling i første omgang: behandling af hypovolæmi, kredsløbssvigt, sepsis og eventuelle arytmier, samtidig med at diagnosen verificeres. Overlevelse forudsætter revaskularisering af tarmen indenfor få timer efter at nekrotisk tarm er fjernet
• Ved kronisk tarmiskæmi er der ofte tid til at sikre patientens væske- og ernæringstilstand i nogle dage inden revaskularisering
• Tarmen kan revaskulariseres på forskellige måde:
  • Endovaskulært:  Behandling med ballon og stentanlæggelse, er i dag førstevalg ved kronisk tarmiskæmi
  • Åben kirurgi: Laparotomi og direkte rekonstruktion f.eks. med bypass. Efter revaskularisering kan det også blive nødvendigt at resecere tarm
• En del patienter med akut tarmiskæmi viser sig ved diagnostisk laparoskopi eller eksplorativ laparotomi at have irreversibel iskæmi (gangræn) af det meste af tarmen. Revaskularisering af tarmen kommer da ikke på tale, og flertallet dør i forløbet efter omfattende tarmresektion

Håndtering i almen praksis

• Ved mistanke om akut iskæmi akut henvisning til mavetarmkirurgisk afdeling til akut udredning
• Ved mistanke om kronisk iskæmi henvisning til mavetarm kirurgisk afdeling til udredning

Råd til patienten

• Anbefales rygestop og livsstilråd for forebyggelse af atherosklerose, dvs opstart af kolesterolsænkende og evt. acetylsalicylsyre afhængig af blødningsrisiko

Medicinsk behandling

• Når mesenterial atherosklerose er påvist da trombocythæmmer, f.eks. acetylsalicylsyre 75 mg x 1, og kolesterolreducerende behandling f.eks. atorvastatin 80 mg x 1 med LDL behandlingsmål under 1,4 mmol/L

Forebyggende behandling

• Idet sygdommen ikke manifesterer sig, før der er symptomer, kan den kun forebygges som ved atherosklerose. Rygestop, motion og fedtfattig kost

Henvisning

• Ved mistanke om akut mesenteriel iskæmi skal patienten straks indlægges akut
• Ved mistanke om kronisk mesenteriel iskæmi henvises patient til ambulant udredning

Opfølgning

• Bør opfølges for kontrol af den medicinske behandling, antitrombocythæmmer, statin med LDL mål < 1,4 mmol/L samt kontrol af blodtryk samt evt. diabetes mellitus. Spørg ind til vægttab og recidiv af mesenterial angina, obs. svigt af stent eller bypass

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Akut tarmiskæmi diagnosticeres ofte så sent, at tarmiskæmien er irreversibel
  • Dette vil i bedste tilfælde medføre tarmresektion
• Patienter med kronisk tarmiskæmi diagnosticeres ofte sent i forløbet, hvor de har tabt sig, er underernærede og dehydrerede
  • Lykkes det at revaskularisere tarmen, vil patienterne i løbet af uger til måneder komme sig og opnå normal tarmfunktion

Komplikationer

• Ved manglende mulighed for revaskularisering og tarmresektion kan pt. udvikle korttarms syndrom. Det er hyppigt, at pt. i længere perioder (måneder) efter revaskularisering har tynd mave

Prognose

• Det er som regel ældre patienter som rammes af tilstanden
• Dødeligheden i forbindelse med akut tarmiskæmi er høj - omkring 50 % - mens den for patienter med kronisk tarmiskæmi er som efter andre kroniske manifestationer af åreforkalkning
• Prognosen afhænger af, hvor tidlig diagnosen stilles eller mistænkes

Baggrundsoplysninger

Definition

• Mesenterial iskæmi opstår, hvis blodforsyningen til abdominalorganerne, herunder til tarmen, er utilstrækkelig til at sikre normal funktion og/eller overlevelse - helt analog til underekstremitetsiskæmi og iskæmisk hjertesygdom

Man skelner mellem²

• Akut tarmiskæmi,som kan skyldes
  • Okklusiv arteriel sygdom, f.eks. trombose eller emboli i a. mesenterica superior 
  • Non-okklusiv sygdom, som typisk ses i forbindelse med kredsløbsshock, og
  • Mesenterial venetrombose, som ses ved hyperkoagulable tilstande som terminal malign sygdom
• Kronisk tarmiskæmi som skyldes okklusiv aterosklerose i tarmarterierne

Forekomst

• Epidemiologiske data er usikre, pga. den lave autopsi frekvens og vanskelig diagnostik¹
• Akut tarmiskæmi
  • Opstår ofte i forbindelse med anden alvorlig sygdom
  • Et svensk studie fandt en incidens for akut iskæmi på 13 per 100.000 indbyggere
  • Årligt dør 2-5 pr 100.000 indbyggere pga. akut tarmiskæmi
• Kronisk tarmiskæmi skønnes at ramme 1 per 100.000 indbyggere per år

Ætiologi og patogenese

• Akut mesenteriel iskæmi skyldes ^2,1
  
  • Arteriel emboli (40-50 %), hyppigst fra hjertet pga. atrieflimren, myokardieinfarkt eller klapsygdom
  • Arteriel trombose (20-35 %), der typisk er en akut forværring af eksisterende aterosklerose i tarmarterierne eller ved aortadissektion
  • Non okklusiv iskæmi (5-15 %), der udvikles hos kritisk syge patienter, idet mesenterialgebetet er lavt prioriteret i en situation med kredsløbssvigt
  • Venøs trombose (5-15 %) i forbindelse med andre sygdomme som arvelig trombosedisposition, portal hypertension, infektion, traume og hæmatologisk sygdom. Venøs trombose fører til massiv stase med efterfølgende ødemdannelse i karvæggen, svækket perfusion og væskeakkumulering i tarmen 
• Kronisk mesenteriel iskæmi skyldes okklusiv aterosklerose og trombose²
  
  • Aterosklerose i tarmarterierne forsnævrer en eller flere af de tre arterier - trunkus coeliacus, a. mesenterica superior og a. mesenterica inferior
  • Oven i stenoserne aflejres tromber, som trods kollateraler til sidst kompromitterer kredsløbet
  • En omdiskuteret årsag er kompression af trunkus coeliacus af crura diafragma (trunkus coeliacus syndrom/median arcuate ligament syndrome)

Disponerende faktorer

• Arteriosklerose
• Atrieflimmer eller hjerteklapfejl
• Trombofili
• Cirkulationssvigt

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

• Blodprop i tarmen 
• Akut tarmiskæmi 
• Kronisk tarmiskæmi

Link til vejledninger

• Acute mesenteric ischemia: updated guidelines of the World Society of Emergency Surgery, World J Emerg Surg. 2022 Oct 19;17:54
• Europæiske karkirurgisk guidelines fra 2017:
  • Editor's Choice – Management of the Diseases of Mesenteric Arteries and Veins
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb