Difteri

Diagnose

Sygehistorie

• Nasal, laryngeal, pharyngeal og kutan form for difteri kan alle forekomme¹
• Nasal infektion har ofte ikke andre symptomer end sekretion fra næsen
• Laryngeal infektion kan give blokering af øvre luftveje og bronkial obstruktion
• Ved pharyngeal difteri, som er den almindeligste form, dækker en fastsiddende, grå membran tonsiller og pharynx
  • Øm hals, feber og sygdomsfølelse
• Myokarditis kan give arytmier og hjertesvigt
• Neuropati, almindeligvis først i hjernenerver, giver diplopi, tale- og synkebesvær
  • Kommer først nogle uger efter halsinfektionen

Kliniske fund

• Ved inspektion i svælget kan man se de typiske fastsiddende, gulligt-hvide eller grå membraner, som dækker tonsiller eller pharynx
• Membranerne sidder fast, og der opstår blødning ved forsøg på at fjerne dem

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ved bestyrket mistanke om difteri skal patienten konfereres med infektionsmedicinsk afdeling
• Udredning og behandling foregår på sygehus

Undersøgelser på sygehus 

• Diagnosen bekræftes ved dyrkning og PCR-test

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen er i første omgang klinisk
  • Fastsiddende grå membraner ved indgangen til pharynx
  • Øm hals, sekretion fra næse, hæshed, sygdomsfølelse, feber, lokal lymfeglandelhævelse
  • Myokarditis, neuropati
  • Relevant rejseanamnese (Afrika, Asien eller Østeuropa) eller kontakt til verificeret tilfælde
• Dyrkning og PCR-test bekræfter diagnosen. Ved mistanke om difteri suppleres dyrkning med PCR-test på selve prøvematerialet eller på de dyrkede bakterier for at bekræfte diagnosen og for at undersøge, om der er tale om en toxinproducerende stamme

Differentialdiagnoser

• Akut tonsillitis af andre årsager, herunder streptokoktonsilitis
• Infektiøs mononukleose 

Behandling

Behandlingsmål

• Forebygge infektion gennem vaccination
• Eliminering af bakterien ved antibiotisk behandling 

Generelt om behandlingen

• Difteriantitoksin og antibiotika

Håndtering i almen praksis   

• Udredning og behandling foregår under isolation på sygehus

Råd til patienten 

• Der anbefales revaccination mod difteri hvert 10. år, med speciel opmærksomhed herpå ved rejser til Asien, Afrika eller Østeuropa.

Medicinsk behandling

•  Difteriantitoksin gives i alle tilfælde
  • Skal gives så hurtigt som muligt, fordi det neutraliserende immunglobulin kun har effekt på cirkulerende toksin og ikke på toksin, som er intracellulært eller cellebundet
• Både penicillin og makrolid er effektive mod difteri

Anden behandling og forholdsregler

• Fjernelse af membraner ved direkte laryngoskopi eller bronkoskopi kan være nødvendigt for at forebygge eller behandle luftvejsobstruktion
• Ved luftvejsdifteri skal iværksættes kontrolforanstaltninger herunder isolation ved indlæggelse på hospital 
• Difteri skal anmeldes telefonisk og skriftligt til Styrelsen for Patientsikkerhed og til Afdelingen for Infektionsepidemiologi, Statens Serum Institut 
• I samråd med Styrelsen for Patientsikkerhed tilbydes personer, som har været i kontakt med den syge, forebyggende antibiotika og eventuelt vaccination

Forebyggende behandling

• Aktiv immunisering
  • Børn: 3 mdr., 5 mdr. og 12 mdr. sammen med andre vacciner i børnevaccinationsprogrammet
    • Booster ved 5 år; herefter forventes 10 års immunitet
  • Voksne: anbefales en booster hvert 10. år

Henvisning

• Ved bestyrket mistanke om difteri, bør patienten konfereres med infektionsmedicinsk afdeling

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb 

• Pludselig opstået halsbetændelse med synkesmerter og feber
• I løbet af to til tre dage udvikles tykke hvid-grålige belægninger på mandlerne, den bløde gane og bagsiden af svælget. Belægningerne kaldes pseudomembraner
• Der kan ses hævede og ømme kirtler på halsen

Komplikationer

• Difteribakterien producerer et toksin, som kan forårsage komplikationer i form af myokarditis og neuropati
• Luftvejsobstruktion

Prognose

• God prognose ved tidlig behandling
• Under epidemien i Rusland i 1990'erne blev der meldt om ca. 5.000 dødsfald blandt 150.000 sygdomstilfælde 

Baggrundsoplysninger

Definition

• Akut infektion i de øvre luftveje, som skyldes Corynebacterium diphtheriae eller i sjældne tilfælde Corynebacterium ulcerans
• Angriber som regel slimhinderne i luftvejene, men kutan difteri kan også forekomme

Forekomst

• Difteri er en sjælden sygdom i Danmark; seneste tilfælde af klassisk halsdifteri med påvisning af toxinproducerende Corynebacterium diphtheriae var i 1998
  • I 2017 var der dog et enkeltstående tilfælde med halsinfektion forårsaget af den sjældne variant Corynebacterium ulcerans
  • Der har også været påvist enkelte tilfælde af kutan difteri hos migranter 
• I Europa ses difteri primært hos rejsende eller migranter fra områder med endemisk forekomst af difteri ¹,²
• På verdensplan forekommer fortsat udbrud af difteri i områder, hvor der er dårlig vaccinationsdækning³

Ætiologi og patogenese

• Bakterien spredes ved dråbesmitte ved tæt kontakt til smittet person
• Eksotoksin produceret af bakterien er ansvarlig for myokarditis og neuropati

Disponerende faktorer

• Manglende vaccination

Anmeldelsespligt

• Den læge, der konstaterer eller får mistanke om et tilfælde af denne sygdom, som vedkommende har i behandling, skal straks anmelde tilfældet telefonisk til Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst/Vest nærmest patientens opholdssted, samt foretage en elektronisk anmeldelse i Sundhedsdatastyrelsens Elektroniske Indberetningssystem SEI2.
• Pligten til anmeldelse omfatter endvidere læger, der i forbindelse med ligsyn, obduktion eller organdonation konstaterer, at afdøde inden dødsfaldet led af denne sygdom, såfremt anmeldelse ikke er sket inden dødsfaldet

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Information om difteri

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

• Anmeldelsespligtige smitsomme sygdomme | Fagperson | Sundhedsstyrelsen
• Bekendtgørelse om anmeldelse af smitsomme sygdomme (retsinformation.dk)

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Mundhule, illustration