Pigmenterede hudforandringer og godartede hudtumorer

Basisoplysninger^1,2

Definition

Herunder gennemgås almindeligt forekommende godartede hudforandringer samlet. Læsionerne har vidt forskellig ætiologi, men fælles for dem er, at de kan frembyde differential diagnostiske overvejelser overfor mere alvorlige hudsygdomme.

Næsten alle mennesker udvikler med alderen forskellige brunlige til rødlige fredelige gevækster i huden.

• Pigmenterede nævi er ansamlinger af melanin og melanocytter i huden
• Hvis epidermis fyldes med melanin kaldes det hyperpigmentering
• Postinflammatorisk hyperpigmentering er meget almindeligt hos mørke hudtyper 
• Dermale nævi er ansamlinger af bindevæv i huden, der ofte er brunlige
• Vækst af epidermis forårsager skin tags/akrochordoner
• Vækst af strukturer i dermis, eksempelvis blodkar forårsager angiomer

Fysiologi

UV-lys, hormoner eller irritation af huden, øger produktionen af melanosomer, hvilket fører til hyperpigmentering

• Der er ikke stor forskel på melanocyt-koncentrationen hudtyperne imellem
  • Jo mørkere hud, des flere og større melanosomer, hvilket giver huden en mørkere farve
• Hudfarve kan groft fx opdeles i 6 forskellige hudtyper (Fitzpatrick skala) fra helt lys albino lignende eller lys rødhåret (type 1) til helt sortbrun hud (type 6), men der er også andre mere præcise systemer der opdeler forskellige hudfarver efter spektroskopisk farvemåling af huden. Fitzpatrick er nemlig udelukkende udviklet til at estimere risiko for hudkræft.
• Hypopigmentering kan skyldes reduceret antal melanocytter, eller at de er ude af stand til at producere melanin eller transportere melanosomer
• En række hyperpigmenteringer er helt almindelige hos personer med mørk hudfarve, det gælder:

• Mørkere pigmentering på ydersiden af kroppen er normalt forekommende

• Melanonychia, dvs. en helt ensartet længegående pigmenteret stribe i neglen. Er striben ujævn i bredden og farven skal den undersøges nærmere, da det både kan skyldes blødning under neglen eller modermærkekræft

Soleksponering

• Normal respons på soleksponering er en øget melanin-produktion, hvilket giver en ensartet pigmentering hos mange mennesker, men kan give spættet pigmentering hos nogle.

Fregner

• Efelider (fregner) er små, almindeligvis mindre end 3 mm, røde eller lyse til mørkebrune maculae, som optræder på soleksponerede områder af kroppen

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Små hudtumorer

Achrokordoner/Fibroepiteliale polypper/skin tags

• Findes ofte på halsen i aksiller og andre hudfolder
• De kan klippes af ved basis, ofte uden anæstesi, eller der kan anvendes kryoterapi
• Alternativt kan polyppen underbindes ved at knytte en tråd omkring stilken

Milier

• Små subepidermale cyster med diameter 0,5-2 mm
• Strukturelt er disse en miniatureudgave af epidermoidcysten
• Ofte lokaliseret i ansigtet
• De kan evt. tømmes ved at prikke hul i centrum på dem med en ren nål, før indholdet presses ud

Spider nævi

• Edderkoppelignende blodåre på overkroppen, spreder sig ud fra en central arteriole
• Svinder ved tryk på den centrale arteriole
• Den centrale arteriole kan lukkes med diatermi, laser eller ved kryoterapi
• Kan være tegn på lever cirrhose

Senile angiomer (Kirsebær pletter)

• Rød kartumor hos voksne/ældre
• Ofte makulær i starten, så mere kuppelformet
• Forekommer ofte på truncus og UE
• Kaldes cherry spots på engelsk
• Kan fjernes med diatermi, laser eller ved kryoterapi

Pernio/Frostknuder

• Pernio er en almindelig, benign tilstand der kan optræde familiært
• Pernio skyldes kuldeudløst karspasme og en let inflammation som kan vare i mange dage
• Patienterne får ømme, brændende eller kløende blårøde "frostknuder" på fingre eller tæer i den kolde årstid
• Forebyggende tiltag som varm påklædning er vigtigst
• Hvis patienten er meget generet kan stærk glukokortiokid creme x 1 dgl i 1-2 uger forsøges

Xantelasmer

• Er en lipidophobning i huden, ofte periokulært
• Ved xantelasmer/xanthelasmata bør patientens lipidstatus undersøges
• De fleste patienter med xantelasmer uden familieanamnese på hjerte- og karsygdom har normal lipidstatus
• Xantelasmer kan fjernes kirurgisk eller ætses med trikloreddikesyre (specialistopgave)

