Tryksår - decubitus

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen bygger på klassisk sygehistorie og kliniske fund med trykudsat sår
• Et tryksår defineres som en lokal beskadigelse af huden og/eller underliggende væv, og er et resultat af tryk eller tryk i kombination med forskydning af væv
• Tryksår forekommer sædvanligvis over et knoglefremspring, men kan også forekomme ved kontakt med medicinsk udstyr eller anden hård genstand

Sygehistorie

• Tryksår er en alvorlig forekommende komplikation til pleje- og behandlingsforløb i hele verden
• Først ses erythem, ødem og blæredannelse. Senere kommer sårdannelse
• At have tryksår kan opleves som en meget smertefuld tilstand og kan være forbundet med lugtgener, som kan medføre social isolation
• Tidligt i forløbet kan der skjule sig betydelige nekrotiske skader i underhud og underliggende muskulatur
• Tryksår er oftest lokaliseret over os sacrum, trochanter og hæle

Kliniske fund

• Såret kan sammenlignes med et isbjerg - en beskeden synlig overflade med en større vævsskade af ukendt omfang under huden
• Der findes ingen god metode til at bestemme udbredelsen af vævsskaden
• Registrer
  • Antal sår, lokalisation, størrelse - længde, bredde og dybde
  • Eksudat, lugt, sinusdannelser, nekrose, tunneldannelse, underminering, infektion, opheling (granulation og epitelialisering) og sårkanter
  • Sårstadium - kræver oprensning af såret, således at man kan vurdere sårbunden

Stadieinddeling af tryksår¹,² 

Et tryksår kan ses som rødme (rødme, som ikke forsvinder, når man trykker på huden) eller som en mere grålig fremtræden (patienter/ borgere med en mørk hud) på intakt hud, eller som et åbent sår. Vævsbeskadigelsen opstår som et resultat af intens og/eller langvarig udsættelse for vedvarende deformation under trykpåvirkning af huden, også benævnt "shear" på engelsk.

• Kategori I
  • Intakt hud med nogen rødme eller grålig misfarvning, intakt kapillærrespons
• Kategori II
  • Blære eller overfladisk sår med rød rosa sårbund
• Kategori III
  • Sår gennem hele hudens tykkelse og med synlig subkutant fedt
• Kategori IV
  • Sår gennem hele hudens tykkelse og med påvirket muskler og evt. knogle

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Tryksår kan medføre alvorlig infektion og øget risiko for sepsis, amputation, smerter, og social isolation. Det kan være tidskrævende at få et tryksår til at hele, samt være ressourcekrævende både for sundhedsvæsenet og for patienten selv, derfor er hurtig intervention vigtigt

Andre undersøgelser hos specialist el undersøgelse på sygehus

• Udelukke andre sårtyper eller hudsygdomme såsom vaskulit eller erysipelas
• Lave en udrednings-og behandlingsplan der fremover forebygger tryksår ved at involvere alle parter fra patienten selv, hjemmeplejen, kommunen, hjælpemiddelcentralen, relevante specialafdelinger etc.

Differentialdiagnoser

• Arterielle sår
• Ulcus cruris kronisk venøst bensår
• Pyoderma gangraenosum
• Kutane karcinomer eller sarkomer
• Vaskulit
• Erysipelas

Behandling

Behandlingsmål

• Forebygge flere eller yderligere tryksår
• Opheling af eksisterende tryksår
• Forbedre livskvalitet incl. smertebehandling
• Økonomiske omkostninger forbundet med tryksår er betydelige, men omkostningerne ved forebyggelse af tryksår er langt mindre, end omkostningerne ved behandling af tryksår.
• Tryksår har også en betydelig indflydelse på patientens dødelighed og livskvalitet. 

Generelt om behandlingen

• Profylakse er helt afgørende, især trykaflastning (fjerner vævsanoksien)
• Ved dybe sår foretages debridering/såroprensning og trykaflastning
• Mange tiltag kan være aktuelle både forebyggende og kurative
  • Ved langvarige sår med store lommer under huden kan kirurgisk behandling være nødvendig
• Behandlingen er i høj grad baseret på klinisk erfaring. Videnskabelige studier er få, små og gennemgående af beskeden kvalitet

Håndtering i almen praksis

• Initiere aflastning af hudområdet straks, hvis muligt
• Henvise til sårcenter, evt. telemedicinsk enhed, ved blivende problematik, fx hos særligt udsatte patienter

Råd til patienten

• Se forebyggende behandling
• Sikre adækvat ernæring
• Skifte stilling hyppigt
• Hudpleje
  • Er vigtig for at undgå opløsning (maceration) af huden og sekundære infektioner
  • Hold huden ren og tør
  • Sengetøj og nattøj bør skiftes ofte, lagenet bør være blødt, rent og frit for rynker og krøller
  • Huden skal tørres grundigt efter bad
  • Der skal anvendes fed fugtighedscreme x 1-2 dagligt

