Scabies/fnat

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Sikker diagnose stilles ved påvisning af levende scabiesmider eller æg fra en midegang
• Miden kan hentes frem ved hjælp af en knappenål i midegangen. Ved skrab med skalpel kan mide/æg også påvises i de afskrabede skæl. Miden identificeres i et lysmikroskop eller med et dermatoskop

Sygehistorie

• Typisk forløb er, at en tidligere hudrask person pludseligt udvikler svær kløe, som opleves mest intenst om natten
• Kløen er mest udtalt på steder, hvor scabiesmiden findes - mellem fingre, på fingre, flexorsiden af håndled, axiller, omkring navlen, på nates og omkring genitalia - men kløen bliver efterhånden mere udbredt
• Ved almindelig scabies er der ca. 10-15 levende mider på den angrebne person, men kløen kan godt være generel
• Hoved og nakke afficeres ikke - undtagen hos spædbørn og småbørn
• Flere familiemedlemmer med kløe i samme tidsperiode er næsten patognomonisk

Kliniske fund

• Ukarakteristiske, kløende papler, af og til små vesikler og efterhånden sekundærforandringer med ekskoriationer
• Scabiesgangene er gråhvide (luftholdige), overfladiske, tynde, slyngede, op til 10 mm lange med hunmiden, som en netop synligt sort punkt i enden af gangen
• Scabiesgangene findes lettest på lateralsiden af fingrene, på håndleddets volarside, albuernes extensorsider, eventuelt omkring brystvorter eller på penis
• Hos børn og unge ses scabiesgange undertiden i fodsålerne
• Scabies kan forårsage udbredte eksemlignende forandringer på grund af immunreaktionen

Fnat, palmare fund

Fnat, fnatmidegang

Fnatreaktion

Fnat hos baby

Udbredt fnat hos lille barn. Foto venligst udlånt af Sofine Heilskov

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Scabiesmiden kan påvises i mikroskop eller ved dermoskopi
• Med godt lys og eventuelt med lup hentes det sorte punkt, som repræsenterer en levende scabiesmide direkte ud fra midegangen, fx med en knappenål - miden sidder fast på spidsen
• Den overføres til et objektglas og identificeres i lysmikroskop med mindste forstørrelse

Dermoskopi

Differentialdiagnoser

• Atopisk eksem
• Kontakteksem
• Lichen ruber planus
• Insektstik

Behandling

Behandlingsmål

• Eliminere mide og æg
• Forhindre smitte

Generelt om behandlingen

• Behandlingen omfatter:
  • Behandling af den enkelte person
  • Samtidig behandling af alle aktuelle kontaktpersoner (samboende personer), og personer der har været i tæt kontakt de sidste 2 måneder
  • Miljøtiltag (tøjvask etc.)
• Behandlingen er således både tidskrævende og dyr for den enkelte patient. Det er derfor vigtigt, at diagnosen er sikker, før scabiesbehandling iværksættes
• Hvis den kliniske mistanke om scabies er stærk, og det alligevel ikke lykkes at diagnosticere det, kan man i enkelte tilfælde give patienten et gruppe I-II steroid i godt en uge, og derefter se patienten igen til ny undersøgelse, hvorefter det ofte vil være lettere at identificere miderne
• Kløe kan vedvare i op til 4-6 uger efter vellykket behandling

Børnehave/skole

• Smittefaren ophører hurtigt, når behandling startes. Børn kan komme tilbage i børnehave eller skole dagen efter gennemført behandling

Håndtering i almen praksis

• Diagnostik og behandling kan foregår i almen praksis
• Der findes skriftlige patientinformationer på flere sprog, se Sundhedsstyrelsen information om fnat på forskellige sprog
• Ved gentagne behandlingssvigt kan henvises til dermatolog

Råd til patienten

Miljøtiltag

• Efter behandling tages rent tøj på, sengetøj og håndklæder skiftes med brug af handsker
• Sengetøj, håndklæder og tøj skal vaskes ved 60 grader
• Puder og dyner skal vaskes ved 60 grader eller lægges i plastpose i 7 dage
• Tøj brugt indenfor de sidste 7 dage, tøjdyr og lignende vaskes ved 60 grader
• Såfremt tøjet ikke kan vaskes ved 60 grader, bør det henstå urørt (fx i en plasticpose) i 7 døgn
• Møbler, bilsæder og gulvtæpper støvsuges grundigt
• Det er usikkert, hvor hurtigt fnatmider dør i almindelige frysere. Frysning af genstande, tøj og sko er derfor forbundet med en vis usikkerhed
• Miden vil dø efter 4 døgn uden kontakt med hud

Når hele husstanden skal behandles, er det vigtigt at koordinere behandlingen, således at alle behandles samtidigt, og at miljøtiltag gøres samtidig med, at behandlingen gennemføres.

Medicinsk behandling

Topikal behandling

• Permethrin
  • Permethrin creme kan købes i håndkøb eller på recept med tilskud
  • Kan også bruges af gravide, ammende og små børn 
  • Brugsanvisningen skal følges nøje, og alle i en husstand og andre tætte kontakter inden for de seneste 2 måneder
    skal behandles samtidigt, uanset om de har symptomer eller ej
  • Cremen smøres på fra kæberanden og nedefter
    • Hos børn under 3 år og hos ældre smøres hele kroppen inkl. ansigt og hovedbunden
    • En voksen person skal bruge ca. en tube til indsmøring
    • En stor, voksen person kan bruge mere end én tube per indsmøring
  • Cremen tolereres godt og har lav toksicitet, men brændende og stikkende fornemmelse og kløe kan forekomme
  • Cremen skal sidde i 8-12 timer, hvorefter den vaskes af. Efter håndvask påsmøres ny creme på hænderne
  • Behandlingen gentages efter en uge hos den smittede
  • Man betragtes som smittefri 8-12 timer efter første behandling
  • Husstandskontakter og andre nære kontakter skal have behandling én gang. Har husstandskontakter haft symptomer på fnat, skal de behandles 2 gange med 1 uges mellemrum samtidig med den smittede
•  En del patienter vil allerede have prøvet permethrin behandlingen inden lægen involveres, og da kan alternativ behandling bruges
• Svovlvaseline (receptpligtigt, magistrelt fremstillet præparat, Skanderborg eller Glostrup apotek) er en alternativ mulighed til topikal behandling     
  • Påføres 3 dage i træk
  • Til en voksen anvendes ca. 50 g per dag
  • Kan give hudirritation

 Andre medicinske behandlinger

• Der har været rejst klinisk mistanke om resistens overfor behandling med permethrin creme og ivermectin tabletter. Der har i perioder været mange behandlingssvigt og behov for gentagne og alternative behandlinger, som f.eks. svovlvaselin (magistrelt). Det er imidlertid fortsat usikkert, om der foreligger en egentlig resistens, eller om behandlingssvigt skyldes manglende adherens til den besværlige behandling, og muligvis fornyet smitte

• Ved behandlingssvigt er der flere tilgængelige behandlingsmuligheder, herunder ivermectin creme, tenutex creme og mere. For detaljer om dette se vejledning fra SST om behandling og og forebyggelse af fnat samt retningslinje fra Dansk Dermatologisk Selskab

• Ved tilfælde af skorpefnat kombineres topikal og systemisk behandling

Årsager til persisterende kløe og udslæt efter behandling med permethrin

• Forkert diagnose
• Manglende compliance til behandling
• Forkert eller utilstrækkelig brug af creme
• Lokal reaktion på creme
• Fortsat allergisk reaktion på midens produkter kan fortsætte i op til 6 uger, men bør aftage ved effektiv behandling
• Reinfestation
• Resistens overfor permethrin

Vedvarende kløe efter gennemført behandling og persisterende udslæt behandles med en gruppe II-III binyrebarkhormoncreme.

