Varicer i underekstremiteterne

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Udvidede, snoede, overfladiske vener på benene, der er synlige lige under huden

Sygehistorie

• Lægekontakt
  • Den hyppigste årsag til lægekontakt er træthed, tyngde og smerter, men mange er også generet af det skæmmende udseende¹
  • Nogle er bekymret for, om åreknuder disponerer til komplikationer
• Symptomer
  • Ubehag, træthed, ømhed eller tyngdefornemmelse i benet er de hyppigste symptomer, med forværring efter at have stået op i længere tid og ofte værre sidst på dagen
  • Ved sekundære varicer kan der være eksem som giver kløe, eller ødemer som giver mere udtalt tyngdefornemmelse
  • Natlige benkramper forekommer, men er heller ikke sikkert relateret til varicer

Kliniske fund

C-klasser

På basis af klinisk undersøgelse af benet i stående stilling inddeles venøs insufficiens i 6 C-klasser efter stigende sværhedsgrad¹:

• C1 - Teleangiektasier/retikulære vener
• C2 - Varicer
• C3 - Ødem
• C4 - Hudforandringer
• C5 - Ophelet venøst sår
• C6 - Venøst sår

Inspektion

• Lokalisering af venerne - medialt? Lateralt? Lår og/eller læg?
  • Vena saphena magna - medialt på lår og læg
  • Vena saphena parva - på bagsiden af læggen
• Overfladiske flebitter?
• Blødning fra åreknuder?
• Ankel-/lægødem? - stadie C3
• Pigmentforandringer eller eksem? - stadie C3-6
• Venøse bensår? stadie C6

Palpation

• Palpation af perforanter har ingen praktisk betydning. Man kan ofte fornemme fasciedefekterne - men det er ikke nødvendigvis ensbetydende med, at perforanten er insufficient
• Pulspalpation for at sikre, at blodforsyningen er i orden - er der tvivl måles ankelblodtryk
• Af differentialdiagnostiske grunde undersøges bevægelighed i knæ og hofter (artrose) og sensibilitet på fødder (neuropati)

Måling af lægomfang

• Ensidig forøget diameter kan være tegn på dyb venetrombose eller anden årsag til reduceret venøst eller lymfatisk afløb
• Omfang måles på smalleste sted (lige over anklen) og tykkeste sted (læg) på begge ben

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ingen specielle er indiceret
• Begge ben  bør være undersøgt uden tøj på

Andre undersøgelser hos specialist

Undersøgelser som kirurgen udfører

Ultralydskanning

• Skaber fuld klarhed over den venøse insufficiens omfang og status for de dybe vener
• Giver det bedste grundlag for at planlægge behandlingen og er i dag en forudsætning, før invasiv behandling indledes
• Udføres som en såkaldt farve-duplex skanning, så man får præcise anatomiske og fysiologiske informationer for såvel de overfladiske vener - v. safena magna og v. safena parva - og de dybe vener
• Undersøgelsen foretages i stående stilling med vægten på det modsatte ben. Der undersøges i alle strukturer både for refluks (insufficiens) og for kompressibilitet (trombose)^1,2

Anden billediagnostik

•  MR eller CT flebografi anvendes kun i særlig tilfælde ved mistanke om aterio-venøse fistler eller malformationer

Differentialdiagnoser

• Smerter i ben er hyppige, varicer er også hyppige, men de er ikke altid årsagen til smerterne¹
• Ortopædiske sygdomme fx atrose
• Arteriel insufficiens
• Neuropati

Behandling

Behandlingsmål

• Informere patienten - tilstanden er harmløs og kun få får svære problemer
• Fjerne varicerne, hvis det er indiceret
• Lindre reflukssymptomer - kompressionsstrømpe

Generelt om behandlingen

• Varicer er ufarlige. Der er i de fleste tilfælde ikke behov for nogen behandling
• Har patienten gener eller komplikationer, f.eks. tromboflebit, sår, blødning, er der forskellige behandlingsalternativer
• Guldstandarden for behandling af åreknuder i vena saphena magna området var tidligere operation med korrekt gennemført
  • stella venosa-resektion
  • stripping af vena saphena magna til lidt nedenfor knæet og
  • lokalresektioner gennem mini-incisioner
• I dag er de endovenøse behandlingsteknikker ligeværdige for
  • kateterbaseret radiofrekvens og laserteknik
• Injektion af skleroserende væske eller skum giver oftere recidiv og er efter 5 år associeret til en dårligere livskvalitet end efter kirurgi og laser

Håndtering i almen praksis

• Objektiv vurdering og viderehenvisning af patient til vene klinik hvis de har symptomer, ødem, stase eksem eller sår mhp. behandling
• Vigtigt at vurdere begge ben

Råd til patienten

• Gang, brug af muskelpumpen, bedrer den venøse tilbagestrømning
• Når patienten sidder, bør vedkommende hvile benene højt på en stol/skammel
• Konservativ behandling består af elastisk strømpe og periodisk elevation af underekstremiteten(-erne). Oftest er elastisk knæstrømpe tilstrækkelig (kompressionsklasse II, 24-33 mmHg)
• Vægtreduktion hvis patienten er overvægtig

Medicinsk behandling

• Ingen medicinsk behandling har effekt

Invasiv behandling

• Indikation
  • Hos patienter med tilstrækkeligt stærke gener som beskrevet ovenfor kan tilbydes kirurgisk behandling i offentligt regi, dvs.¹
    • C2-C6 klasse
    • refluks påvist ved dupleksscanning
    • relevante symptomer 
  • Kosmetisk uacceptable varicer er ikke tilstrækkeligt til behandling i offentligt regi
• Præoperativ information
  • Før operationen skal patienten gøres opmærksom på, at der er 10-30 % risiko for, at varicerne kommer igen og eventuelt må behandles igen på et senere tidspunkt
  • Som regel er recidivvaricer mindre udtalte end de, man ser ved en førstegangsoperation

Kirurgisk metode

• Behandlingsmål
  • Behandlingen af varicer stiler mod at hindre refluks, rette blodstrømmen mod de dybe vener og fjerne synlige varicer
• Metode²
  
  • Den klassiske variceprocedure består af 3 dele
    1. Vena saphena magna deles lige ved indmundingen i vena femoralis i lysken, eller for vena safena parva ved indmundingen i vena poplitea. Tillige underbindes tilløb fra flere småvener i lysken, stella venosa
    2. Den insufficiente vena safena magna fjernes derefter fra knæet til lysken med såkaldt stripping. Venen trækkes ud af det subkutane rum ved hjælp af en wire
    3. Endelig fjernes de varikøse venestammer på benet gennem talrig små snit. Det er ikke ualmindeligt, at der reseceres småvaricer gennem 15-20 snit ½ cm lange
  • I reglen anbefales kompressionsbandage 2 uger efter operation. Men nyere studier har vist, at der ikke er nogen gevinst ved dette ud over de først 3-4 postoperative dage² .
  • Indgrebene kan gøres i lokalanæstesi eller i generel anæstesi
• Effekt
  • Åreknudekirurgi er både klinisk- og omkostningseffektivt
• Ulemper med indgrebet
  • Gør patienten opmærksom på at der vil komme hæmatom med blålig misfarvning i området, hvor venen blev trukket ud, og at det tager 3-4 uger, før det forsvinder
  • Nogen får nedsat sensibilitet og stikninger på læggen som følge af nerveskade. Skade på nervus saphenus må forventes hos nogle procent af patienterne. Dette kan bidrage til betydelig utilfredshed med operationsresultat

• Recidiv
  • Skyldes i nogle fleste tilfælde utilstrækkelig kirurgi, men skyldes også neovaskularisering, altså at der især i lysken sker rekanalisering
  • Recidivfrekvensen varierer i international litteratur fra 10 % til 40 % efter 5 år. Nyere studier viser, at kun 1 ud af 10 behandles for recidiv efter kirurgi ³

Minimalt invasiv, endovenøs behandling: Radiofrekvens- og laserablation^3,1

• Metode
  • Endovenøs obliterering ved hjælp af radiofrekvens, laser eller damp. Alle teknikker er baseret på indføring i v. safena af et kateter fra knæet til lysken under vejledning af ultralyd. I kateterspidsen sidder en radiofrekvens-, laserprobe eller en åbning til udslip af damp. Denne aktiveres under successiv tilbagetrækning af katetret, således at venen opvarmes, proteinerne koagulerer, og venen tromboserer
  • Indgrebene kan gøres i lokalanæstesi eller i generel anæstesi
• Effekt
  • Der foreligger efterhånden mange publikationer som dokumenterer, at indgrebene kan udføres med lav forekomst af komplikationer. Teknikken er mindre invasiv end den klassiske variceoperation. Patienterne kommer sig derfor hurtigere over indgrebet, og der foreligger nu gode langtidsresultater. Et dansk randomiseret studie har godtgjort, at endovenøs laserbehandling er lige så effektiv som traditionel kirurgi opgjort efter 5 års followup^4,3 

Skleroterapi/injektionsbehandling^3,1

• Metode
  • Teknikken har været kendt i mange år, hvor et lokalirriterende stof injiceres direkte i varicerne (natriumtetradecylsulfat eller polydocanol)
  • Metoden egner sig bedst for mindre varicer og ved restvaricer efter tidligere operation eller for patienter som ikke tåler anden behandling 
  • Teknikken er de senere år udviklet til skumsklerosering. Blandes den skleroserende væske med luft dannes en skum af mikroluftbobler som er let at følge med ultralyd. Derved kan blodet bedre fortrænges, og det aktive stof virker over større flader, sammenlignet med flydende skleroseringsvæske. Skumsklerosering kan derfor anvendes til behandling af insufficiens af magna og parva
• Effekt
  • Der foreligger randomiserede undersøgelser, der har sammenlignet skumbehandling med kirurgi eller de nyere kateterbaserede endovenøse teknikker. Langtidsresultaterne efter skumbehandling er dårligere end efter kirurgi eller endovenøs behandling. På den anden side er materialeforbruget minimalt, og proceduren kan gentages. Således må skleroterapi gentages hos 3 ud af 10 patienter efter 5 år ³ 
• Ulemper med indgrebet
  • Der er en risiko for at injicere udenfor venen, hvilket kan føre til lokal vævsnekrose og ardannelse. Der kan forekomme pigmentering af huden i det område, der er skleroseret. Et andet problem er, at der kan påvises luftbobler i hjernen (med transkraniel Doppler) efter skumsklerosering, dog uden relation til forekomst af neurologiske symptomer. Betydningen af dette fænomen er uklart, men maner til nogen forsigtighed

Konservativ behandling^3,1

• Strømper - kompressionsgrad 2
• Strømpe/strømpebukser hos disponerede gravide

Forebyggende behandling

• Der findes ikke nogen dokumenteret forebyggende behandling. Ved meget stående arbejde kan kompressions/støttestrømper benyttes, da det er ufarligt og samtidig forebygger ødem i benene

Henvisning

• Langt de fleste patienter med varicer har let til moderat ubehag, kosmetiske klager eller uspecifikke gener, som ikke nødvendigvis skal føre til behandling. Det vil derfor oftest være et behandlingsønske, der foranlediger til henvisning
• I Sundhedsstyrelsens faglige visitationsretningslinjer fra 2013 er anført følgende indikationer for behandling i offentligt regi¹:
  1. klasse C2 (varicer) eller højere C-klasse, og
  2. ultralydskanning påviser refluks af mere end 1/2 sekunds varighed i de vener der påtænkes fjernet, og
  3. relevante symptomer, dvs.
     • træthed, tyngde
     • smerter
     • hævelse
     • uro
     • kløe
     • krampe
     • eksem
     • varikoflebit
     • variceblødning
     • venøst sår
• Alle 3 betingelser skal være opfyldt for behandling i offentligt regi

Efter svangerskab og fødsel

• Varicer kan opstå eller forværres under og i tiden lige efter graviditet
• Da varicerne altid aftager i ugerne efter, skal vurdering med henblik på behandling ikke foretages før tidligst 6 til 8 uger efter fødslen

Opfølgning

Plan

• Information - råd om motion, træning, brug af kompressionsstrømpe i dagtiden

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Debuterer ofte hos kvinder under eller efter graviditet
• Behøver ikke give symptomer, andet end kosmetiske gener
• En del udvikler smerter og tyngdefornemmelse i benene, superficiel flebit, blødninger fra åreknuder, ankel- og lægødem, eksem eller venøse bensår - i de tilfælde er der indikation for kirurgisk fjernelse af varicerne

Komplikationer

• De hyppigste komplikationer til varicer er ødem, induration og eventuelt bensår
• Overfladisk tromboflebit
  • Er en ganske sædvanlig komplikation til åreknuder
• Dyb venetrombose
  • Forekommer sjældent

Prognose

• Som oftest en ufarlig tilstand
• Få udvikler venøse bensår

Baggrundsoplysninger

Definition

• Udvidede, snoede, overfladiske vener på benene, der er synlige lige under huden^3,1 
  • varicer kan palperes og måler > 3-4 mm i diameter i stående stilling
  • retikulære vener kan ikke palperes og måler < 3-4 mm
  • teleangiektasierer intrakutane dilaterede venoler med diameter på omkring 1 mm
• De fleste varicer skyldes primært strukturel svaghed i venevæggen. Dette fører til venøs refluks, stase og hypertension, hvorved de mest tyndvæggede vener dilaterer
• Inddeles efter sværhedsgrad i 6 C-stadier:
  • C1 . teleangiectasier / retikulære vener
  • C2 - varicer
  • C3 - ødem
  • C4 - hudforandringer
  • C5 - ophelet venøst sår
  • C6 - aktivt venøst sår

Primære varicer

• Varicer som skyldes inkompetente veneklapper i overfladiske vener eller perforanter, hvor der ikke kan påvises sygdom i de dybe vener

Sekundære varicer

• Varicer som er opstået som følge af f.eks. dyb venetrombose, posttrombotisk syndrom eller patologiske processer i bækkenet

Forekomst

• Varicer er meget hyppige. Det er en folkesygdom^1,2 
  • Prævalens for synlige varicer er op mod 15-25 % hos mænd og 25 - 40 % blandt kvinder, svarende til at mere end 1 mio. danskere har sygdommen
  • Mange kvinder oplever fremkomst eller forværring af varicer i forbindelse med graviditet. Varicerne aftager efter fødslen, men forsvinder sjældent helt
  • Incidens er fundet at være 2,6 % blandt kvinder og 1,9 % blandt mænd

Ætiologi og patogenese

• Primære varicer forårsages af inkompetente veneklapper i perforanter eller i de overfladiske vener. Klapinsufficiens antages at være den primære årsag. Nye data antyder dog, at forandringer i venevæggen muligvis forudgår klapinsufficiens²
  
  • Klapinsufficiensen medfører venøs refluks, der igen fører til venøs stase og forhøjet tryk i de overfladiske vener
  • De mest tyndvæggede overfladiske vener giver efter for det forhøjede tryk og dilaterer
  • V. safena magna og parva er relativt tykvæggede og bliver derfor sjældent selv varikøst omdannet - men det er klapinsufficiensen i disse venestammer, der oftest er årsagen til varicedannelse
• Sekundære varicer opstår som følge af
  • Okklusion/posttrombotisk syndrom
  • Klapdestruktion og deraf dyb venøs insufficiens 

Disponerende faktorer

• Køn
  • Der er ingen væsentlig forskel i forekomst hos kvinder i forhold til mænd
  • Hos kvinder debuterer varicer ofte under svangerskab
  • Kvinder der har gennemgået flere svangerskaber har ikke øget risiko¹ 
  • Hormonbehandling eller p-piller er heller ikke forbundet med øget risiko²
• Alder
  • Debutalder varierer, men forekomsten øges tydeligt med alderen med en årlig tilvækst på 2-2,6 %
• Overvægt
  • BMI over 30 øger risikoen for varicer, ligesom det øger risikoen for hudforandringer (C4) ²
• Lokalisation
  • Varicer er oftest lokaliseret til v. saphena magna området
  • Vena saphena magna er sædvanligvis ikke selv varikøs. Det er unavngivne tilløb til v. safena magna (eller parva) som bliver synligt varikøse
• Familiær ophobning, men risikoen er lav
• Medfødte karanomalier (f.eks. Klippel-Trenaunays syndrom)
• Arbejdsstilling (meget stående arbejde)¹

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Mange patienter med varicer blander det sammen med aterosklerose i arterierne og er bange for udvikling af koldbrand. Disse patienter skal informeres om, at dette er helt ubegrundet, da det er to forskellige sygdomme
• Forsikre patienten om at varicer i det store hele er ufarlige. Der er i de fleste tilfælde ikke behov for at fjerne dem, med mindre patienten har gener
• Smerter i fødder, tyngdefornemmelse og tendens til hævede ankler er meget hyppige gener, men de sammen gener mødes hos personer som ikke har åreknuder. Det er med andre ord ikke sikkert, at disse gener skyldes åreknuder. Det er derfor heller ikke sikkert, at en operation fjerner generne
• At en følgetilstand til kirurgi kan være generende sensibilitetsforstyrrelser i operationsområdet
• Hvis varicerne bløder: Læg bandage på, klem på det blødende sted og hold foden højt

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om åreknuder
• Åreknudeoperation, forberedelser

Animation

• Åreknuder

Link til vejledninger

• European Society for Vascular Surgery (ESVS) guidelines 2022
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Illustrationer

Tegninger

• Vener i underekstremiteter
• Vener og venepumpen
• Åreknuder (varicer) foto