Medicinsk behandling

• Relevant ved fx infektioner eller følgetilstande af tryksår - men hovedbehandlingen er trykaflastning
• Smertebehandling, der dog ofte ikke er relevant til de dybe decubitus sår, hvor smerterne ofte er forsvundet. Til de overfladiske, mere smertefulde sår vil tablet paracetamol være 1. valg, da sedation fra morfika kun forværrer tilstanden

Andre medicinske behandlinger

• Undgå sedering og stimuler til aktivitet

Anden behandling/andre tiltag

• Fysioterapi, med henblik på mobilisering
• Sund kost, der er rig på proteiner, er nyttig
  • Dårlig ernæringstilstand øger risikoen for udvikling af tryksår hos ældre
  • Ud fra foreliggende videnskabelig dokumentation er det ikke muligt at afgøre, om ernæringstilskud og/eller specifikke næringsstoffer kan have en nyttig effekt på forebyggelse og behandling af tryksår hos ældre

Sårbehandling

Begyndende tryksår

• Kræver alle de forebyggende tiltag, som er beskrevet under forebyggende behandling, for at hindre irreversible forandringer med nekrose
• Små til moderate sår kan ophele spontant, hvis trykket på huden bliver fjernet, og området er lille
• Området bør ligge åbent, tørt og trykaflastet

Moderate sår

• Kræver debridering eller mere omfattende kirurgi
  • Konservativ debridering af nekrotisk væv med saks og pincet
  • Trykaflastning

Større sår

• Kirurgi
  • Revision evt. plastikkirurgi med svinglapper
  • Fjernelse af ostit suspekt knogle
  • Dannelse af granulationsvæv efter debridering kan give et tilfredsstillende underlag for hudtransplantater, som kan dække mindre områder
  • Et hudtransplantat i fuld tykkelse er den ideelle lukning, særligt over større knoglefremspring som sacrum, tuber ischii, trochanter
  • Arvæv giver risiko for recidiv. Derfor er samtidig trykaflastning vigtig
• Trykaflastning
  • For at opnå opheling kan det være nødvendigt at lægge patienten på en luftcirkulerende madras
  • Effekten af dette er ikke dokumenteret i kvalitetsstudier³
  • Et studie viste, at specialmadrasser var bedre end et speciallagen (overlay), som fordelte trykket^4,5
• Cellulit
  • Ved cellulit behandler man med et penicillinase-resistent penicillin eller cefalosporin
  • Dyrkning kun ved klinisk tegn på infektion. Dyrkningerne er ofte præget af mange bakteriestammer
• Bandager
  • Lokale midler enten alginat eller skumbandage, afhængigt af sårsekretionen. En ble er også en glimrende bandage. Bandagematerialet må ikke lægges op i sårkaviteten - det kan trykke på vævet indefra
• Videnskabelig dokumentation er som regel sparsom

Forebyggende behandling

Tryksår er ikke kun begrænset til huden, da et tryksår kan forekomme på eller under en slimhindemembran, eksempelvis i luftvejen, mave-tarmkanalen eller genitalier. Slimhindeskader er forårsaget af medicinsk udstyr, typisk af rør og/eller stabiliseringsudstyr, der udøver vedvarende kompression og forskydningskræfter på de sårbare slimhinder og underliggende væv.

• Den bedste behandling er forebyggelse gennem trykaflastning af de udsatte hudområder
• Patienten skal risikovurderes og placeres på trykaflastende madrasser og siddepuder
• Forskellige former for madrasser bidrager til at reducere trykket mod følsomme hudområder, men der er stadig behov for at vende patienten regelmæssigt
• Ved behov for maksimal trykaflastning bør man bruge luftcirkulerende madrasser
• Man kan bruge beskyttende polstring over knoglefremspring
• Evt. bør man i gipsbandager klippe et "vindue" over potentielle tryksteder
• Kørestolspatienter skal skifte position så hyppigt som hvert 10.-15. minut, selv om en trykaflastende pude anvendes                           

Specialmadrasser eller liggeunderlag

• Forskellige trykaflastende madrasser kan benyttes
  • De er dokumenteret til at være bedre end almindelige hospitalsmadrasser
• Membraner med luftcirkulation giver en "flydende" overflade
  • Patienten har behov for at komme op i eller ud af sengen
  • Tilbydes almindeligvis patienter, som tilbringer det meste af dagen i sengen
• Alternerende trykterapi
  • Madrasser eller liggeunderlag, som består af et eller to lag med alternerende luftceller
  • Alternerende luftceller blæses op eller luften slippes ud. Det giver alternerende tryk mod forskellige områder af kroppen
• Konstant lavtryksstøtte
  • Madrasser, liggeunderlag, puder af formet skum eller fyldt med fiber, gel, vand, luft, etc. gør, at kontaktfladen mellem patienten og underlaget øges, hvilket aflaster trykket mod de enkelte hudområder

Henvisning

• Ved store og behandlingsresistente sår. Patienten skal henvises akut ved tegn på sepsis udgået fra kategori 3-4 tryksår

Opfølgning

Plan

Rutinemæssig overvågning

• Inspektion - godt lys er vigtigt
• Tjek huden over knoglefremspring eller andre relevante steder ift. tryk for erytem eller skader mindst én gang om dagen
• Patient og familie skal instrueres i dagligt at observere og palpere udsatte områder

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

• Deklaration Rio de Janeiro for Forebyggelse af Tryksår anser forebyggelse af tryksår som en universal menneskelig ret, og de henviser til, at 95 % af alle tryksår kan forebygges

Sygdomsforløb

• Starter som regel med erytem og ødem
• Evt. udvikling af nekrose i underliggende væv starter, før der kommer sår på overfladen
• Sårdannelse

Komplikationer

• Sekundære infektioner
  • Osteomyelitis
• Sepsis

Prognose

• Ældre patienter under intensiv behandling, som har tryksår, har 2-4 gange øget dødelighed
• Tryksår er dog først og fremmest en markør for alvorligheden af anden underliggende sygdom/komorbiditet. Det er ikke en uafhængig prædiktor for dødelighed
• Tryksår kan variere betydeligt i størrelse og sværhedsgrad. Kategori IV sår disponerer til sepsis 

Baggrundsoplysninger⁶,⁷,⁸

Definition⁹

• Benævnes også liggesår, dekubitalsår, decubitus
• Tryksår skyldes iskæmisk nekrose og sårdannelse i væv over knoglefremspring, som har været udsat for langvarigt tryk fra omgivelserne
  • Fx seng, kørestol, gips, operationsbord
• Kan præsentere sig som et vedvarende hyperæmisk, bulløs eller nekrotisk hudområde
• Kan strække sig ned i underliggende strukturer, herunder muskler og knogle
• Tryksår opstår som regel hos patienter, der
  • Har nedsat eller ophævet sensoriske funktioner 
  • Er plejekrævende
  • Har lammelser
  • Er terminale
  • Har været sengeliggende over længere perioder 

Forekomst

• Tryksår ses især på hospitaler, plejehjem og hos borgere, som bliver fundet bevidstløse i hjemmet
• Britiske og amerikanske data viser en prævalens på 6-10 % på hospital¹⁰
• Forekomsten af tryksår hos indlagte patienter er i danske og udenlandske undersøgelser 3-11 %, og tryksår opstår hos 1-6 % under indlæggelsen.¹¹ Hos risikopatienter, som beboere på plejehjem, og ældre ortopædkirurgiske patienter, ser man prævalenser helt op til 45-60 %

Ætiologi og patogenese

• Tryksår skyldes langvarig iskæmi i hud og underhud på grund af tryk, friktion eller træk på et hudområde over et knoglefremspring. Trykpåvirkningen kan også medføre direkte mekanisk celleskade
  • Ses ofte over knoglefremspring som os sacrum, tuber ischii, trochanter major, laterale malleoler og hæle
• Ved immobilitet er risikoen specielt stor de første 10 dage
• Underliggende subkutant fedtvæv og muskler er mere følsomme for tryk og anoksi end huden over
  • Derfor udvikles nekrosen først i dybden, før såret ulcererer

Indre sygdomsfremkaldende faktorer

• Tab af smerte- og tryksans - som almindeligvis får patienten til at skifte position - betyder, at patienten ikke reagerer ved at flytte sig fra trykket, således at trykket mod huden ophæves
• Minimal fedt- og muskelpolstring mellem de vægtbærende knoglefremspring og huden
  • Inaktivitetsatrofi, malnutrition, anæmi og infektion øger risikoen
• Hos patienter med paralyse vil tab af vasomotorisk kontrol føre til nedsat cirkulation
• Spasticitet, særligt hos patienter med spinale skader, kan også bidrage til nedsat cirkulation

Ydre sygdomsfremkaldende faktorer

• Vedvarende tryk pga. at patienten ikke skifter stilling i seng eller kørestol
• Trykkets størrelse og varighed bestemmer omfanget af såret
• Hos en immobiliseret patient kan et kraftigt tryk forstyrre den lokale cirkulation på mindre end 3 timer, hvilket giver lokal anoksi i vævet
  • Hvis trykket ikke bliver reduceret eller fjernet, vil tilstanden progrediere til nekrose af hud og underhud
• Fugtighed, fra fx sved eller inkontinens, fører til maceration af huden og disponerer til tryksår

Disponerende faktorer

• Risikofaktorer er høj alder, nedsat bevægelighed, åreforkalkning og dårlig ernæring
  • Den relative betydning af disse og andre faktorer er ukendt¹²
• Spinale tværsnitsskader
• Forgiftningstilstande
• Hjerneblødning og bevidstløshed
• Dissemineret sklerose eller andre neurologiske sygdomme
• Rygmarvstraumer

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder