Mundhulelæsioner

Basisoplysninger

Definition

• Mundhulelæsioner inddeles i dette afsnit i akutte, subakutte og kroniske
• Der skelnes mellem overfladiske læsioner, tumorer og neoplasier
• Autoimmune hudsygdomme, som f.eks. bulløse hudsygdomme og lichen planus, kan også manifestere sig i mundhulen; dette er omtalt i andre afsnit

Forekomst

• Blandt de hyppigst forekommende mundhulelæsioner er oral candidiasis, recidiverende herpes labialis, aftøs stomatitis

Diagnostisk tankegang

• Bemærk, at mundhulelæsioner kan afspejle andre helbredsproblemer, som f.eks. diabetes, nedsat immunforsvar
• Neoplastiske mundhulelæsioner kan vise sig som hvide eller erytematøse eller ulcererede læsioner eller som tumorer

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Akut

Herpangina

• Hyppigst hos børn op til 15-årsalderen 
• Er en af mange symptomer ved enterovirusinfektion
• Akut debut med feber, sygdomsfølelse og synkebesvær
• Slimhinden i svælget er rød, i ganen dannes små vesikler, som giver små flygtige sår
• Spontan bedring over få dage

Candidastomatit

• Trøske er en candidainfektion som ses hos spædbørn
• Candidastomatitis ses i øvrigt især hos ældre mennesker og protesebrugere
• Slimhinder ses med hvide belægninger, tandkødet er ømt og ødematøst

After, stomatit

• Hyppig tilstand af ukendt årsag
• Recidiverende, overfladiske, hvide blærer eller sår på tungen, i ganen, i mundbunden og på indersiden af kinderne
• Tilstanden er smertefuld
• Morfologien er varierende, oftest skarpt afgrænsede læsioner omgivet af en rød zone

Herpes labialis

• Skyldes infektion med herpes simplex virus (HSV)
• Primærinfektion intraoralt og perioralt findes som regel hos børn i alderen 1-5 år. Intraoralt kommer udbrud af vesikler, som hurtigt brister og danner røde zoner med erythem og ulceration. Tandkødet er altid involveret
• Senere udbrud viser sig som recidiverende herpes labialis, "forkølelsessår"

Hånd-, fod- og mundsyge

• Virusinfektion, kan optræde som mindre epidemier
• Mundslimhinde, hænder og fødder angribes
• Små (<5 mm) grå vesikler på hænder og fødder, omgivet af smal, rød halo
• Relativt store og forholdsvis få elementer i munden
• Spontan bedring i løbet af få dage. Mere aggressivt forløb kan dog også forekomme

Kondylomer, HPV-virus

• Ligesom kondylomer kan forekomme på genitalslimhinden, kan de også findes på læber eller mundhuleslimhinden
• Behandling: Fjernes bedst ved kirurgi eller frysning

Syfilis

• Ved syfilis i første stadie kan en primær chanker sidde på mundslimhinden. Såret er uømt, og fremtræder som et udstanset sår med en hård, bruskagtig bund. Syfilisserologi er ikke nødvendigvis positiv, når primær-chankeren diagnosticeres
• I sekundærstadiet ved syfilis kan ses condylomata latae i mundhulen. Ligner kondylomer, men er flade, bløde og glatte, og ved skrab fra condylomata latae kan ses spirokæter i mørkefeltsmikroskop (ved mistanke henvis til venerologisk klinik). Syfilisserologi vil i sekundærstadiet være positiv

Erythema multiforme

• En reaktiv hudlidelse som ofte skyldes en infektion eller eventuelt en reaktion på et medikament
• Forekommer hovedsageligt symmetrisk på strækkesider af ekstremiteter, på hænder og fødder. Læsioner kan også ses i ansigtet
• "Target" (kokarde-)-læsioner med opklaring centralt og erytematøse ringe i periferien er typiske for erythema multiforme minor
• Erythema multiforme major (Steven-Johnsons syndrom) er karakteriseret ved udtalt sygdomspåvirkning, med erytrodermi, epidermolyse og slimhindeinvolvering, sjældnere "target"-læsioner

Sialolithiasis/spytsten

• Hyppigst blandt mænd i alderen 30-60 år
• Ætiologiske faktorer kan være anatomiske faktorer som påvirker spytsekretionen, f.eks. stenose eller inflammation og/eller sammensætningen af komponenter i spyttet, f.eks øget kalkindhold eller ændret enzymfunktion 
• Ved spisning eller andre situationer, som stimulerer spytproduktionen, opstår øm hævelse og kolikagtige smerter (spytkolik)
• Lokaliseret til glandula Submandibularis i 85 %, glandula Parotis i 15 %, de resterende 5% til glandula Sublingualis og de mindre spytkirtler
• Stenen kan være palpabel i udførselsgangen i mundhulen

Sialoadenitis

• Hyppigst blandt patienter med dehydrering og dårlig ernæringstilstand
• Patogenese og ætiologi er ascenderende infektion via spytkirtlernes udførselsgang, som følge af nedsat spytflow, på grund af stenose eller nedsat spytsekretion. F.eks. i forbindelse med sialolithiasis
• Dominerende bakterielt spektrum er stafylokokker og streptokokker
• Man finder en øm og hævet spytkirtel ved palpation, og der kan masseres pus fra udførselsgangen i mundhulen
• Differentialdiagnostisk må overvejes fåresyge, som siden indførelsen af MFR-vaccination i 1987 har været sjældent forekommende
• Dobbeltsidig affektion tyder på fåresyge, men hævelse på den ene side kan forudgå den anden med flere dage 

Akut leukæmi

• Giver hævet, ømt tandkød
• Herudover generel lymfadenopati

Subakut

Oral candidiasis

• Disponerende faktorer
  • Protesebærere, xerostomi, underliggende sygdom (diabetes, HIV-infektion, leukæmi, underernæring, svækket immunsystem, systemisk kemoterapi, brug af bredspektrede antibiotika eller kortikosteroider)
• Forekomst
  • Jvf. disponerende faktorer
  • Oral candidiasis er almindeligt forekommende hos nyfødte (trøske)
• Symptomer og tegn
  • Fastsiddende hvide belægninger på mundslimhinden, som dog kan tørres væk
  • Erytematøse makulære læsioner, giver ofte et brændende ubehag
  • Angulær cheilitis - erytematøse, skællende fissurer i mundvigene

Kronisk

Periodontit, tandkødsbetændelse

• Ses bl.a. ved dårlig tandhygiejne. Bakterier kan samles i tandkødslommer eller i belægninger på tungen. Tandkødet bliver ødematøst, mørkerødt og let blødende, samt ildelugtende

Geografisk tunge

• Kaldes også lingua geographica eller benign migratorisk glossit
• Årsag
  • Er en almindelig inflammatorisk tilstand af ukendt årsag med estimeret prævalens på 1-3 %
• Forekomst
  • Tilstanden forekommer både hos børn og voksne, hyppigere blandt kvinder
  • Tilstanden kan være associeret til atopi og psoriasis
• Symptomer og kliniske fund
  • Det er tungen, som hyppigst angribes, men slimhindeforandringer kan påvises også andre steder i mundhulen
  • På tungen ses centralt erythem og atrofi af de filiforme papiller, omgivet af let eleverede, buede, hvidgule kanter
  • Tilstanden er recidiverende, og læsionerne flytter sig
  • Nogle patienter klager over smerte eller brænden, særligt når de spiser krydret mad. De fleste er dog asymptomatiske og har ikke behov for behandling
• Behandling
  • Der findes ingen dokumenteret behandling, men patienten har brug for information om tilstanden

Håret tunge

• Årsag
  • Opstår som følge af forlængelse og hypertrofi af filiforme papiller på dorsalsiden af tungen, hvilket ligner behåring
  • Især hos storrygere, ved candidainfektion eller fremkaldt af visse medikamina
• Symptomer og tegn
  • Hypertrofi af papiller der kan blive så lange som 12 mm, mod normalt 1 mm
  • Misfarvning
• Behandling
  • De fleste bedres ved at undgå prædisponerende faktorer og ved børstning af tungen med tandbørste

Maligne og præmaligne forandringer

• Sår, leukoplakier og vedvarende læsioner i mundhulen skal give mistanke om maligne forandringer

Inflammatorisk tarmsygdom

• Erosioner i mundhulen samt vedvarende inflammatoriske forandringer skal give mistanke om inflammatorisk tarmsygdom

Manifestation af hudsygdomme

• Læsioner af mundslimhinden ses som en del af det kliniske billede ved bl.a. mæslinger, skoldkopper, lichen planus og erythema multiforme

Diverse

• Tørre, ømme læber kan skyldes kronisk solskade (aktinisk cheilit) eller kontaktallergi, og henvises til hudlæge til videre udredning

Svulster og neoplasier

Pyogent granulom

• Årsag
  • Er en hurtigt voksende læsion som opstår som en reaktion på en lokal irritation. Øget forekomst under graviditet
• Symptomer og kliniske fund
  • Rød, uøm, glat eller lobuleret, let blødende lille tumor
  • Læsionerne kan variere i diameter fra nogle få millimeter til flere centimeter
  • Kan sidde på læber, men også på almindelig hud på krop, ekstremiteter eller i ansigt
• Behandling
  • Kirurgisk excision

Mucocele

• Årsag
  • Et mucocele er en slimansamling i bindevævet, som skyldes ruptur i en spytkirtelgang
  • Baggrunden er ofte et lokalt traume, f.eks. at man har bidt sig
• Forekomst
  • Tilstanden forekommer hyppigst blandt børn og unge voksne, men kan optræde i alle aldre
• Symptomer og kliniske fund
  • Mange beskriver recidiverende hævelser efterfulgt af ruptur
  • Klinisk præsenterer mucocelet sig som en blålig, fluktuerende slimhindehævelse
  • Er mucocelet beliggende dybere i vævet, vil den overliggende slimhinden fremtræde normal
  • Læsionerne kan efterhånden blive fibrotiske og er derfor faste og ikke fluktuerende ved palpation
• Behandling
  • Lokal kirurgisk excision
  • Det fjernede præparatet bør vurderes histologisk for at udelukke neoplasi

Leukoplaki, erytroplaki eller mundhulekræft

• Tidlige kræftforandringer kan være vage og asymptomatiske
• En læsion kan begynde som en hvid eller rød plet, progrediere til ulceration og senere en svulst
• Oral leukoplaki eller erytroplaki
  • En hvid/rød plet som ikke lader sig karakterisere klinisk eller patologisk som en sygdom
  • En blanding af leuko- og erytroplaki indebærer øget risiko for dysplasi
• Mundhulekræft 
  • Prævalens øges med alder
  • Ca. 95 % er pladeepitelkarcinom
  • De hyppigste lokalisationer er tungen, mundbunden, underlæben
  • Ca. 60 % af tilfældene med mundhulekræft er fremskredne, når diagnosen stilles
  • Tobaksbrug og højt alkoholforbrug er de to vigtigste risikofaktorer
  • Infektion med HPV-virus kan i nogle tilfælde give mundhulekræft
  • 5-års overlevelse ved mundhulekræft er 30-40 %
• Leukoplakier, samt andre læsioner der giver mistanke om maligne eller præmaligne forandringer, bør biopteres med henblik på diagnose og behandling

Kaposis sarkom

• Blålige, faste uømme tumorer i mundslimhinden, især ganen eller på kindslimhinder
• Forekommer ved svækket immunforsvar, især hos HIV-inficerede eller organtransplanterede
• Skyldes formentlig en herpesvirusinfektion (HHV-8)
• Behandlingsmulighederne er flere (røntgen, kirurgi, evt. ændring af immunosuppressiv behandling), og foregår i speciallægeregi

Sygehistorie

Centrale elementer

Akut, subakut eller kronisk symptom?

• Vurder relevante diagnoser

Infektionssygdom?

• Generaliseret sygdom?
• Lokal viral sygdom i mundhulen?

Kendt kronisk sygdom?

• Sekundært til underliggende sygdom?
• Maligne blodsygdomme?
• Kronisk inflammatorisk tarmsygdom?
• Immunsuppression?

Medikamenter?

• Mange medikamenter kan give gingivale forandringer (f.eks. Ca-antagonister, sandimmun, antiepileptika)

Tandhygiejne?

• Dårlig tandhygiejne disponerer til karies og betændelse i tandkød

Protese?

• Kan føre til svampeinfektion

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Se efter sår og tegn på betændelse
• Obs malignitet
• Efterse huden i øvrigt
• Er slimhinde på genitalia involveret?
• Foreligger generel sygdom?

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

Candida albicans

• Kan findes som saprofyt i mundhulen, og sparsom vækst ved dyrkning har ikke nødvendigvis klinisk betydning

Tiltag og råd

Henvisninger

• Afhængig af symptomerne kan det være aktuelt at henvise til hudlæge eller øre-næse-halslæge
• Ved mistanke om kræft, henvises akut til øre-næse-halslæge (kræftpakke)
• Ved underliggende sygdom er samarbejde med de læger, der varetager denne, vigtigt
• Samarbejde med tandlæge er nyttigt  

Hånd-, fod- og mundsygdom skyldes en virus, der er årsag til udvikling af små vesikler (blærer) fyldt med tynd væske. Vesiklerne, der ses på fingeren her på billedet, vil kunne være ledsaget af kløe.