Ekg, basis

Basisoplysninger¹

Hjertets elektriske system

• Enhver muskelkontraktion er forbundet med elektriske ændringer i muskelcellerne(depolarisering)
• Normalt starter hver hjertecyklus med et elektrisk signal i sinoatrial-knuden (SA-knuden eller sinusknuden) i et lille område af højre atrium (se hjertets elektriske system)
• Derfra spreder depolariseringen sig igennem atriets muskelfibre
• Impulsen forsinkes ganske kortvarigt, idet den passerer atrioventrikulær-knuden (AV-knuden)
• Derefter breder den elektriske impuls sig hurtigt nedad i et ledningssystem, som først består af ét ledningsbundt (His' bundt), som derefter deler sig i to ledninger i septum: en højre og venstre gren
• I ventrikelmuskulaturen breder impulsen sig noget langsommere gennem specialiseret væv, som betegnes Purkinje-fibre
• Den normale hjerterytme, hvor den elektriske aktivering starter i SA-knuden og følger den beskrevne udbredelse, kaldes sinusrytme²

Ekg'ets form

• P-takken
  • Det elektriske billede af atriernes sammentrækning
  • Takken har lille amplitude (højde), fordi muskelmassen i atrierne er beskeden, og derfor giver små elektriske udslag
• QRS-komplekset
  • Det elektriske billede af ventriklernes sammentrækning
  • Ventrikelmassen er relativt stor, hvilket giver et kraftigere udslag i ekg'et, når muskelcellerne i ventriklerne depolariseres
• T-takken
  • Det elektriske billede af ventrikelmassens tilbagevenden til en hvilende tilstand (repolariseringen)
• Q-takken
  • Betegnelsen på første del af QRS-komplekset, hvis udslaget går nedad (negativt udslag i forhold til den isoelektriske grundlinie)
• R-takken
  • Betegnelsen på udslaget over grundlinien (positivt udslag) i QRS-komplekset, som evt. kan forudgås af en Q-tak
• S-takken
  • Ethvert udslag under grundlinjen, som følger efter R, hvad enten der har været en forudgående Q-tak eller ej

Hastighed

• Alle ekg-apparater bruger papir med standard rudemønster (millimeterpapir)
• I Danmark anvendes typisk papirhastighed på 25 mm/s
• Tidsberegninger baseret på 25 mm/s
  • Hver stor rude (a' 5 mm) repræsenterer 0,2 sekunder, dvs. det er fem store ruder pr. sekund, eller hvert sekund fylder 25 mm henad papiret
• Bredden af P-QRS-T-komplekset
  • Viser tiden, det tager for impulsen at sprede sig fra SA-knuden, gennem atriet og AV-knuden, ned gennem det His'ske bundt og ind i ventrikelmuskulaturen
• PR-intervallet
  • Er normalt 0,12-0,20 sekunder og repræsenterer ledningen gennem atrierne og ind i AV-knuden
  • Et meget kort PR-interval tyder på, at atrierne er blevet depolariseret fra et område nær AV-knuden, eller også er det en unormalt hurtig ledning fra atrierne til ventriklerne
• QRS-komplekset
  • Repræsenterer tiden det tager for impulsen at brede sig gennem ventriklerne
  • QRS-komplekset er normalt 0,12 sekunder eller mindre
  • Enhver ledningsforstyrrelse opstået efter AV-knuden vil give et bredere QRS-kompleks (grenblok)

Ekg tagning

• De elektriske signaler fra hjertet registreres på kroppens overflade gennem 10 elektroder, som er forbundet med ekg-apparatet via ledninger
• Fire af elektroderne er forbundet til hver sin ekstremitet (håndled og ankler), medens seks andre placeres henad brystkassen i et bestemt mønster (se herunder)
• God elektrisk kontakt mellem elektroderne og huden er afgørende for kvaliteten på registreringen
• Afledninger
  • Ekg-apparatet sammenligner den elektriske aktivitet, som måles af de forskellige elektroder, og præsenterer det som forskellige "afledninger"
  • De forskellige afledninger "ser på" hjertet fra forskellige vinkler
  • F.eks. sammenlignes afledning i registreringerne fra højre og venstre arm
  • Hver afledning er et "udsigtspunkt", som er forskellig fra de andre, og de fremviser derfor forskellige ekg-mønstre
• Et korrekt ekg kræver, at de forskellige ekstremitetselektroder er placeret i korrekt rækkefølge