Keloid, hypertrofiske ar

• Pude af fibrøst bindevæv ofte efter et hudtraume
• Genetisk disposition, særligt hos personer af afrikansk herkomst
• Men ses hos alle hudtyper og efter små traumer som vaccination
• Særlig lokaliseret præsternalt, i nakken, øvre del af ryggen og på skuldrene
• Steroidinjektioner med en grov kanyle er specielt velegnet ved kløe og irritation i keloidet
• Excision af keloidet kombineret med strålebehandling, og gentagne frysebehandlinger eller laserbehandling, er en mulighed

Dermatofibromer

• Dermatofibromer er benigne tumorer dannet som en reaktion på forskellige stimuli
• Formentlig fibrøs reaktion på mindre traumer, insektbid/stik, virusinfektioner, rumperede cyster eller follikulitter
• Karakteristisk er knaphuls-tegn, fibromet sidder fast i underhuden og trækkes ned, når huden løftes op

Pigmentforandringer

Acne vulgaris

• Ofte vil patientens alder giver mistanke om at tumorerne er nodulære acne elementer
• Mørke hudtyper udvikler ofte postinflammatorisk hyperpigmentering

• Store komedoner kan eksprimeres

Chloasma, melasma

• En symmetrisk, skjoldet hyperpigmentering som udvikles i ansigtet i løbet af et svangerskab eller ved p-pille brug
• Oftest lokaliseret på soleksponerede områder, som på kinderne, i panden, på overlæbe eller håndryggen
• Efter fødsel forsvinder forandringerne almindeligvis, men af og til bliver de permanente, og de har en tendens til at øges ved senere svangerskab
• Patienter med chloasma skal bruge solbeskyttelsescreme for at hindre yderligere pigmentering
• I ekstreme tilfælde kan behandling med hudblegning med forsigtighed være aktuelt

Vitiligo

• Erhvervet, velafgrænset depigmentering på grund af svind af melanocytter i det afficerede område
• Ofte lokaliseret symmetrisk til håndryg, håndled, knæ, nakke og omkring legemsåbninger
• Forløbet er uforudsigeligt, nogle gange sker der en spontan repigmentering hyppigst ved affektion i ansigtet, sjældent på hænder
• Ved vitiligo bør patienten ofte udredes for anden autoimmun sygdom, fx med TSH-måling

Café au lait pletter

• Kan være medfødte eller udvikle sig i barndommen, navnet skyldes den karakteristiske farve
• Flade maculae som almindeligvis findes på trunkus og kan have en glat eller uregelmæssig afgrænsningskant
• Varierer fra 0,2-4 cm i diameter hos børn, men kan blive op til 30 cm hos voksne
• Hyperpigmenteringen skyldes øget melanin i melanocytterne og basale keratinocytter
• Hudforandringerne kan være udtryk for neurofibromatosis von Recklinghausen
  • Flere end seks maculae og/eller fregner i aksillen eller i lysken styrker mistanken
  • Neurofibromatose kan være en autosomal dominant tilstand, men 50 % skyldes spontane mutationer
• Mere end seks café au lait pletter bør vække mistanke om underliggende systemisk sygdom som tuberøs sklerose, neurofibromatose, Albrights syndrom eller Fanconi anæmi

Postinflammatorisk hyperpigmentering

• Traume (fysisk eller kemisk skade, laserbehandling), hudirritation og dermatoser kan føre til postinflammatorisk hyperpigmentering eller hypopigmentering
• Behandling er vanskelig, og læsionerne svinder ofte over tid

Diffus hyperpigmentering

• Addisons sygdom

  • Kan give en diffus hyperpigmentering
  • Binyrebarksvigt medfører utilstrækkelig produktion af mineralokortikoider og glukokortikoider
  • Når hypofysen prøver at stimulere binyrerne, stimuleres samtidig det melanocyt-stimulerende hormon, dermed øger melaninproduktionen og giver en "diffus" pigmentering
  • Hyperpigmenteringen er diffus, men mere udtalt på soleksponerede steder og i perineum, aksillerne, aerolae, håndfladerne og fodsålerne

• Hypertyreose

  • Kan give et hyperpigmenteringsmønster, som ligner det ved Addisons sygdom, særligt hos personer med mørkere hudfarve
• Hæmokromatose
  • Kan give en skifergrå hyperpigmentering (pga. hemosiderin-aflejringer) hos ca. 70 %
  • Broncefarvning som følge af øget melaninproduktion er almindelig, men mekanismen er ukendt
  • Hæmokromatose behandles med gentagne åreladninger for at reducere de store jernlagre
• Medicinbivirkning

Læsioner udløst af kronisk soleksponering

• Lentigo (solaris, simplex eller senilis)
  • Der foreligger en øget mængde melanocytter, som producerer tætte epidermale aflejringer af melanin
  • Lentigo-elementer varierer i farve fra lyse gule til mørke brune pletter, 2-20 mm i diameter, og kan ses alle steder, men især på soleksponerede steder
  • Multiple lentigines i huden, på læber og slimhinder bør give mistanke om Peutz-Jeghers syndrom
    • Et autosomalt dominant syndrom med polypose i fordøjelseskanalen og øget risiko for kræft i pankreas, lungerne, bryst, ovarier og uterus

Fototoksiske reaktioner

• Hyperpigmentering kan skyldes fototoksiske reaktioner fra brug af systemiske eller lokale medikamenter eller fra kontakt med visse planter eller fødevarer i forbindelse med soleksponering
• Primært ses voldsom rødme senere en bulløs reaktion. Over tid opstår hyperkeratose og melanocythyperplasi, som giver hyperpigmentering
• Nogle farmaka kan give hyperpigmentering direkte uden soleksponering
• Medicin som kan give fototoksiske reaktioner
  • Antibiotika
    • Ceftazidim, fluorquinoloner, griseofulvin, ketoconazol, nalidixin, sulfonamider, tetracycliner, trimetoprim
  • Cytostatika
    • Dacarbazin, fluorouracil, methotrexat, vinblastin
  • Diuretika
    • Furosemid, hydrochlorotiazid
  • Farver
    • Eosin, fluorescein, metylenblåt, bengalrosa
  • Diverse
    • Amiodaron, desipramin, diltiazem, imipramin, phenothiaziner, quinidin, quinin
  • NSAID
    • Ibuprofen, ketoprofen, nabumeton, naproxen
  • Porfyriner
  • Psoralener
  • Pyrazolidiner
  • Retinoider
  • Salicylsyre
• Medicin som kan give hyperpigmentering
  • Amiodaron, amitriptylin, arsenik, vismut, bleomycin, busulfan, cyclophosphamid, daunorubicin, doxorubicin, guld, zidovudin

Seboroisk keratose, "alderdomsvorter/visdomsvorter"

• Er en lokaliseret, godartet, hyperplastisk, hyperpigmenteret nærmest velour-lignende tumor, som kan ligne et malignt melanom
• Overfladen er ofte ujævn og vorteagtig
• Hyperpigmenteringen skyldes hyperplasi af melanocytter
• Læsionen er som regel skarpt afgrænset
• Med dermoskopet ses små gullige milier/psedocyster i læsionen
• Oftest sidder den fast på huden som en lille "knap" der kan kradses af

Hos personer med mørk hud, ser seboroiske keratoser anderledes ud og betegnes:

Dermatosis Papulosa Nigra, DPN

Acanthosis nigricans

• Sjælden tilstand
• Er ofte relateret til insulinresistens eller overvægt
• Kan ses som en tyk, fløjlsagtig, brun, papillomatøs læsion
• Lokaliseret almindeligvis på halsen eller i hudfolder, men den kan også optræde andre steder. Beskrives af enkelte patienter som "snavset hud" som ikke kan blive ren
• Hurtig udvikling af acanthosis nigricans bør føre til mistanke om underliggende malign sygdom og udredning
  • Adenocarcinom i mavesæk (60 %), colon, ovarier, pankreas, rektum og uterus er de almindeligste kræftsygdomme

Pityriasis versicolor

• Skyldes en svampeinfektion med malassezia svampe
• Giver en brun, rosa eller rødlig misfarvning af huden, deraf navnet mangefarvet (men samme farve hos den enkelte patient)
• Der kan ses talrige eller sammenflyttende læsioner på trunkus. Over tid opstår hypopigmenterede pletter
• Kan ofte behandles med lokal ketoconazol shampoo eller creme

Nye, ændrede eller symptomatiske lokale læsioner

• En lokaliseret hyperpigmenteret eller uregelmæssigt pigmenteret læsion, der er nyopstået, eller som opstår i et medfødt nævus, forårsager ubehag eller kløe, kan være et malignt melanom
• Se naevus-og-andre-pigmenterede-elementer

Sygehistorie

Centrale elementer

Hvornår startede tilstanden?

• Medfødt tilstand? Eks. neurofibromatose
• Startet i barndommen?
• Under svangerskab? Eks. melasma

Systemiske symptomer?

• Hypertyreose?
• Addisons sygdom?
• Diabetes mellitus?
• Vægttab? fx cancer

Andre forhold

• Medicin?
• Naturmedicin?
• Eksponering for planter?
• Eksponering for ultraviolet stråling?

Klinisk undersøgelse

• Størrelse og antal læsioner?
• Hvor er hudforandringerne lokaliseret?
• Vurder overgangszonen, farve, hårdhed, ømhed for at bedømme om det drejer sig om en benign eller malign tilstand

Supplerende undersøgelser

• Om muligt bør lokaliserede, suspekte læsioner fjernes til histopatologisk evaluering
• Hvis størrelse eller lokalisation udelukker komplet excision, bør der tages en stansebiopsi af en del af elementet³

Plancher eller tegninger

• Hudillustration