Paronychion

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Typiske kliniske fund med inflammation i negleomgivelser

Sygehistorie

• Akut paronychion
  • Typisk er kun een negl involveret
  • Ofte har der været et forudgående - 2 til 5 dage tidligere - mindre traume mod finger eller negleparti
  • Aktuelle symptomer er smerte, ømhed, hævelse, evt. med pusansamling under neglefolden
  • En ubehandlet infektion kan udvikle sig til en subungual absces med smerter og betændelse under neglen (i neglematrix). Som en konsekvens kan der opstå forbigående eller varig dystrofi af neglepladen
  • Recidiverende tilfælde af akut paronychion kan ende med kronisk paronychion
• Kronisk paronychion
  • Typisk er en eller flere negle angrebet
  • Symptomerne varer i mere end 6 uger
  • Betændelse, smerte, hævelse kan optræde episodisk, ofte efter eksposition for vand eller fugtige omgivelser

Kliniske fund

Akut paronychion

• Det afficerede område ved proksimale eller laterale neglefold er rødt, ødematøst og smertende
• I udtalte tilfælde er der pus under huden i den laterale neglefold
• Ubehandlet kan infektionen sprede sig (eponychia)
• Infektionen kan i sjældne tilfælde komme ind under neglen og sprede sig til den anden side af neglen
• I værste fald kan infektionen sprede sig i underhuden og neglepladen kan løftes op af underliggende pus

Kronisk paronychion

• Rød, ødematøs, øm neglefold uden fluktuation
• Neglepladen bliver efterhånden fortykket og misfarvet og med markerede tværgående riller
• Neglefoldene kan blive åbentstående, neglebåndene (cuticullum) forsvinder, og der opstår en indgangsport for forskellige mikroorganismer

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Spørg ind til arbejdsmæssige eksponeringer, som kan forårsage paronychier (vådt arbejde, typisk rengøring, bartender, catering, blomsterbinder mm.)
• Spørg ind til medicin, der kan forårsage paronychier (EGFR inhibitors, retinoider)

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Yderligere undersøgelser sjældent nødvendigt

Differentialdiagnoser

• Candidiasis
• Cellulit
• Kontaktdermatitis
• Neglesvamp
• Planocellulært carcinom

Behandling

Behandlingsmål

• Sanering af infektion
• Tiltag for at forebygge recidiv

Generelt om behandlingen

• Valg af behandling afhænger af infektionens omfang
• Ikke-kirurgisk behandling
  • Anvendes ved ikke-abscederende tilstand
  • Tilstedeværelse eller fravær af C. albicans synes at være uden relation til effekt af behandling
• Kirurgi ved akut paronychion:
  • Drænage ved absces
  • Kirurgisk debridering skal gøres ved fulminant infektion

Håndtering i almen praksis

• Behandling af paronychion kan sædvanligvis håndteres i almen praksis
• Hvis relateret til arbejdet husk anmeldelse til AES (Arbejdsmarkedets Erhvervssikring)

Råd til patienten

• Akut paronychion
  • Den afficerede finger vaskes med vand og sæbe 3-4 gange dagligt
  • Antiseptiske midler
    • Vask med klorhexidinholdig sæbe
    • Evt. kaliumpermanganatbad
• Kronisk paronychion
  • Ændre eksponeringer, undgå/mindske udsættelse for vådt arbejde eller hudirritanter
  • Det afficerede område holdes tørt, det er en forudsætning for heling
  • Enhver manipulering med neglen skal undgås
• Ved medikamentelt udløst paronychion ¹
  • Anvende vaseline forebyggende i negleomgivelser
  • Undgå hårdhændet manicure eller sko der trykker på tåneglene 

Medicinsk behandling

Akut paronychion

• Peroralt antibiotikum
  • Penicillinaseresistent penicillin
• Hvis tilstanden ikke bedres, eller hvis den progredierer til absces, bør der drænes

Kronisk paronychion

• Binyrebarkhormon creme
  • Blev fundet at være mere effektive end perorale antisvampemidler i et sammenlignende studie
  • Anbefales som førstevalg
  • Selv om candida kan isoleres fra paronychion, har det ikke nødvendigvis en patogen betydning
• Antisvampe-middel
  • I svære tilfælde, ved manglende behandlingsrespons, kan suppleres med lokalt antisvampemiddel eller systemisk svampebehandling, såfremt der er sikker diagnostik (itraconazol)
• Diabetikere eller immunsvækkede
  • Behov for mere aggressiv behandling, samt opfølgning

Kirurgi

• Indiceret, hvis tilstanden ikke bliver bedre med medicinsk behandling

Forebyggende behandling

• Undgå vådt arbejde, vedvarende våde hænder, langvarig brug af okkluderende handsker

Henvisning

• Ved dårligt behandlingsrespons

Opfølgning

Plan

• Patienter med recidiverende eller kronisk paronychion må kontrolleres for superinfektioner eller dybereliggende infektioner
• Overvej om paronychion er forårsaget af arbejdet (anmeldes da til Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, AES)

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Tilstanden har en tendens til at recidivere og kan udvikle sig til kronisk paronychion

Komplikationer

• Forsømt paronychion kan medføre alvorligere infektioner

Prognose

• Som regel god
• Kronisk paronychion responderer langsomt på behandling; det kan tage mange uger til måneder, før tilstanden bedres
• Bedring af tilstanden er afhængig af, om eksposition for fugtige omgivelser og vand kan undgås 

