Pemfigoid gestationis

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Nyopståede bullae eller svær kløe og rødme i huden hos gravid kvinde
• Typisk klinik med blærer i huden under graviditeten eller postpartum
• Histolog inkl. immunfluorescensundersøgelse, hvor der ses subepidermale bullae og aflejring af autoantistoffer langs basalmembranen

Sygehistorie 

• Hudsygdommen debuterer oftest i andet eller tredje trimester af graviditeten
• Intens hudkløe, der påvirker nattesøvnen og udtrætter den gravide kvinde
• Starter som regel som kløende urticaria-lignende udslæt på abdomen. Kan også starte på ekstremiteter
• Udslættet øges i udbredelse, ofte over uger
• Efterhånden bliver elementerne mere bulløse
• Mange oplever forværring kort tid efter fødsel

Kliniske fund

• Ofte en periode med svær kløe og mindre, ikke-bulløse erythematøse til gråbrune annulære elementer, før dannelsen af typiske bullae
• Bullae optræder ofte først periumbilikalt
• Senere afficeres specielt hofteregion, håndflader og fodsåler, sjældent ansigt
• ca.20 % af affektion af mundslimhinder
• Menstruation og brug af østrogenholdig prævention kan fremprovokere nye udbrud efter graviditeten

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Udeluk herpes simplex infektion eller herpes zoster ved PCR undersøgelse 
• Udeluk bulløs impetigo eller andre bakterielle hudinfektioner
• Udeluk andre årsager til svær kløe
• Ved mange, atypiske bullae henvises til hudlæge mhp. hudbiopsi og behandling

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Hudbiopsi og immunfluorescens farvning viser typisk mønster med nedslag af C3 og eventuelt IgG (30 %) i basalmembranregionen
  • Immunfluorescens er negativ ved polymorph eruption of pregnancy (PEP)
  • Der ses ikke aflejring af IgA som ved dermatitis herpetiformis

Differentialdiagnoser

• Polymorph Eruption of Pregnancy (PEP), tidl kaldet pruritiske urtikarielle papler og plaques i graviditeten (PUPPP)
• Bulløs pemfigoid
• Urticaria
• Dermatitis herpetiformis
• Erythema multiforme
• Pemfigus
• Lichen ruber
• Kontakteksem
• Medikamentelle reaktioner
• Intrahepatisk cholestase i graviditeten
• Scabies

Behandling

Behandlingsmål

• Dæmpe sygdomsaktivitet og stoppe dannelsen af bullae
• Behandle kløen
• Hindre komplikationer hos fostret

Generelt om behandlingen

• Ved lette tilfælde holdes tilstanden i ro med lokale steroider, gr. 3 eller 4 samt eventuelt antihistaminer

Håndtering i almen praksis

• Behandlingen foretages ofte i samarbejde mellem obstetriker og hudlæge
• Ofte langvarigt forløb med sart hud i måneder efter tilstanden er gået i ro
• Planlæg efterfølgende graviditet med tæt kontrol af huden

Råd til patienten

• Ved en eventuelt følgende graviditet er der risiko for forværrede gener, der eventuelt skal behandles tidligt i graviditeten

Medicinsk behandling

• Det kan være nødvendigt med systemiske steroider ved udbredt bulladannelse 
• Doseringen er 25-75 mg prednisolon per dag, med hurtig dosisreduktion til 10 mg per dag som vedligeholdsbehandling
  • Ofte behov for forbigående dosisøgning efter fødslen
  • Ved svære tilfælde suppleres med azathioprin eller anden immunsuppresion
• Gruppe IV lokalt steroid kan anvendes på kløende hudforandringer 

Andre medicinske behandlinger

• Sederende antihistamin kan benyttes som kløestillende medicin

Anden behandling

• Sjældent relevant

Kirurgi

• Ikke relevant, medmindre svær bulløs hudsygdom hos mater indikerer sectio

Forebyggende behandling

• Hurtig intervention ved eventuel lignende bulløs hudsygdom i efterfølgende graviditet
• Østrogenholdige præventionsmidler efter graviditeten fører til nye udbrud hos ca. 10-25 % af kvinderne og skal derfor undgås
  • Det er sandsynligt, at progesteronholdige præventionsmidler senere kan benyttes

Henvisning 

• Henvisning hudlæge/hudafdeling ved mistanke om graviditets pemfigoid

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Hudsygdommen er selvbegrænsende, men kan medføre infektion og efterfølgende ardannelse i huden hvis ubehandlet
• Stor variation i sygdomsvarighed, fra uger til år. I et studie af 87 patienter var medianvarighed af sygdommen 4 måneder

Komplikationer

• Der er ikke påvist komplikationer hos moderen
• Risiko for fostret er mindre end tidligere antaget, men inkluderer øget tendens til præmaturitet og lav fødselsvægt 
• Under 5 % af børn har forbigående vesikulobulløse læsioner pga. passage af autoantistoffer via placenta

Prognose

•  Ved senere graviditet vil op til 95 % få et nyt udbrud, oftest tidligere i svangerskabet end ved forrige udbrud

Baggrundsoplysninger¹

Definition

• Graviditets pemfigoid er en meget sjælden autoimmun bulløs hudsygdom hos gravide
• Uvist hvorfor nogle kvinder danner cirkulerende antistoffer retter mod hemidesmosomale proteiner under graviditet
• Blev tidligere benævnt herpes gestationis, hvilket er misvisende, da sygdommen ikke er relateret til herpes infektion.

Forekomst

• Forekommer i 1 af 50-60.000 svangerskaber, ca. 1 tilfælde om året i Danmark

• Incidens varierer fra 1 : 2000 to 1 : 50 000–60 000 graviditeter afhængigt af hyppighed af HLA haplotyperne DR3 and DR4

• Øget risiko for Graves sygdom hos kvinder med graviditetspemfigoid

Ætiologi og patogenese

• Patogenesen er ikke fuldstændig klarlagt
• Autoantistofferne retter sig mod hemidesmosomale proteiner oftest normal BP180
• Ses hos kvindelige patienter med vævstype HLA-DR3 og HLA-DR4 
• Der ses aflejring af C3 i basalmembranzonen og subepidermale bullae
  • IgG findes noget sjældnere
• Sandsynligvis dannes der autoantistoffer mod placenta og moderens eget basalmembranantigen, muligvis fordi BP180 bliver tolket som paternelt 

Disponerende faktorer

• Svangerskab
• Menstruation og brug af østrogenholdig prævention kan fremprovokere nye udbrud efter graviditeten

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Graviditets pemfigoid (svangerskabs pemfigoid)

Link til vejledninger

• National behandlingsvejledning fra specialeselskab: Klinisk vejledning for udredning og behandling af bulløs pemfigoid og pemfigus vulgaris 
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb