Diagnosen mistænkes ved udslæt på huden i ugerne efter start på ny medicin
Udslættet kan være maculo-papuløst, urticarielt eller bulløst. I svære tilfælde afløsning af epidermis
Diagnosen stilles klinisk, men i svære tilfælde bør man følge op med blodprøver (obs, eosinofili, leverpåvirkning mm.)
Behandling
Det udløsende medikament seponeres
I svære tilfælde kan behandles med prednisolon eller anden immunsupprimerende behandling
Alvorlige lægemiddelreaktioner behandles under indlæggelse på hospital
Henvisning
bedes udfyldt
Seneste væsentlige ændringer
bedes udfyldt
Diagnose
Diagnostiske kriterier
Udslættet kan variere i udseende
Basis for diagnosen kutan lægemiddelreaktion er en omhyggelig sygehistorie, hvor det er en fordel at nedskrive de anvendte medikamenter og de opståede symptomer på en tidslinje. Undersøgelsen omfatter udslættets morfologi og øvrige symptomer (feber, bloddyskrasier, specielt eosinofili, lymfadenopati, leveraffektion)
Medikamenter introduceret inden for de sidste 8 uger må især mistænkes som udløsende årsag
Det er vigtigt at stille en så sikker diagnose som muligt ved mistanke om medikamentallergi, idet en allergi vil indskrænke fremtidige behandlingsmuligheder for patienten
Sygehistorie
Generelt
De fleste lægemiddeludslæt debuterer inden for de første 2-3 uger efter behandlingsstart
Patienten skal udspørges indgående om medicinforbrug, både fast medicinering, p.n. medicinering og håndkøbspræparater
Vurdering af mulig årsagssammenhæng
En vurdering af mulig årsagssammenhæng mellem udslæt og lægemiddel er sammensat af flere elementer, og konklusionen vil som regel være behæftet med betydelig usikkerhed
Det er vigtigt at foretage en vurdering af hvert enkelt medikament, dels fordi tidlig seponering er vigtig for prognosen, men også for at undgå at seponere lægemidler unødigt
Symptomer på alvorlig lægemiddelreaktion
Almensymptomer, ødem i ansigtet og affektion af slimhinder (læber, conjunctiva, genitalia) er tegn på alvorlig lægemiddelreaktion
Afløsning af epidermis (huden skrider ved berøring)
Hurtig sygehusindlæggelse er da indiceret
Ca. 2 % af alle lægemiddelreaktioner antages at være alvorlige
Kliniske fund
Med undtagelse af den sjældne reaktionen "fixed drug eruption" er allergiske medikamentreaktioner symmetriske
Udslættet kan variere i udseende fra næsten normal hud med kløe, makulopapuløse eksantemer, lichenoide og lupuslignende billeder, til alvorlige bulløse reaktioner, erytrodermier og epidermolyse
Maculopapuløst udslæt
Symmetrisk fordelt makulopapuløst udslæt som kan være til stede overalt på kroppen
Urticaria (nældefeber)
Ledsaget af intens kløe
Kvadler kan ses overalt på kroppen og flytter sig hurtigt rundt (mindre end 24 timer for det enkelte element)
Akut generaliseret exanthematøs pustulose (AGEP)
Små sterile pustler på erythematøs, ødematøs hud
Overkroppen er en hyppig lokalisation, men kan ses på hele huden
Vaskulitter
Palpabel purpura og evt. sårdannelse og hudnekrose
Rødmen kan ikke trykkes væk fra huden
Kan være ledsaget af feber, ledsmerter og lymfadenitis
Purpura
Er et udslæt med erytematøse makulae og sjældnere papler, som skyldes små blødninger i subcutis
Der er glidende overgang mellem petekkialt udslæt og purpura, og begreberne bruges om hinanden
Ved ekstravasering af blod kan der foreligge trombocytopeni, koagulationsforstyrrelse, vaskulitis, dårlig bindevævsstøtte til karvæggen, vaskulære defekter eller øget intravasalt tryk
Er oftest forårsaget af akut infektionstilstand
Fotokemiske reaktioner
Reaktionerne er lokaliseret til lyseksponerede hudområder
Reaktionerne kan ligne allergisk kontakteksem og solforbrænding
Medicinudløst subakut LE
De kliniske symptomer kan ikke skelnes fra idiopatisk subakut LE
Erythema multiforme
Kokardelignende elementer (ringformede) oftest lokaliseret akralt på hænder og fødder
Lokalisation mere centralt er en risikofaktor for sværere lægemiddelreaktion
Efter få dage med let sygdomsfølelse udvikler patienten udbredt ødematøst erytem og store slappe bullae med afstødning af nekrotisk epidermis og slimhinde
Tilstanden er potentielt livstruende med væske- og elektrolytforstyrrelse, svigt af temperaturkontrol og øget infektionstendens
DRESS (drug rash with eosinophilia and systemic symptoms)
Hududslæt ved DRESS kan have forskelige morfer
Udslættet ledsages af feber, hypereosinofili, leverpåvirkning og lymfeknudesvulst
Livstruende tilstand
Hurtig seponering af medicin og behandling med kortikosteroider bedrer prognosen
Akneiforme udslæt
Består ofte af ensartede pustler
Kan opstå hos alle aldersgrupper
Medikamentel eksantem, lysreaktion
Medikamentel eksantem i form af et fototoksisk udslæt
Medikamentel eksantem, morbiliform
Medikamentel eksantem, morbiliform, dvs småprikket og højrødt
Mobiliformt eksantem, statinudløst
Mobiliformt medikamentelt eksantem, statinudløst
Medikamentel eksantem, Steven-Johnson
Steven-Johnsons syndrom udløst af et lægemiddel
Supplerende undersøgelser i almen praksis
Det kliniske billede er det vigtigste. Parakliniske undersøgelser kan være svære at tolke
Specifik IgE ved mistanke om type I-penicillinallergi
OBS! IgE siger kun noget om IgE-antistoffer, og patienten kan godt have penicillinallergi, selv om der ikke er IgE antistoffer!
Evt. blodprøver som Hgb, leukocytter, CRP, trombocytter, koagulationsparametre
Perifer eosinofili findes hos 36-75 % af patienterne
Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus
Serumtryptase
Er en indikator på mastcelleaktivering hos patienter med straks-allergiske reaktioner, men testen er ikke specifik
Koncentrationen i serum er højest 3-4 timer efter symptomdebut og falder til normalværdier inden 24 timer
Hudbiopsi
Ved 3-4 mm hudstansebiopsi kan man få oplysninger om hudforandringernes karakter. Akut biopsi (frysebiopsi) tages ved mistanke om TEN
Ved bullae og mistanke om vaskulit foretages desuden immunofluorescensundersøgelse
Ved eksantematøst lægemiddeludslæt kan hudbiopsi give information, idet et viralt eksamtem sommetider kan skelnes fra et lægemiddeludløst
Specifikt immunglobulin E
Kan være relevant ved mistanke om IgE-medieret reaktion (urticaria, angioødem, anafylaksi)
Provokation regnes som det bedste redskab til at påvise kausalitet mellem lægemiddel og kutane reaktioner. Udføres kun i speciallægeregi af allergologer
Lappeprøve (epikutantest)
Priktest. Bruges ikke som standard og anvendes kun i speciallægeregi
Differentialdiagnoser
Viralt eksantem
Bakterielt eksanthem
Urticaria af anden årsag
Solskoldning
Mæslinger
Røde hunde
Skoldkopper
Syfilis (roseola)
Pityriasis rosea
Pustuløs psoriasis
Sweets syndrom
Behandling
Behandlingsmål
Stoppe eksponering for det udløsende lægemiddel
Dæmpe den eventuelle allergiske reaktion
Symptomlindring
Forebygge senere reaktioner
Generelt om behandlingen
Præparatet skal seponeres
Ved type-I reaktion (urticaria, angioødem, anafylaksi)
Skal patienten aldrig eksponeres for samme eller beslægtet kemisk substans
Det kan få katastrofale følger at re-eksponere en patient for et præparat vedkommende har udviklet urticaria/angioødem eller anafylaksi over for
Ved beskedne eksantematøse medikamentelle reaktioner