Baggrundsoplysninger

Definition

• Paronychion er en bløddelsinfektion i neglevolden rundt om en fingernegl eller en tånegl
• Tilstanden forekommer i en akut og en kronisk form
• Årsag og behandling er forskellig for de to former (akut/kronisk), som derfor betragtes som separate tilstande

Forekomst

• Paronychion er hyppigere hos kvinder end hos mænd (3:1), formentlig fordi kvinder er mere udsat for vådt arbejde
• Tilstanden forekommer i alle aldre

Klinisk anatomi

• Neglen er en kompleks enhed sammensat af fem strukturer:
  • Neglematrix, negleplade, negleseng, neglebånd (cuticullum), neglefold
  • Neglebåndet (cuticullum) er en udvækst fra den proksimale fold og befinder sig mellem huden og neglepladen, således at disse strukturer smelter sammen. Denne konstruktion giver beskyttelse mod ydre påvirkninger

Detaljer om anatomi

• Paronychium
  • Neglen har på hver side en lateral fold eller paronychium
• Eponychium
  • Proksimalt er neglen dækket af eponychium
• Hyponychium
  • Distalt for paronychium, området under den frie kant af neglen fortil, betegnes hyponychium
  • Hyponychium udgør en stærk fysisk barriere, som skal modstå bl.a. bakteriel invasion
• Neglesengen
  • Neglen, eller neglepladen, hviler på neglesengen, som varetager produktion, migration og vedligeholdelse af neglen
  • Den proksimale del, som kaldes germinal matrix, består af aktive celler, som er ansvarlige for at skabe den nye negl. Skade på den germinale matrix resulterer i en deform negl
  • Den distale del, som kaldes den sterile matrix, giver tykkelse og styrke til neglen
• Lunula
  • Den hvide bueformede lysning ved den proksimale ende af neglen kaldes lunula, og er den synlige del af den germinale matrix
• Neglefold
  • Neglen vokser ud fra en svag proksimal depression kaldt neglefolden
• Blod- og lymfeforsyning
  • Neglesengen modtager sin blodforsyning fra to terminale grene af den volare digitale arterie
  • Et fint netværk af kar i den proksimale negleseng og i huden proksimalt for neglefolden sørger for venøs drænage
  • Lymfebanerne har et forløb, som ligner det venøse netværk
• Nerveforsyning
  • Nerveforsyningen kommer fra den dorsale gren af den volare digitale nerve

Ætiologi og patogenese

• Paronychier, enten akutte eller kroniske, skyldes nedbrydning af en beskyttende barriere mellem neglen og neglefolden
• Introduktion af mikroorganismer ind i den fugtige negleseng medfører kolonisering af området med bakterier eller svampe
• Personer med vådt arbejde og dermed langvarig kontakt med vand er i særlig risiko for udvikling af paronychier
• Nogle medikamenter, herunder EGFR-inhibitors og retinoider, kan forårsage paronychier

Akutte paronychier, årsager

• Skyldes normalt et mindre traume, som ødelægger den fysiske barriere mellem neglesengen og neglen, med efterfølgende indtrængen af infektiøse organismer
• Kan f.eks. opstå som følge af flosset neglebånd og aktiviteter som neglebidning, fingersutning, hårdhændet manicure eller brug af kunstige negle
• Stafylokokkus aureus er den hyppigste bakterie, men også streptokokker, Pseudomonas, gram negative bakterier og anaerobe bakterier kan være årsagen
• Akut paronychion kan også være en komplikation til kronisk paronychion

Kronisk paronychion, årsager

• Er en multifaktoriel inflammatorisk reaktion i den proksimale neglefold
• Ved kronisk paronychion skilles neglebåndet (cuticullum) fra neglepladen, hvilket gør området mellem proksimale neglefold og neglepladen sårbar for infektioner med bakterier eller svampe
• Der er tvivl om betydningen af Candida albicans ved kronisk paronychion. Selv om Candida albicans ofte lader sig isolere, er dens patogenetiske betydning usikker
• Ved svære eller vedvarende symptomer må malign tilstand eller sjældne infektioner (TB) udelukkes
• Tilstanden forekommer oftest hos personer, som hyppigt er udsat for vådt arbejde, eller som har langvarig eller gentagen kontakt med lokalirriterende stoffer som milde syrer, milde baser eller andre kemikalier

Disponerende faktorer

Specielt i forhold til kronisk paronychion

• Erhverv
  • Rengøringsassistent
  • Fisker
  • Opvasker
  • Blomsterhandler
  • Bartender
  • Bager
  • Svømmer (sport)
• Immunsvækkelse
  • Fx HIV-smittede og patienter i steroidbehandling
• Sygdomme
  • Diabetes
  • Overvægt
  • Hyperhidrose
  • Immunologiske defekter
  • Polyendokrinopatier
  • Medikamentel induceret immunosuppression

ICPC-2

ICD-10/SKS-kode

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om

• Undgå skader mod fingerneglene
• Undgå neglebidning og fingersutning
• Patienten bør undgå/nedsætte mængden af arbejde i fugtige omgivelser

Link til patientinformation

• Akut neglebetændelse
• Kronisk neglebetændelse

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb
   

Illustrationer

Billeder

Rød, ødematøs, øm neglefold uden fluktuation er typisk ved kronisk paronychion

Det er typisk kun én negl, der er afficeret ved akut paronychion

Tegninger

• Længdesnit af ydre del af finger