Elektrodeplacering

• Prækordialafledninger
  • V1 (C1 rød)
    • I 4. interkostalrum, lige til højre for sternum
  • V2 (C2 gul)
    • I 4. interkostalrum, lige til venstre for sternum
  • V3 (C3 grøn)
    • Over 5. costa, midt mellem V2 og V4
  • V4 (C4 brun)
    • I 5. interkostalrum i midtre claviculærlinie lige under venstre mamma
  • V5 (C5 sort)
    • I venstre forreste aksillærlinie i samme højde som V4 
  • V6 (C6 lilla)
    • I venstre midterste aksillærlinie i samme højde som V4
• Ekstremitetselektroderne
  • Rød elektrode
    • Højre håndled
  • Gul elektrode
    • Venstre håndled
  • Grøn elektrode
    • Venstre fod
  • Sort elektrode
    • Højre fod
• I princippet kan ekstremitetselektroderne placeres overalt på arme og ben, men farvernes placering er meget vigtig

Procedure for optagelse af ekg

• Patienten ligger ned og slapper af for at undgå muskeluro
• Påsæt ekstremitetselektroderne korrekt
• Sikre kalibreringen registreringen med 1 mV signal (standard er 10 mm på papiret)
• Derefter registrer de seks standardafledninger samt de seks prækordialafledninger
• Tre eller fire komplekser er tilstrækkelig for hver

Teknisk fejlsøgning

Muskelstøj

• Opstår, fordi patienten bevæger sig eller er anspændt i muskulaturen
• Tiltag
  • Bed patienten ligge helt rolig og afslappet
  • Ved håndtremor: Placer elektroderne på skuldrene i stedet for ved håndleddene
  • Ved uro i benene: Placer elektroderne på hoftekammene

Statisk elektricitet

• Kan opstå, hvis patienten har syntetisk tøj på
  • Tag patientens syntetiske klæder af

Baselinjedrift

• Opstår på grund af dårlig kontakt mellem elektrode og hud
• Der bliver varierende ligestrømspotentiale på grund af bevægelse i thorax fremkaldt af respiration
  • Tjek elektroderne. Hvis de er udtørret, må de skiftes ud
  • Sidder elektroderne for løst? Tryk let på kontaktpunkterne
  • Fjern evt. behåring på huden
  • Evt. godtag ujævn grundlinje

Ingen udslag - kun lige linjer

• Opstår ved dårlig kontakt mellem elektrode/hud
• En eller flere elektroder løs?
• Ekg-kablerne dårligt koblet til elektroderne?
  • Tryk let på elektrodernes kontaktpunkt
  • Tjek at ekg-kablerne er fæstnet til elektroderne

Netstøj

• Opstår på grund af forstyrrelser fra magnetfelt skabt af strømførende ledninger
• Denne støj kan forekomme, hvor der findes strømførende apparater
  • Sluk for andre elektriske apparater i umiddelbar nærhed af patienten, f.eks. automatisk hæve-sænke leje på briksen, som patienten ligger på
• Undgå at netkabel og "patientkabel" ligger for tæt på hinanden
  • Hvis ekg-apparatet har batterier, tag ledningen ud og kør AUTO
  • Tryk på knap for FILTER - kør AUTO igen. NB: Noter på ekg, at FILTER er brugt
  • Tjek om der er ledningsbrud/fejl på apparatet (sjældent)

Store udslag

• Ved meget store udslag på udskriften (QRS går over i hinanden), f.eks. hos pacemaker-patienter, bør størrelsen på ekg reduceres
• Ekg-size = mm/mV: Normalt køres ekg på 10 mm/mV
  • Reducer ekg-size til 5 mm/mV ved at trykke på knappen for dette. Anfør på ekg-et at dette er gjort (til senere sammenligning)

Apparattjek

• Se på displayet i elektrodefordelerboksen:
  • Ved meget støj vil felterne være sorte - vent før du tager ekg
  • Hvis felterne forbliver sorte, prøv at slå apparatet til og fra
• Tjek om alle elektroder sidder godt fast i boksen
• Tjek om alle ledninger er hele
• Ved fortsat fejl/problemer med apparatet:
  • Giv besked til udstyrsansvarlig