Kan det af og til være forsvarligt at behandle patientens udslæt symptomatisk og at fortsætte med præparatet, hvis behandlingen er vigtig
Ved tiltagende symptomer skal behandlingen seponeres
Lægemiddelbivirkninger skal indberettes til Lægemiddelstyrelsen
Alvorlige lægemiddelreaktioner
Sygdomsbillede
De fleste patienter med sværere lægemiddeludslæt vil have sygdomsfølelse med symptomer som feber, kvalme, hoste, hovedpine eller diarré, ofte i 1-14 dage før der opstår eksantem
Ved Stevens-Johnsons syndrom og toksisk epidermal nekrolyse udvikles varierende grad af afløsning af huden, samt affektion af slimhinder med svie, hævelse, smerter og ømhed
Tiltag
Det vigtigste er at seponere det mistænkte lægemiddel
Dernæst skal patienten overvåges under sygehusindlæggelse, ofte på en intensivafdeling eller brandsårsafdeling, og med tilsyn fra dermatolog, og oftalmolog ved øjenaffektion
Patienter med afløsning af større hudområder har stor risiko for at dø af sekundære infektioner (sepsis, svampeinfektioner, pneumoni) og multiorgansvigt
Sequelae efter opheling af hud og særligt slimhinder er ikke usædvanligt
Oftalmologisk tilsyn er vigtigt for at hindre synekkier. Blindhed er rapporteret
Håndtering i almen praksis
Vurdering af sværhedsgrad foretages i almen praksis
Råd til patienten
Vær omhyggelig med at undgå pågældende medicinske præparat fremover
Til øvrige medikamentelle reaktioner foreligger ingen store randomiserede undersøgelser. Effekten er usikker og afhænger bl.a. af, hvornår i sygdomsforløbet behandlingen opstartes
Intravenøst humant immunglobulin: Har været anvendt til behandling af toksisk epidermal nekrolyse. Konklusive studier mangler dog, og erfaringerne er delte
Andre medicinske behandlinger
Svære medikamentelle reaktioner behandles med prednisolon eller andre immunsupprimerende midler under hospitaksindlæggelse
Fugtighedscreme x 1-2 dgl. ved de fleste hudaffektioner dæmper kløe, og mindsker symptomer ved den afskalning af huden, der ofte opstår i ugerne efter
Forebyggende behandling
Type I-reaktion (urticaria, angioødem, anafylaksi) kan give livstruende anafylaktisk reaktion, og en patient med type I-allergi mod et medikament skal ikke re-eksponeres
Allergi skal noteres tydeligt i patientens journal/FMK
Ved akutte og svære reaktioner er der behov for indlæggelse til observation og behandling
Ved afløsning af huden/epidermolyse (blæredannelse, huden skrider)
Ved febrilia og påvirket almentilstand
Tilfælde af toksisk epidermal nekrolyse kræver ofte behandling på brandsårsafdeling
Opfølgning
Afhænger af sværhedsgraden af reaktionen
Sygdomsforløb, komplikationer og prognose
Sygdomsforløb
Makulopapuløst eksantem
Udslæt kan udvikle sig 1-3 uger efter igangsat behandling, dvs. undertiden kommer symptomerne efter seponering
Makulopapuløst eksantem kan forårsages af en række medikamenter, men samme type udslæt ses også ved mange virusinfektioner
Urticaria, angioødem og anafylaksi
Type I-allergi kan variere fra nogle få urtikarielle elementer, til fuldt anafylaktisk shock
Risiko for forstærket type I-reaktion ved re-eksponering
Komplikationer
Anafylaktisk reaktion ved Type I-allergi
En eksantematøs medikamentel reaktion kan udvikle sig til en alvorlig erytrodermi
Toksisk epidermal nekrolyse er en livstruende tilstand, der kan give væske- og elektrolytforstyrrelser, svigt af temperaturkontrol og risiko for infektioner
DRESS er en livstruende tilstand, hvor de kutane symptomer ledsages af feber, lymfeknudesvulst, leverpåvirkning og eosinofili i blodet
Prognose
Symptomerne varer typisk fra 3 dage til 3 uger