Opleves der behandlingssvigt med permethrin til trods for, at lægemidlet er anvendt korrekt, kan anden behandling forsøges.

Anden behandling

• Det er helt essentielt, at behandlingen planlægges, så alle involverede behandles samtidigt, og at miljøtiltag gennemføres samtidig med behandlingen

Forebyggende behandling

• Ved scabies i institutioner behandles alle, som har haft kropskontakt med den smittede person
• Se Sundhedsstyrelsens vejledning om håndtering af fnat på skoler og andre institutioner
• Ved påvist scabies hos plejepersonale eller pårørende, skal deres familier også behandles. Det er vigtigt, at alle i familien behandles samtidigt
• Ubehandlet kan scabies vedvare i flere måneder

Henvisning

• De fleste tilfælde diagnosticeres og behandles i almen praksis
• Kan henvises til dermatolog ved gentagne behandlingssvigt

Opfølgning

Plan

• Hvis behandling og miljøtiltag er udført korrekt, kan man regne med, at scabiesmiden er død
• Årsager til at behandlingsvigt kan være:
  • Forkert diagnose
  • Manglende compliance til behandling
  • Forkert eller utilstrækkelig brug af creme
  • Lokal reaktion på creme
  • Fortsat allergisk reaktion på midens produkter kan fortsætte i op til 6 uger, men bør aftage ved effektiv behandling
  • Reinfestation
  • Resistens overfor behandlingsmiddel
• Ved en vellykket behandling vil kløen vedvare op til 6 uger. Nogle patienter vil derfor have behov for gruppe II-III binyrebarkhormoncreme og eventuelt systemisk antihistamin
• Opfølgning efter behandling er normalt ikke nødvendig

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Krustøs scabies

• Crustøs scabies (skorpefnat) er scabies, der udvikles hos en person med nedsat immunforsvar. Her får scabies-miderne lov at formere sig igennem lang tid, inden symptomerne viser sig. Mideantallet på den enkelte person når derfor at blive meget højt (tusindvis af mider). Derfor er crustøs scabies langt mere smitsom end almindelig scabies - men miderne er de samme, og når der smittes til en person med normalt immunforsvar opstår der almindelig fnat
• Crustøs scabies behandles både topikalt og systemisk

Sygdomsforløb

• Kløe som symptom på almindelig fnat opstår 2-6 uger efter førstegangssmitte
• Ved fornyet smitte kommer kløen efter få dage
• Ubehandlet kan scabies vare ved i månedsvis
• Kløen vedvarer ofte i uger (op til 4-6 uger) efter succesfuld behandling

Komplikationer

• Impetigo i forkradsede hudområder
• Fnat kan erhverves på arbejdspladsen og bør da anmeldes som arbejdsbetinget hudsygdom

Prognose

• Med rigtig behandling er prognosen god, kløe og udslæt vil forsvinde
• Behandlingen kan undertiden svigte, måske grundet resistens, og dels som følge af inadækvat behandling og re-infestation
• Efter effektiv behandling svinder kløe og hudlæsioner almindeligvis helt efter seks uger

Baggrundsoplysninger

Definition

• Scabies (fnat) er en intens kløende dermatose forårsaget af miden Sarcoptes scabiei
• Hunmiden koloniserer stratum corneum, graver gange og lægger æg
• Typiske lokalisationer:
  • Hos voksne finder man først og fremmest scabiesmider mellem fingrene og omkring håndleddene
  • Hos ældre kan scabies forekomme som et diffust, forkradset trunkalt udslæt
  • Hos børn kan ansigt, hårbund, håndflader og fodsåler blive afficeret

Forekomst

• Hvor sygdommen overvejende tidligere fandtes som en seksuelt overført sygdom hos unge, findes den i dag også hyppigt hos efterskoleelever og hos plejekrævende ældre, hvor smitten viderebringes gennem plejepersonale
• Prævalens af scabies i udviklingslande er meget høj

Etnicitet, klima og geografi

• Alle etniske grupper synes at være lige modtagelige for infestation med scabies, men kulturelle og sociale faktorer har betydning for sygdommens optræden

Ætiologi og patogenese

• Scabiesinfestation hos mennesket skyldes miden Sarcoptes scabiei var hominis og indtræder, når den gravide hunmide graver sig ned i huden og lægger æg
• Smitte sker ved nær kropskontakt
• Smitte fra tøj og sengetøj forekommer
• Kløen skyldes immunologisk sensibilisering (elementer af såvel type 1 som type 4 immunisering) hos den, som er smittet, og derfor ses hudforandringer også, hvor scabiesmiden ikke er til stede
• Inkubationstiden før symptomerne forekommer er 2-6 uger, men kan ved reinfestation være 1-3 dage på grund af antistoffer, som tidligere er dannet mod miden
• Scabies hos mennesker er en særlig human variant og smitter ikke til dyr (kæledyr). Scabiesmider der angriber f.eks. hunde, ræve eller ulve er en anden variant end den, der angriber mennesker. Den kan i sjældne tilfælde overføres til mennesker og give anledning til lettere kløe i et par dage, men udvikler sig ikke

Sarcoptes scabiei var hominis

• Hunmiden er 0,3-0,5 mm lang, og kan netop ses med det blotte øje
• Hunnen graver gange i stratum corneum og lægger dagligt 2-3 æg, der klækkes som larver efter 3-4 dage
• Larverne bevæger sig til hudoverfladen, hvor de modner til voksne
• På varm hud kan fnatmiden krybe med en hastighed på 2,5 cm per minut
• Fnatmiden lever 2 måneder, og hunnen er fertil hele livet. Kort efter æglægningen befrugtes hun på ny af den betydeligt mindre hanmide
• Ved etableret scabiesinfektion er gennemsnitsantallet af hunmider 5-15 per smittet person
• Scabiesmider kan overleve 4 dage udenfor værten i rumtemperatur
• Ved opvarmning til 50 grader er alle mider døde efter 10 min

Disponerende faktorer

• Trange boligforhold og intim kontakt disponerer til scabies
• Scabies kan være en seksuelt overført sygdom, men kan også ses hos ældre patienter med behov for pleje
• Scabies kan overføres via inficeret tøj, sengetøj, håndklæder, sko, hovedtelefoner eller stofmøbler
• Mennesker med svækket immunforsvar kan udvikle svær infestation med mange mider, kaldet crustøs scabies (skorpefnat)
• Scabies kan smitte i institutioner, såkaldt institutionsfnat²
• Smittespredning blandt skolebørn er sjælden, men på efterskoler, hvor unge bor tæt sammen, ses ofte udbrud – især i vintermånederne³ (jfr: Sundhedsstyrelsens udgivelse om håndtering af fnat på efterskoler)

ICPC-2

ICD-10

Patientinformation

Link til patientinformation

• Information om scabies/fnat

Link til vejledninger

• Håndtering af fnat på efterskoler, Sundhedsstyrelsen
• Sundhedssstyrelsen: Information om fnat

Illustrationer

Billeder

Kløen ved scabies opleves som regel mest intenst efter at patienten har lagt sig for at sove

Hos voksne finder man først og fremmest scabies mellem fingrene og rundt om håndleddene

Særligt hos ældre kan scabies forekomme som et diffust trunkalt udslæt 

Scabiesgangene er gråhvide (luftholdige) tynde, slyngede, op til 10 mm lange, med hunmiden som et synligt sort punkt i enden af gangen

Hos børn kan ansigt, hårbund, håndflader og fodsåler afficeres

Scabies er en intenst kløende dermatose/infestation, forårsaget af miden Sarcoptes scabiei

Udbredt fnat hos lille barn. Foto venligst udlånt af Sofine Heilskov

Plancher eller tegninger

• Tværsnit af hud, tegning