De 12 afledninger

• I vertikalplanet
  • Afledning I, II og aVL
    • Giver information om hjertets venstre laterale overflade
  • Afledning III og aVF
    • Giver information om hjertets underside (inferiore afledninger)
  • Afledning aVR
    • Giver information om hjertets højre atrium
• I horisontalplanet
  • Brystelektroder
    • Registrerer fra seks forskellige positioner over 4. og 5. interkostalrum
    • De seks afledninger ser på hjertet i et horisontalplan, fra foran og ud til venstre side
    • Afledning V1 og V2
      • Fremstiller højre ventrikel
    • Afledning V3 og V4
      • Fremstiller septum mellem ventriklerne
    • Afledning V5 og V6
      • Fremstiller forreste og laterale væg af venstre ventrikel
• Standard rækkefølge på udskrift
  • I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1, V2, V3, V4, V5, V6

Højdeudslag (amplitude)

• Højden på P-takken, QRS-komplekset og T-takken formidler noget information
• Små QRS udslag kan være udtryk for perikardievæske
• Store udslag kan indikere venstre ventrikel hypertrofi

QRS-komplekset

Depolariseringsbølgen

• Når depolariseringsbølgen bevæger sig henimod en afledning, vil udslaget blive positivt - op over basislinjen (den isoelektriske linje)
• Når depolariseringsbølgen bevæger sig væk fra en afledning, vil udslaget blive negativt - det går nedad
• Når depolariseringsbølgen bevæger sig i ret vinkel i forhold til afledningen, vil R- og S-bølgerne være lige store
• Depolariseringen breder sig igennem hjertet i mange retninger samtidig, og det observerede QRS-kompleks viser den gennemsnitlige retning af depolariseringsbølgen i ventriklerne

QRS-komplekset i prækordialafledningerne

• Formen bestemmes af to forhold:
  • Septum mellem ventriklerne depolariseres før ventrikelvæggen, og depolariseringsbølgen breder sig over septum fra venstre mod højre
  • Venstre ventrikels væg har i et normalt hjerte mere muskulatur end højre ventrikel, således påvirker venstre ventrikel EKG-mønstret mere end højre ventrikel
• Afledning V1 og V2 ser på højre ventrikel
• Afledning V3 og V4 ser på septum
• Afledning V5 og V6 ser på venstre ventrikel
• QRS-komplekset er i V1 i overvejende negativt, mens det i V6 som regel er positivt

Hjerteaksen

• aVR og II ser på hjertet fra modsatte retninger
• Set forfra vil depolariseringsbølgen normalt brede sig gennem ventriklerne fra klokken 11 til 5, således at udslagene i aVR normalt vil være nedad (negative), mens de i II vil være positive
• Den gennemsnitlige retning, som depolariseringsbølgen udbreder sig i set forfra, betegnes "hjertets akse"
• Hjerteaksen afledes enklest fra QRS-komplekset i afledningerne I, II og III

Forskellige hjerteakser

• En normal akse (- 30 til + 90 - 100)
  • Betyder, at depolariseringsbølgen spreder sig mod afledningerne I, II og III, dvs. at udslagene hovedsageligt vil være opad, og udslaget i II vil være større end i I og III
• Højre aksedeviation
  • Hvis højre ventrikel bliver hypertrofisk, vil aksen svinge mod højre
  • Afledning I bliver negativ
  • Afledning III bliver mere positiv
• Venstre aksedeviation
  • Hvis venstre ventrikel bliver hypertrofisk, vil aksen svinge mod venstre
  • Afledning III bliver i hovedsag negativ
  • Deviationen regnes ikke for signifikant, før også afledning II i hovedsag er negativ
  • Men denne observation skyldes oftere en ledningsfejl end en forstørret venstre ventrikel
• Betydningen af aksedeviationer
  • Aksedeviationer er ikke så vigtige i sig selv, men de indikerer, at man skal se nøje efter andre tegn til højre og venstre ventrikel hypertrofi

Mere om ekg

• Ekg, tjekliste
• Ekg, ledningsforstyrrelser
• Ekg, hjerterytmer
• Ekg, abnorme takker og komplekser

Patientinformationer

• Ekg
• Ekg ved angina og myokardieinfarkt
• Arbejds-ekg

Animationer

• Belastnings-ekg