Ved sensibilisering regnes patienten som allergisk på livstid
Type I-reaktion kan give livstruende anafylaktisk reaktion
Baggrundsoplysninger
Definition
Bivirkning ved medikamentel behandling, som viser sig som udslæt på huden
Det er ikke muligt at identificere det specifikke medikament ud fra udslættets udseende
Udredning af lægemiddelallergi besværliggøres af det faktum, at samme lægemiddel kan forårsage en række forskellige reaktioner, og samme reaktion kan skyldes forskellige lægemidler1
Kutane hypersensitivitetsreaktioner, DRESS (drug rash with eosinophilia and systemic symptoms)
Hudreaktioner, der skyldes ophobning af lægemidlet i huden
Chrysiasis (guld)
Argyri (sølvnitrat)
Forekomst
Bivirkninger
Hudreaktioner på medikamenter er blandt de hyppigste bivirkninger ved medicin og blandt de hyppigst anmeldte
Hudreaktioner
De fleste lægemiddeludslæt er mindre alvorlige og af forbigående karakter, men de sjældnere alvorlige reaktioner kan medføre svær sygdom og stor mortalitetsrisiko med behov for indlæggelse og tværfaglig intensiv behandling
Reaktionsform
Makulopapuløst eksantem er den hyppigste medikamentelle reaktion
Urticaria, angioødem og anafylaksi (type 1 reaktion) er ligeledes hyppig ved lægemiddelallergi
Hyppigst udløsende lægemidler
Penicillin (hyppig), andre antibiotika (især sulfonamider og quinoloner), antiepileptika og kemoterapeutika
Reaktioner over for acetylsalisylsyre og NSAID ses også hyppigt
Alder og køn
Lægemiddeludslæt er hyppigere med stigende alder og øges, jo flere medikamenter der bruges
Ætiologi og patogenese
Lægemidler kan inducere uforudsigelige reaktioner enten ved en direkte toksisk effekt eller ved stimulation af immunforsvaret. De immunologiske reaktioner i huden inddeles i 4 typer:
De IgE-medierede (visse typer urticaria og angioødem)
De cytotoxiske (ofte kemoterapi)
De antistof-komplex-medierede (ofte vaskulit)
De langsomme, cellemedierede hypersensitivitets reaktioner (allergisk kontakt dermatit og allergisk fotodermatit).
De IgE-medierede reaktioner udgør kun 5 % af alle lægemiddelreaktioner
Patogenese
De fleste kutane lægemiddelreaktioner sker altså via forskellige ikke-allergiske mekanismer
Det er svært ud fra sygehistorien at skelne mellem en straks-reaktion og en forsinket reaktion2
Reaktionerne kan skyldes overdosering, farmakologiske effekter, toksicitet, interaktioner med andre lægemidler eller aktuel sygdom hos patienten, eller kan udløses via forskellige immunologiske reaktionstyper
Mange reaktioner har ukendt årsagsmekanisme, blandt andet flere af de mest alvorlige reaktioner som Stevens-Johnsons syndrom og toksisk epidermal nekrolyse
Øget viden om individuelle genetiske metabolismer som acetylering og CYP-metabolisme vil sandsynligvis i fremtiden kunne forklare nogle reaktioner, som i dag bliver klassificeret som idiopatiske
Urticaria og angioødem skyldes almindeligvis type I-allergi (straksreaktion), men kan også skyldes en direkte histaminfrigørelse
Hyppige årsager til IgE-medierede reaktioner: penicillin og andre antibiotika, insulin-derivater
Salicylsyre, NSAID, kodein, opiater, atropin og radioaktive kontrastvæsker kan føre til direkte histaminfrigørelse, og dette er den hyppigste årsag til lettere reaktioner på disse præparater. Præparaterne kan imidlertid også give anledning til type 1 sensibilisering og allergiske reaktioner
ACE-hæmmere kan udløse et ikke-histaminudløst angioødem
Acneiforme udslæt
Ses ved prednisolon behandling el. steroid inhalation
Lithium, isoniazid, haloperidol og fenytoin kan også udløse det
Targeteret kræftbehandling som cetuximab, erlotinib m.fl.
Akut generaliseret eksantematøs pustulose (AGEP)
AGEP er en sjælden form for lægemiddelreaktion
Det er kutan reaktion ledsaget af feber
Der opstår et stort antal små sterile pustler på ødematøs, erytematøs hud
Hyppige udløsende medikamenter er antibiotika, calciumantagonister og antikonvulsiva
Sjældnere allopurinol, klorokiner, NSAID
Vaskulitter
Vaskulitter udvikles, når patienten får en type III-allergi med cirkulerende immunkomplekser
Kan blandt andet ses ved brug af:
Antibiotika
Antiepileptika
Kinidin
Amidaron
Hydralazin
Furosemid
Tiazider
NSAID
Cimetidin
Røntgenkontrastmidler
Purpura
Medikamentudløst purpura kan skyldes reduceret antal blodplader (trombocytopenisk purpura), vaskulit (se ovenfor) eller ændret trombocytfunktion
Purpura kan blandt andet ses ved brug af:
Sulfonamider
Tiazider
Furosemid
Trimetoprim
Cefalosporiner
Karbamazepin
Fotokemiske reaktion
Fotokemisk reaktion kan være både af fototoksisk og fotoallergisk type, og denne type udslæt ses altid på soleksponeret hud
Forårsages bl.a. af
Tetracykliner
Diuretika
Reaktionerne kan ligne allergisk kontakteksem og solforbrænding
Medicinudløst subakut LE
De kliniske symptomer kan ikke skelnes fra idiopatisk subakut LE
Antihypertensiva, protonpumpehæmmere og terbenafin er de hyppigste udløsende årsager
Makulopapuløst eksantem er det hyppigste lægemiddeludslæt
Ofte ledsaget af (sub)febrilia
Udslættet debuterer oftest på truncus og konfluerer langsomt
Slimhinder, ansigt og håndflader er sjældent afficeret,
Lægemidler er ansvarlig for ca. 50-70 % af alle maculopapuløse eksantemer hos voksne, hos børn kun 10-20 %
Udslættet forsvinder gerne i løbet af et par uger
Ved visse virussygdomme, eksempelvis mononukleose, er der 90 % risiko for at udvikle et eksantematøst udslæt ved indtagelse af ampicillin
Ved blandt andet HIV-infektion øges risikoen for lægemiddelreaktion på sulfonamider mere end 10 gange
Kliniske fund
Udslættet er oftest et kløende makulopapuløst, morbilliformt eller generaliseret eksantem
Hvis almentilstanden er upåvirket, er prognosen oftest meget god
Urtikaria, angioødem og anafylaksi
Sygehistorie
Urticaria er den næst hyppigste lægemiddelreaktion
Medikamenter er årsagen til mindre end 10 % af alle tilfælde af urticaria
Urticaria kendetegnes af kløende kvadler uden epidermale forandringer
Udslættets flygtighed er et kardinaltegn, de enkelte elementer svinder inden for 24 timer
Anafylaksi
Kan forekomme bl.a. ved eksponering for penicillin, oftere ved parenteral end ved peroral brug, og optræder få minutter efter eksponering
Kan også forekomme efter latexeksponering (f.eks. latexhandsker anvendt ved operation, gynækologisk undersøgelse eller hos tandlæge), og efter eksponering for klorhexidin og radiologisk kontrastvæske
Kliniske fund
Urticaria
Er den næsthyppigste lægemiddelreaktion
Kendetegnes af kløende og flygtige kvadler
Angioødem
Er et flygtigt dermalt og subkutant, oftest ikke-kløende ødem, som forekommer med eller uden samtidig urticaria
Angioødem kan forekomme hos brugere af ACE-hæmmere, kan debutere længe efter behandlingsstart, og kan være intermitterende (co-factor?)
