Streptokokhalsinfektion

Diagnose

Diagnostiske kriterier

Klinisk sandsynlig gruppe A streptokok (GAS) vurderes ud fra Centor-kriterierne: ¹

• De modificerede Centor-kriterier:

  1. Ondt i halsen med feber > 38,5°C (1 point)

  2. Højrøde tonsiller, ofte med ekssudat/belægninger (1 point)

  3. Hævede, ømme forreste cervikale lymfeknuder (1 point)

  4. Fravær af hoste (1 point)

  5. Alder

     1. < 3 år (-1 point), 3-14 år (1 point), 15-44 år (0 point) ≥ 45 år (-1 point)

Klinisk håndtering baseret på Centor-score

≥ 4 point

• Høj sandsynlighed for GAS

• Ved alment påvirket patient kan antibiotika iværksættes uden test ¹

• Ved upåvirket patient anbefales Streptokok hurtigtest ¹

• Overvej mononukleose ved snigende debut 

2–3 point

• Moderat til høj sandsynlighed

• Streptokok hurtigtest anbefales ¹

  • Positiv → antibiotika

  • Negativ → ingen antibiotika, kun symptomatisk behandling

0–1 point

• Lav sandsynlighed

• Ingen test og ingen antibiotika ¹

Særligt hos børn

Symptomer på GAS kan være atypiske, især hos mindre børn :

• Nedsat appetit

• Feber

• Mavesmerter

• Kvalme og opkastninger

Skarlagensfeber

Scarlatina eksantem er forårsaget af GAS, men det kan også ses ved streptokok gruppe B og C

• Diffust erythem i ansigtet undtagen området omkring munden

• Eksantemet spredes perifert og føles som gåsehud

• Udslættet når sin maksimale udbredelse i løbet af to dage

  • Kan også være flygtigt, specielt ved penicillinbehandling

• Eksantemet afbleges ved tryk

• Den karakteristiske hindbærtunge optræder efter få dage

• Afskalning, oftest i håndflader og fodsåler, kan vare ved i flere uger

Klinisk sandsynlig viral infektion

Ved ≥ 2 af følgende symptomer er viral ætiologi sandsynlig ¹:

• Hoste og/eller hæshed

• Løbende næse

• Muskel- og ledsmerter

• Forkølelsessymptomer

Streptokoktest og antibiotika er ikke indiceret. ¹

Udgør 30 % af alle med halssmerter.

Tvivlstilfælde

• Streptokok hurtigtest anbefales

• Behandling på baggrund af testresultatet

Sygehistorie

• Ondt i halsen med akut indsættende synkesmerter

• Feber (38-40°C)

• Fravær af forkølelsessymptomer

Hos børn

• Fødeindtagelsesproblemer

• Alment påvirkede slappe

• Abdominale symptomer (kvalme/opkastninger) 

Kliniske fund

• Udtalt røde tonsiller, ofte med belægninger

• Forstørrede og ømme cervikale lymfeknuder 

Supplerende undersøgelser i almen praksis

Streptokok hurtigtest

• Sensitivitet > 90 %, specificitet > 95 % 

• Anbefales ved intermediær sandsynlighed 

• Korrekt podning fra begge tonsiller er afgørende

• Benyttes i kliniske tvivlstilfælde

  • Ved klar klinisk mistanke om GAS er Streptokok hurtigtest unødvendig

  • Ved klar klinisk mistanke om viral infektion er testen også unødvendig

Infektionstal

• CRP kan anvendes ved diagnostisk usikkerhed

• Rutinemæssig anvendelse anbefales ikke ¹

• Leukocyttal

  • >15 x 10⁶ taler for bakteriel infektion

Mononukleose

• Hurtigtest først positiv efter 7–10 dage

• EBV-serologi ved fortsat mistanke

Andre prøver, som i specielle tilfælde kan være nyttige

• Svælgprøve til dyrkning

  • Kan være aktuelt ved lokale udbrud og til epidemiologisk overvågning

  • Hvis det er vigtigt at afdække agens eller ved behandlingssvigt

  • Har sensitivitet på 97 % og specificitet på 99 % på GAS

Andre undersøgelser hos specialist

• Vurdering mhp. evt. tonsillektomi ^2,3

Differentialdiagnoser

• Infektiøse

  • Viral faryngotonsillitis 

  • Bakteriel ikke-GAS faryngotonsillitis

  • Mononukleose - ofte konfluerende belægning på tonsiller, generel lymfeknudesvulst

