Ichthyosis

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen stilles i de fleste tilfælde ud fra debuttidspunkt, typisk sygehistorie og kliniske fund
• Evt. biopsi/histologi ved tvivlsom diagnosen

Sygehistorie

Hereditær ichthyosis vulgaris

• Debuterer omkring 3 mdrs. alderen
• Ichthyosis vulgaris udgør mere end 90% af alle tilfælde af ichthyosis, og findes i 1 ud af 300 nyfødte. Prævalensen uafhængig af køn og etnicitet
• Arvegangen er autosomal (semi)dominant, med et mildere forløb hos heterozygote
• Sygdommen forværres de første leveår, og næsten alle har karakteristiske symptomer inden 5-års alderen. Bedres herefter med alderen
• Baggrunden for sygdommen er "loss-of-function" mutation i filaggrin genet² 
• Tilstanden er karakteriseret ved tør hud, og fine lyse skæl
• Tilstanden er også associeret med atopi i form af astma, eksem og høfeber
• Familiehistorie?
  • Der foreligger ofte ingen klar familiehistorie på ichthyosis vulgaris, fordi penetransen varierer
• Konsekvenser
  • Medfører kosmetiske problemer, og der kan undertiden opstå sekundære infektioner i fissurer i huden
• Huden
  • Selv om huden ser normal ud ved fødslen, bliver den tiltagende tør og grov i spædbarns- og småbarnsalderen
  • Skældannelsen er mest udtalt på ekstremiteternes strækkesider
  • Bleområdet er sjældent medinddraget
  • Panden og kinderne kan være afficerede tidligt, men skældannelsen aftager gerne på disse områder med årene
  • Kløe kan opstå som følge af tør hud, og kradsmærker kan ses
  • Der er hyperlinearitet i håndflader
• Bedres om sommeren

Sjældne ichthyosisformer 

• X-bunden ichthyosis
•  Udgør ca 5% af alle tilfælde af ichthyosis og findes hos en ud af ca. 2000 drenge. X-bunden ichthyosis nedarves X-bunden recessivt og skyldes mutation i steroidsulfatase-genet
•  Debuterer i 2-6 ugers alderen. Klinisk ses store brune fastsiddende skæl. 
• Autosomal recessiv congenital ichthyoses
  • Sjældent forekommende. Der findes forskellige typer af dette
• Lamellær ichthyosis
  • Sjældent forekommende. Er karakteriseret ved en tyk ydre membran til stede ved fødslen. Det tætte, hylsterlignende lag afstødes efter ca. 2 uger, og den underliggende hud er rød og skællende. Lamellær ichthyosis kan have forskellig sværhedsgrad, i et kontinuum fra mild sygdom med fine, hvide skæl til alvorlig sygdom med store, mørke, adhærente skæl. Forandringerne er her mest udtalte i bøjefurer, modsat hvad der ses ved ichthyosis vulgaris
• Congenit ichthyosiform erythroderma
•  Sjældent forekommende
• Harlequin ichthyosis
  • Sjældent forekommende. Er en meget svær form for ichthyosis, præget af tyk, skællende hud overalt
• Erhvervet ichthyosis
  • Debuterer som regel i voksenalder
  • Er ofte associeret med systemisk sygdom, og hudsygdommen kan debutere både før og efter fremkomsten af den underliggende sygdom
  • Tilstanden er sjælden og skal ses på som en markør på systemisk sygdom. Eksempler på underliggende sygdomme er cancer, sarkoidose, thyreoideasygdom, hyperparathyreoidisme, ernæringsforstyrrelser, kronisk nyresvigt, HIV-infektion, autoimmun sygdom (f.eks. SLE, dermatomyosit)
  • Kræftsygdomme hyppigst forbundet med erhvervet ichthyosis er lymfom, myelomatose, Kaposi sarkom, leiomyosarkom og lunge- prostata- og mammacancer

Kliniske fund

• Både hereditære og erhvervede former for ichthyosis vulgaris er karakteriseret ved symmetrisk skældannelse i huden, og varierer i sværhedsgrad fra knapt synlig grov og tør hud til mørke, synlige adhærente skæl   

• Skældannelse
  • Skællene er uregelmæssige og polygonale i form. De er ofte løsnet i kanterne, hvilket giver huden en ru overflade
  • Skællene varierer i størrelse fra 1 mm til 1 cm i diameter, og farven varierer fra hvid til grå til brun
  • Mørkhudede personer får som regel mørkere skæl
  • Ekstensorsiderne på ekstremiteterne er hyppigst afficerede, særligt underekstremiteterne, med tydelig forskel mellem normale bøjefurer og omgivende afficerede områder
  • Ansigtet er ofte sparet, sandsynligvis på grund af øget talgsekretion, men panden og kinderne kan være afficerede i tidlig barnealder ved den hereditære form
  • I svære tilfælde kan ansigtet dog også være inddraget med skældannelse og let ectropion
  • At bøjefurerne går fri tilskrives den relativt højere temperatur og fugtigheden i disse områder
• Hyperkeratose i fodsåler og hænder
  • Er ofte til stede, og giver huden et gråligt skær
  • Smertefulde fissurer kan opstå i hudfolderne, særligt i tørt vejr
  • Sekundære infektioner i fissurerne forekommer

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Indhente anamnese om andre tilfælde i familien

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Hudbiopsi til almindelig histologi og til elektronmikroskopi for at fastlægge undergruppe af sygdommen
• Genundersøgelse/undersøgelse for filaggrinmutationer og andre genmutationer påvist ved de sjældnere former for ichthyosis

Differentialdiagnoser

• Atopisk dermatitis
• Kontakteksem
• Medikamentelt exanthem

Behandling

Behandlingsmål

• Opretholde hudfugtighed og undgå fissurdannelse

Generelt om behandlingen

• Behandlingen er overvejende symptomatisk
• De fleste tilfælde kan behandles med fugtighedscreme og keratolytika

Hereditær ichthyosis vulgaris

• Hereditær ichthyosis vulgaris er en kronisk tilstand, som kan bedres med alderen, men som ofte kræver vedvarende behandling
• Fugtighedscreme er grundbehandlingen af sygdommen
  • Fugtighedscreme med mælkesyre, carbamid eller propylenglycol virker hydrerende og lindrende
  • Lokale retinoider (tretinoin) og ved de svære former evt. systemiske retinoider (isotretinoin) (speciallægeregi, hudlæge)

Erhvervet ichthyosis

• Behandles symptomatisk som den hereditære form
• Udredning for underliggende malignitet bør ske (henvisning til diagnostisk enhed)
• Behandlingen af grundlidelsen er afgørende for prognosen

Håndtering i almen praksis

• Behandlingen kan i de fleste tilfælde håndteres i almen praksis, når diagnosen er stillet

Råd til patienten

• Lokalbehandling med fugtighedscremer og salver
• Patientuddannelse kan være støttende for patienter med moderat/svære symptomer
• Patientforening: Iktyosis Foreningen Danmark

Medicinsk behandling

• Fugtighedscremer         
  • Påføres to gange dagligt
• Keratolytika, f.eks. cremer tilsat mælkesyre, carbamid eller propylenglycol             
• Retinoider lokalt eller systemisk i hudlægeregi
• Steroider?
  • Ichthyosis vulgaris responderer ikke på steroider, men et mildt lokalsteroid kan undertiden virke kløestillende 

Forebyggende behandling

• Icthyosis kan ikke forebygges

Henvisning

• Ved manglende respons på behandling
• Moderate og svære tilfælde henvises til dermatolog
• Aqusit (erhvervet) ichthyosis henvises til diagnostisk enhed mhp. udredning for underliggende sygdom

Opfølgning

• Opfølgning af hereditær ichthyosis vulgaris er ikke nødvendigt
• Sjældnere former for arvelig ichthyosis følges hos hudlæge
• Ved aquisit ichthyosis bør der følges op på udredning for underliggende sygdom

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Hereditær ichthyosis vulgaris
  • Er typisk ikke til stede ved fødslen
  • Debuterer hos de fleste i første leveår, og der er næsten altid typiske symptomer inden 5-årsalderen
  • Graden af skældannelse øges frem til puberteten og aftager herefter

Komplikationer

• Sekundære infektioner i hudfissurer
• Komplikationer ved erhvervet ichthyosis afhænger af den underliggende sygdom
• Ichthyosis kan have en signifikant negativ effekt på livskvaliteten. Hos patienter, hvor der er meget synlige forandringer i huden, kan sygdommen føre til social isolation. Her er samarbejde mellem almen praksis, dermatolog, sygeplejersker og psykolog anbefalet.