Akut generaliseret eksantematøs pustulose
Sygehistorie
Er en sjælden form for lægemiddelreaktion
Hyppigst udløsende årsager er antibiotika, sjældnere calciumblokkere og antikonvulsiva
Det er en febril kutan reaktion, hvor mere end 90 % af tilfældene antages at være udløst af lægemidler
Kliniske fund
Febril kutan reaktion med et stort antal sterile pustler på ødematøs, erytematøs hud
Udslættet starter ofte i ansigtet, på overkrop eller i bøjefurer og lysker, gerne samtidig med eller kort tid efter feberudbrud
Der påvises ofte neutrofili i blod, i modsætning til eosinofili, som kan ses ved andre lægemiddelreaktioner
Tilstanden kan forveksles med pustuløs psoriasis, som udvikler sig langsommere
Medicinudløst subakut LE
De kliniske symptomer kan ikke skelnes fra idiopatisk subakut LE
Symptomerne forsvinder få uger efter seponereing af medicin
Ved erythema multiforme ses kokarder (elementer med typisk ringstruktur) symmetrisk og især lokaliseret distalt på ekstremiteterne
Udslættet afficerer ansigtet og eventuelt mundhulen, og har ellers perifer distribution, mest udtalt på ekstremiteternes strækkesider, specielt på håndryggen, men med udslæt også i håndfladerne og fodsålerne. Mere central lokalisation tyder på sværere sygdomsforløb
Tilstanden udløses oftest af en viral infektion, særlig herpes simplex-virus, eller mykoplasma men hos omkring 10 % er tilstanden udløst af lægemidler
Stevens-Johnsons syndrom og toksisk epidermal nekrolyse
Definition
Stevens-Johnsons syndrom og toksisk epidermal nekrolyse er måske forskellige manifestationer/sværhedsgrad af samme sygdomsbillede
Det er generaliserede reaktioner ledsaget af almensymptomer og varierende grad af hudafløsning og slimhindereaktion
Forekomst
Angives i de fleste vestlige lande at være 1-3 per million per år
Fra at have været to separate diagnoser er det opfattelsen, at dette er kliniske sygdomsbilleder i et kontinuum, hvor diagnosen kan ændres under sygdomsforløbet
Udløsende lægemidler
Sulfonamider, anden antibiotika inklusiv antimykotika, antikonvulsiva og NSAID er de lægemidler, som hyppigst udløser Stevens-Johnsons syndrom og toksisk epidermal nekrolyse, men en række andre midler kan også være årsagen
Hovedkriteriet for at stille diagnosen toksisk epidermal nekrolyse er afløsning af huden
Prognose
Grad af epidermal hudafløsning er en vigtig indikator for prognosen
Mortaliteten varierer fra ca. 5 % ved Stevens-Johnsons syndrom op til 30 % ved toksisk epidermal nekrolyse, afhængig af grad af arealet af epidermisnekrose, alder og underliggende sygdom (infektion, malignitet)
Kutane hypersensitivitetsreaktioner
DRESS (drug reaction/rash with eosinophilia and systemic symptoms)
Sygdomsforløb
Klinisk begynder DRESS oftest med et morbilliformt eller urtikarielt udslæt med ødem især i ansigtet
Der kan også opstå vesikler og blærer
Øvrige kliniske tegn er medtaget almentilstand, febrilia, eosinofili i blod, lymfeknudesvulst, artralgi og leverpåvirkning
Udløsende lægemidler
DRESS udløses oftest af antikonvulsiva og sulfonamider
Medikamentelle eksantemer debuterer oftest på truncus og konfluerer langsomt
4908
Let feber er ikke usædvanlig ved medikamentelle eksantemer, men skyldes ofte den sygdom, som behandles
4122
Fotokemisk reaktion kan være både af fototoksisk og fotoallergisk type, og denne type udslæt ses altid på soleksponeret hud
4909
De fleste lægemiddeludslæt udløses af et medikament påbegyndt de sidste 2-3 uger forud for første symptom; ved ny eksponering af samme lægemiddel vil symptomerne ofte hurtigere
Medikamentel eksantem, Steven-Johnson
Steven-Johsons syndrom udløst af lægemiddel med almensymptomer og slimhindereaktion
Toksisk epidermal nekrolyse
Toksisk epidermal nekrolyse har op til ca. 30 % mortalitet, afhængig af grad af hudafløsning, alder og underliggende sygdom (infektion, malignitet)
Borch JE, Bindslev-Jensen C. [Diagnosis of drug-related immunologic cutaneous reactions]. Ugeskr Laeger. 2005; 167.; 631-6.
Vis kilde
Hjortlund J, Mortz CG, Skov PS, Bindslev-Jensen C. Diagnosis of penicillin allergy revisited: the value of case history, skin testing, specific IgE and prolonged challenge. Allergy. 2013; 68.; 1057-64.
Vis kilde
Lützow-Holm C, Rønnevig JR. [Cutaneous drug reactions]. Tidsskr Nor Laegeforen. 2005; 125.; 2483-7.
Vis kilde
Fagmedarbejdere
Tove Agner
overlæge, dr. med., Dermatologisk-venerologisk afd., Bispebjerg Hospital
Bemærk venligst, at du IKKE vil modtage svar på henvendelser, der omhandler din egen sygdom, pårørendes sygdom, blodprøvesvar, hjælp til at udarbejde skoleopgaver og litteratursøgning.
