Ekg, basis

Basisoplysninger¹

Hjertets elektriske system

• Enhver muskelkontraktion er forbundet med elektriske ændringer i muskelcellerne(depolarisering)

• Normalt starter hver hjertecyklus med et elektrisk signal i sinoatrial-knuden (SA-knuden eller sinusknuden) i et lille område af højre atrium (se hjertets elektriske system)

• Derfra spreder depolariseringen sig igennem atriets muskelfibre

• Impulsen forsinkes ganske kortvarigt, idet den passerer atrioventrikulær-knuden (AV-knuden)

• Derefter breder den elektriske impuls sig hurtigt nedad i et ledningssystem, som først består af ét ledningsbundt (His' bundt), som derefter deler sig i to ledninger i septum: en højre og venstre gren

• I ventrikelmuskulaturen breder impulsen sig noget langsommere gennem specialiseret væv, som betegnes Purkinje-fibre

• Den normale hjerterytme, hvor den elektriske aktivering starter i SA-knuden og følger den beskrevne udbredelse, kaldes sinusrytme²

Ekg'ets form

• P-takken

  • Det elektriske billede af atriernes sammentrækning

  • Takken har lille amplitude (højde), fordi muskelmassen i atrierne er beskeden, og derfor giver små elektriske udslag

• QRS-komplekset

  • Det elektriske billede af ventriklernes sammentrækning

  • Ventrikelmassen er relativt stor, hvilket giver et kraftigere udslag i ekg'et, når muskelcellerne i ventriklerne depolariseres

• T-takken

  • Det elektriske billede af ventrikelmassens tilbagevenden til en hvilende tilstand (repolariseringen)

• Q-takken

  • Betegnelsen på første del af QRS-komplekset, hvis udslaget går nedad (negativt udslag i forhold til den isoelektriske grundlinie)

• R-takken

  • Betegnelsen på udslaget over grundlinien (positivt udslag) i QRS-komplekset, som evt. kan forudgås af en Q-tak

• S-takken

  • Ethvert udslag under grundlinjen, som følger efter R, hvad enten der har været en forudgående Q-tak eller ej

Hastighed

• Alle ekg-apparater bruger papir med standard rudemønster (millimeterpapir)

• I Danmark anvendes typisk papirhastighed på 25 mm/s

• Tidsberegninger baseret på 25 mm/s

  • Hver stor rude (a' 5 mm) repræsenterer 0,2 sekunder, dvs. det er fem store ruder pr. sekund, eller hvert sekund fylder 25 mm henad papiret

• Bredden af P-QRS-T-komplekset

  • Viser tiden, det tager for impulsen at sprede sig fra SA-knuden, gennem atriet og AV-knuden, ned gennem det His'ske bundt og ind i ventrikelmuskulaturen

• PR-intervallet

  • Er normalt 0,12-0,20 sekunder og repræsenterer ledningen gennem atrierne og ind i AV-knuden

  • Et meget kort PR-interval tyder på, at atrierne er blevet depolariseret fra et område nær AV-knuden, eller også er det en unormalt hurtig ledning fra atrierne til ventriklerne

• QRS-komplekset

  • Repræsenterer tiden det tager for impulsen at brede sig gennem ventriklerne

  • QRS-komplekset er normalt 0,12 sekunder eller mindre

  • Enhver ledningsforstyrrelse opstået efter AV-knuden vil give et bredere QRS-kompleks (grenblok)

Ekg tagning

• De elektriske signaler fra hjertet registreres på kroppens overflade gennem 10 elektroder, som er forbundet med ekg-apparatet via ledninger

• Fire af elektroderne er forbundet til hver sin ekstremitet (håndled og ankler), medens seks andre placeres henad brystkassen i et bestemt mønster (se herunder)

• God elektrisk kontakt mellem elektroderne og huden er afgørende for kvaliteten på registreringen

• Afledninger

  • Ekg-apparatet sammenligner den elektriske aktivitet, som måles af de forskellige elektroder, og præsenterer det som forskellige "afledninger"

  • De forskellige afledninger "ser på" hjertet fra forskellige vinkler

  • F.eks. sammenlignes afledning i registreringerne fra højre og venstre arm

  • Hver afledning er et "udsigtspunkt", som er forskellig fra de andre, og de fremviser derfor forskellige ekg-mønstre

• Et korrekt ekg kræver, at de forskellige ekstremitetselektroder er placeret i korrekt rækkefølge

Elektrodeplacering

• Prækordialafledninger

  • V1 (C1 rød)

    • I 4. interkostalrum, lige til højre for sternum

  • V2 (C2 gul)

    • I 4. interkostalrum, lige til venstre for sternum

  • V3 (C3 grøn)

    • Over 5. costa, midt mellem V2 og V4

  • V4 (C4 brun)

    • I 5. interkostalrum i midtre claviculærlinie lige under venstre mamma

  • V5 (C5 sort)

    • I venstre forreste aksillærlinie i samme højde som V4 

  • V6 (C6 lilla)

    • I venstre midterste aksillærlinie i samme højde som V4

• Ekstremitetselektroderne

  • Rød elektrode

    • Højre håndled

  • Gul elektrode

    • Venstre håndled

  • Grøn elektrode

    • Venstre fod

  • Sort elektrode

    • Højre fod

• I princippet kan ekstremitetselektroderne placeres overalt på arme og ben, men farvernes placering er meget vigtig

Procedure for optagelse af ekg

• Patienten ligger ned og slapper af for at undgå muskeluro

• Påsæt ekstremitetselektroderne korrekt

• Sikre kalibreringen registreringen med 1 mV signal (standard er 10 mm på papiret)

• Derefter registrer de seks standardafledninger samt de seks prækordialafledninger

• Tre eller fire komplekser er tilstrækkelig for hver

Teknisk fejlsøgning

Muskelstøj

• Opstår, fordi patienten bevæger sig eller er anspændt i muskulaturen

• Tiltag

  • Bed patienten ligge helt rolig og afslappet

  • Ved håndtremor: Placer elektroderne på skuldrene i stedet for ved håndleddene

  • Ved uro i benene: Placer elektroderne på hoftekammene

Statisk elektricitet

• Kan opstå, hvis patienten har syntetisk tøj på

  • Tag patientens syntetiske klæder af

Baselinjedrift

• Opstår på grund af dårlig kontakt mellem elektrode og hud

• Der bliver varierende ligestrømspotentiale på grund af bevægelse i thorax fremkaldt af respiration

  • Tjek elektroderne. Hvis de er udtørret, må de skiftes ud

  • Sidder elektroderne for løst? Tryk let på kontaktpunkterne

  • Fjern evt. behåring på huden

  • Evt. godtag ujævn grundlinje

Ingen udslag - kun lige linjer

• Opstår ved dårlig kontakt mellem elektrode/hud

• En eller flere elektroder løs?

• Ekg-kablerne dårligt koblet til elektroderne?

  • Tryk let på elektrodernes kontaktpunkt

  • Tjek at ekg-kablerne er fæstnet til elektroderne

Netstøj

• Opstår på grund af forstyrrelser fra magnetfelt skabt af strømførende ledninger

• Denne støj kan forekomme, hvor der findes strømførende apparater

  • Sluk for andre elektriske apparater i umiddelbar nærhed af patienten, f.eks. automatisk hæve-sænke leje på briksen, som patienten ligger på

• Undgå at netkabel og "patientkabel" ligger for tæt på hinanden

  • Hvis ekg-apparatet har batterier, tag ledningen ud og kør AUTO

  • Tryk på knap for FILTER - kør AUTO igen. NB: Noter på ekg, at FILTER er brugt

  • Tjek om der er ledningsbrud/fejl på apparatet (sjældent)

Store udslag

• Ved meget store udslag på udskriften (QRS går over i hinanden), f.eks. hos pacemaker-patienter, bør størrelsen på ekg reduceres

• Ekg-size = mm/mV: Normalt køres ekg på 10 mm/mV

  • Reducer ekg-size til 5 mm/mV ved at trykke på knappen for dette. Anfør på ekg-et at dette er gjort (til senere sammenligning)

Apparattjek

• Se på displayet i elektrodefordelerboksen:

  • Ved meget støj vil felterne være sorte - vent før du tager ekg

  • Hvis felterne forbliver sorte, prøv at slå apparatet til og fra

• Tjek om alle elektroder sidder godt fast i boksen

• Tjek om alle ledninger er hele

• Ved fortsat fejl/problemer med apparatet:

  • Giv besked til udstyrsansvarlig

De 12 afledninger

• I vertikalplanet

  • Afledning I, II og aVL

    • Giver information om hjertets venstre laterale overflade

  • Afledning III og aVF

    • Giver information om hjertets underside (inferiore afledninger)

  • Afledning aVR

    • Giver information om hjertets højre atrium

• I horisontalplanet

  • Brystelektroder

    • Registrerer fra seks forskellige positioner over 4. og 5. interkostalrum

    • De seks afledninger ser på hjertet i et horisontalplan, fra foran og ud til venstre side

    • Afledning V1 og V2

      • Fremstiller højre ventrikel

    • Afledning V3 og V4

      • Fremstiller septum mellem ventriklerne

    • Afledning V5 og V6

      • Fremstiller forreste og laterale væg af venstre ventrikel

• Standard rækkefølge på udskrift

  • I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1, V2, V3, V4, V5, V6

Højdeudslag (amplitude)

• Højden på P-takken, QRS-komplekset og T-takken formidler noget information

• Små QRS udslag kan være udtryk for perikardievæske

• Store udslag kan indikere venstre ventrikel hypertrofi

QRS-komplekset

Depolariseringsbølgen

• Når depolariseringsbølgen bevæger sig henimod en afledning, vil udslaget blive positivt - op over basislinjen (den isoelektriske linje)

• Når depolariseringsbølgen bevæger sig væk fra en afledning, vil udslaget blive negativt - det går nedad

• Når depolariseringsbølgen bevæger sig i ret vinkel i forhold til afledningen, vil R- og S-bølgerne være lige store

• Depolariseringen breder sig igennem hjertet i mange retninger samtidig, og det observerede QRS-kompleks viser den gennemsnitlige retning af depolariseringsbølgen i ventriklerne

QRS-komplekset i prækordialafledningerne

• Formen bestemmes af to forhold:

  • Septum mellem ventriklerne depolariseres før ventrikelvæggen, og depolariseringsbølgen breder sig over septum fra venstre mod højre

  • Venstre ventrikels væg har i et normalt hjerte mere muskulatur end højre ventrikel, således påvirker venstre ventrikel EKG-mønstret mere end højre ventrikel

• Afledning V1 og V2 ser på højre ventrikel

• Afledning V3 og V4 ser på septum

• Afledning V5 og V6 ser på venstre ventrikel

• QRS-komplekset er i V1 i overvejende negativt, mens det i V6 som regel er positivt

Hjerteaksen

• aVR og II ser på hjertet fra modsatte retninger

• Set forfra vil depolariseringsbølgen normalt brede sig gennem ventriklerne fra klokken 11 til 5, således at udslagene i aVR normalt vil være nedad (negative), mens de i II vil være positive

• Den gennemsnitlige retning, som depolariseringsbølgen udbreder sig i set forfra, betegnes "hjertets akse"

• Hjerteaksen afledes enklest fra QRS-komplekset i afledningerne I, II og III

Forskellige hjerteakser

• En normal akse (- 30 til + 90 - 100)

  • Betyder, at depolariseringsbølgen spreder sig mod afledningerne I, II og III, dvs. at udslagene hovedsageligt vil være opad, og udslaget i II vil være større end i I og III

• Højre aksedeviation

  • Hvis højre ventrikel bliver hypertrofisk, vil aksen svinge mod højre

  • Afledning I bliver negativ

  • Afledning III bliver mere positiv

• Venstre aksedeviation

  • Hvis venstre ventrikel bliver hypertrofisk, vil aksen svinge mod venstre

  • Afledning III bliver i hovedsag negativ

  • Deviationen regnes ikke for signifikant, før også afledning II i hovedsag er negativ

  • Men denne observation skyldes oftere en ledningsfejl end en forstørret venstre ventrikel

• Betydningen af aksedeviationer

  • Aksedeviationer er ikke så vigtige i sig selv, men de indikerer, at man skal se nøje efter andre tegn til højre og venstre ventrikel hypertrofi

Mere om ekg

• Ekg, tjekliste

• Ekg, ledningsforstyrrelser

• Ekg, hjerterytmer

• Ekg, abnorme takker og komplekser

Patientinformationer

• Ekg

• Ekg ved angina og myokardieinfarkt

• Arbejds-ekg