Prognose

• Prognosen for hereditær ichthyosis vulgaris er god. Mange patienter bliver bedre med årene.
• Prognosen for sjældnere hereditære former varierer fra dem, som medfører død i spædbarnsalderen - som ved svær Harlequin ichthyosis - til fuld helbredelse
• Harlequin ichthyosis (Harlequin baby) refererer til en svær form for neonatal ichthyosis som er tilstede ved fødslen, og hvor barnet hud fremtræder fortykket (brynjeagtig) og med sprækkedannelse i huden. Den fortykkede hud hindrer sveddannelse og forstyrrer temperaturreguleringen, og medfører kontrakturdannelse. Det drejer sig om en autosomal recessiv lidelse, hvor den genetiske mutation nu er kendt. Harlequin baby syndromet har en høj mortalitet og varetages i specialistregi
• Prognosen ved erhvervet ichthyosis afhænger af den underliggende sygdoms sværhedsgrad

Baggrundsoplysninger

Definition

• Hereditær ichthyosis vulgaris og erhvervet ichthyosis tilhører en gruppe hudsygdomme med forstyrret keratinisering. 
• Ichthyosis vulgaris udgør>90 % af alle tilfælde
• Navnet ichthyosis stammer fra græsk og betyder fisk, deraf det danske ord fiskeskælshud
• Klinisk ses tør skællende hud generaliseret til hele kroppen, og uden ledsagende erythem
• Ichthyosis er ofte en arvelig sygdom, og flere arvegange forekommer med variabel sværhedsgrad af sygdommen

Forekomst

• Prævalens
  • Icthyosis vulgaris udgør > 90% af alle tilfælde af ichthyosis, og forekommer hos 1 ud af 300 personer 
  • Erhvervet ichthyosis er sjælden, og kan være associeret med maligne sygdomme

Ætiologi og patogenese

• Ichthyosis er en sjælden sygdom lokaliseret til stratum corneum
• Ichthyosis vulgaris er forårsaget af mutationer i filaggrin genet. Nedsat mængde af filaggrin protein i stratum corneum medfører en dårlig hudbarrierefunktion og tør skællende hud² 
• Ichthyosis kan i nogle tilfælde påvises før fødslen
• Fænotypiske karakteristika spænder fra mild erytrodermi og/eller fin skældannelse til store, adherente, pladelignende skæl, og til bulladannelse

Etnicitet, klima og geografi

• Både hereditær og erhvervet ichthyosis kan ramme alle etniske grupper
• De kliniske symptomer er ofte mere fremtrædende i vinterperioden med lav luftfugtighed, hvor huden udtørrer yderligere

Disponerende faktorer

• Arv
• Systemsygdom

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Ichthyosis, "fiskehud"

Link til vejledninger

Billeder

Både hereditære og erhvervede former for ichthyosis vulgaris er karakteriserede ved symmetrisk skældannelse i huden, hvilket varierer fra knapt synlig forgrovet hud og tørhed til tykke, tydelige skæl.

Erhvervet ichthyosis er en ikke-arvelig tilstand forbundet med systemisk sygdom, og hudsygdommen kan debutere både før og efter debut af den underliggende sygdom.

Selv om huden ser normal ud og føles normal ved fødslen ved ichthyosis vulgaris, bliver den gradvist grovere og mere tør i spædbarns- og småbarnsalderen.

Skældannelse ved ichthyosis er mest fremtrædende på strækkesiderne til ekstremiteterne. 

Ichthyose giver tør og kløende hud.