Posttrombotisk syndrom

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• En følgetilstand til tidligere dyb venetrombose
• Tilstand kendetegnet af kronisk ødem, hyperpigmentering, staseeksem, sekundære varicer og ulcus cruris

Sygehistorie

• Oplysninger om tidligere dyb venetrombose
• Typiske symptomer kan være tyngdefornemmelse i hvile eller ved gang, og smerter og hævelse i benet
• Patienter med venøs obstruktion kan eventuelt opleve venøs klaudikatio, altså smerter i læg ved gang
• Mange patienter med posttrombotisk syndrom har andre kroniske sygdomme som hjertesvigt, hypertension, nyreinsufficiens, apopleksi og diabetes med komplikationer - som kan forstærke symptomerne

Kliniske fund

• Udtalt ødem distalt på underben, hyperpigmentering, kronisk eksem og ulcus cruris er typisk ved posttrombotisk syndrom
• Sekundære varicer og perforantinsufficiens er almindelig

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Vurder om der er tegn på arteriel insufficiens ved at palpere fodpulse og evt. måle ankeltryk samt elevationstest

Andre undersøgelser på sygehus

• Ultralydskanning udføres for at kortlægge omfanget af venøs insufficiens og mhp. vurdering af, om der er tegn til venøs obstruktion; såvel de overfladiske vener (saphena magna og parva) som de dybe vener fra knæ til bækken skal undersøges med patienten i stående stilling
• Iliacavenerne kan være svære at vurdere med ultralyd. I de situationer kan MR eller CT flebografi eventuelt komme på tale, men det er en specialopgave

Differentialdiagnoser

• Nyopstået eller recidiv af dyb venetrombose
• Venøs insufficiens af anden art (primære varicer)
• Ødem og/eller eksem af anden årsag
• Arteriel insufficiens

Behandling

Behandlingsmål

• Holde symptomer og gener på et minimum
• Undgå udvikling venøse bensår og sikre adækvat sårheling, såfremt patienten allerede har udviklet sår

Generelt om behandlingen

• Kompressionsbehandling står helt centralt, da behandlingen
  • Reducerer ødem
  • Bedrer venepumpen
  • Sænker venetrykket
• Hudpleje og daglig fysisk aktivitet
• Sårbehandling
• Kirurgi: fjernelse af overfladiske varicer, ligatur af insufficiente perforanter, rekanalisering af centrale obstruktioner og (sjældent) rekonstruktion af klapper i dybe vener, se kronisk venøs insufficiens

Håndtering i almen praksis

• Ved mistanke om posttrombotisk syndrom iværksættes behandling med støttestrømper til knæniveau grad II-III¹. Ved behov henvises til måltagning hos bandagist
• Sårbehandling
• Rådgivning om at undså sår samt om vigtigheden af hudpleje og fysisk aktivitet

Råd til patienten

• Kompressionsstrømpe klasse II eller III, som tilpasses individuelt
• Intermitterende elevation når patienten sidder
• Hudpleje og daglig fysisk aktivitet

Medicinsk behandling

• Sårbehandling, se ulcus cruris
• Antikoagulerende behandling; DOAK, heparin eller warfarin enten som permanent langtidsprofylakse (f.eks. hos patienter med flere tilfælde af venøs trombose og deraf følgende høj recidivrisiko), eller (hos patienter med lavere risiko, og som derfor ikke er i fast antikoagulerende behandling) som kortvarig profylakse i situationer med høj risiko for ny dyb venetrombose, f.eks. ved længerevarende flyrejser eller postoperativt

Anden behandling

• Individuelt tilpasset behandling er oftest nødvendig3
• Kirurgi eller anden mekanisk behandling (f.eks. ablation) af sekundære varicer, såfremt der ikke er obstruktion af dybe vener
• Venøs bypass operation og venøs klapkonstruktion er endnu på forsøgsstadiet   

Kirurgi

• Oftest ikke gavnlig, men der kan være restvaricer eller sår, der kræver revision 

Forebyggende behandling

Primærprofylakse

• Posttrombotisk syndrom udvikler sig hos op til 40% af patienter, som har haft en symptomatisk proksimal dyb venetrombose
• Risikoen for PTS reduceres således ved at undgå udvikling af DVT og ved optimal behandling af akut DVT, dvs. hurtig diagnose og opstart af antikoagulerende behandling (evt. trombolyse) og kompressionsbehandling
• Strømperne anvendes i dagtiden, så længe der er symptomer på PTS, og bør skiftes hvert halve år

Sekundærprofylakse

• Patienter med PTS har høj risiko for recidiv af trombose ved situationer, som aktiverer deres koagulationssystem, så som kirurgiske indgreb, graviditet og immobilisering, f.eks. i forbindelse med længerevarende flyrejser
• Antikoagulerende behandling; DOAK, heparin eller warfarin enten som permanent langtidsprofylakse (f.eks. hos patienter med flere tilfælde af venøs trombose og deraf følgende høj recidivrisiko), eller (hos patienter med lavere risiko og som derfor ikke er i fast antikoagulerende behandling) som kortvarig profylakse i situationer med høj risiko for ny dyb venetrombose, f.eks. ved længerevarende flyrejser eller postoperativt
• Undgå traumer og sår, og oprethold god fodhygiejne og hudpleje
• Fysisk aktivitet stimulerer blodcirkulation og reducerer ødemtendens
• Specielt opmærksomhed ved diabetes mellitus

Henvisning

• Vedvarende gener trods kompressionsstrømpe eller ved udvikling af ulcus cruris
• Ved mistanke om central venøs obstruktion (v. iliaca trombose eller stenose)
• Ved usikkerhed omkring diagnosen
• Ved mistanke om arteriel insufficiens

Opfølgning

• Kompressionsbehandling bør hjælpe.
• Patienterne udredes og behandles initialt oftest i karkirurgisk regi, hvorefter behandlingen overgår til egen læge

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Symptomerne forværres som regel med alderen

Komplikationer

• Ved forværring af dyb venøs insufficiens hos ældre, skal en samtidig arteriel insufficiens mistænkes og udredes
• Anvendelse af kompressionsstrømper er ikke kontraindiceret, hvis patienten kan holde ud at have dem på
• Patienter med posttrombotisk syndrom er i høj risiko for recidiv af trombose, hvis de udsættes for situationer, som aktiverer deres koagulationssystem, så som større kirurgiske indgreb, betydende immobilisation eller graviditet
• Hvis trombosen har efterladt en okklusion af v. poplitea eller v. femoralis, kan størstedelen af det venøse afløb gå gennem de overfladiske vener, og en overfladisk varice operation vil da kunne forværre tilstanden

Prognose

• Både hårdt fysisk arbejde og stillesiddende arbejde vil kunne skabe problemer, men optimal behandling i arbejdssituation skal prøves
• Behandlingseffekt og arbejdsevne vurderes over tid (år), evt. med specialistvurdering
• De fleste patienter opnår bedring ved kompressionsbehandling

Baggrundsoplysninger

Definition

• Kronisk venøs insufficiens i det dybe venesystem efter tidligere dyb venøs trombose
• Tilstanden er kendetegnet ved kronisk ødem, hudforandringer og evt. sårdannelse

Forekomst

• Prævalens ca. 1-2 % af befolkningen
• 40-60 % af patienter med DVT udvikler posttrombotisk syndrom, de fleste dog i mild grad^2,3
• 5-(10) % udvikler udtalte symptomer med ulcus cruris

Ætiologi og patogenese

• De fleste tromber i de dybe vener opløses spontant uger til måneder efter den akutte trombose
• I mange tilfælde efterlades venen og klappeapparatet intakt, men i lige så mange tilfælde ødelægges veneklapperne
• I nogle tilfælde efterlades venøs obstruktion pga. resttromber eller skrumpning af venen
• Uanset om der er obstruktion, og/eller klapperne er ødelagte, opstår svigt af benets venepumpe. Det venøse tryk i foden forbliver højt, så længe patienten er i oprejst eller siddende stilling
• Det høje venøse tryk forårsager ødem og fibrinaflejringer, med forstyrret mikrocirkulation og diffusion/ødem til følge

Disponerende faktorer

• Risikoen for at udvikle posttrombotisk syndrom efter dyb venøs trombose (DVT) er forøget hos^4,5 
  • patienter der efter 1 måned har udtalte symptomer
  • patienter med proksimal DVT dvs. femoral, ileofemoral eller iliakal trombose (i stedet for krural vene trombose)
  • patienter der tidligere har haft DVT
  • overvægtige patienter
  • kvinder
  • ældre patienter

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Forklar betydningen af sygdommen, forløb, prognose, behandling
• Patienten og pårørende skal informeres om formålet med behandlingen, om kompressionsstrømpen, om elevation af benet, fysisk aktivitet og vene-pumpe-øvelser og hudpleje/fodhygiejne

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om posttrombotisk syndrom

Link til vejledninger

• Udredning, behandling og kontrol af Dyb Venøs Trombose (NBV)
• Vejledning i brug af kompressionsstrømper efter DVT (Center for Kliniske Retningslinjer)
• Posttrombotisk syndrom og endovaskulær behandling (artikel i Ugeskrift for Læger)

Illustrationer

Fotos

• Venøs lægsår, multiple
• Venøst lægsår, væskende

Tegninger

• Vener i underekstremiteter
• Vener og venepumpen