  • Lemierres syndrom - en mindre hyppig tilstand forårsaget af Fusobacterium necrophorum   

  • Difteri - fastsiddende belægning inklusive på svælgvæggen (meget sjælden i Danmark)

• Ved ensidig sygdom

  • Peritonsillær cellulitis eller absces

  • Tuberkulose

  • Vincents angina - ulcerøs tonsillitis forårsaget af en spirokæt

• Andre årsager er forskellige vira, men pneumokokker og Haemophilus influenzae kan forekomme

• Akut HIV-syndrom - øvre luftvejsinfektion med hævede tonsiller

Behandling

Behandlingsmål

• Symptomlindring og eliminering af GAS

• Hindre smittespredning

• Forhindre/forebygge komplikationer

• Hovedformålet med antibiotikabehandling er at forebygge lokale, immunologiske eller invasive komplikationer samt at forebygge smittespredning

• I tvivlstilfælde - og mens man afventer svar fra mikrobiologisk undersøgelse - kan man vente med behandling i op til 4-5 dage fra symptomdebut og alligevel undgå immunologiske komplikationer

Generelt om behandlingen

• Evt. antibiotika ved GAS-infektion ¹

• Ingen antibiotikabehandling ved virale halsinfektioner ¹

• Antibiotika ved betydelig sygdomsfølelse og tonsilhyperplasi

Børnehave/dagpleje

• Sundhedsstyrelsens anbefalinger foreskriver, at barnet kan komme i institution 2 dage efter opstartet behandling, hvis almentilstanden tillader det, og der ikke er feber

Håndtering i almen praksis

• Diagnose ud fra Centor-kriterierne og evt. Streptokok hurtigtest

• Evt. behandling med antibiotika 

Råd til patienten

• Lette tilfælde med moderat synkebesvær og temperaturstigning kræver ro, evt. sengeleje og analgetika mod smerter og feber

• Sugetabletter og næsespray kan evt. lindre, men forkorter ikke sygdomsforløbet

• Rygestop eller reduktion anbefales

Medicinsk behandling

• Antibiotikabehandling af GAS forkorter sygdomsvarigheden med 12-24 timer, dæmper symptomerne i moderat grad og reducerer smittefaren

• Hovedformålet med antibiotikabehandling er at forebygge lokale, immunologiske eller invasive komplikationer og at forebygge smittespredning 

• I tvivlstilfælde - og mens man afventer svar fra mikrobiologisk undersøgelse - kan man vente med behandling i op til 4-5 dage fra symptomdebut og alligevel undgå immunologiske komplikationer

Antibiotikabehandling¹

• Voksne:

  • penicillin V: 1 mill. IE x 4 i 5 dage

• Børn:

  • penicillin V: 50 mg /kg/døgn fordelt på 3 doser i 5 dage

• Ved penicillinallergi:

  • Voksne:

    • Clarithromycin 500 mg x 2 i 5 dage eller

    • Roxithromycin 150 mg x 2 i 5 dage 

  • Børn

    • Clarithromycin oral suspension 15 mg/kg/døgn fordelt på 2 doser i 5 dage

      • OBS: Clarithromycin har en række kontraindikationer og klinisk betydende interaktioner

• Recidiv af tonsillitis forekommer hos 10 %:

  • Førstegangs recidiv 

    • Voksne: Penicillin V 660 mg (1 mio. IE)* × 4 i 10 dage

    • Børn: Penicillin V 50 mg/kg/døgn fordelt på 3 doser i 10 dage

  • Ved behandlingssvigt under igangværende infektion og ved gentagne recidiver, amoxicillin/clavulansyre eller clindamycin

    • Voksne:  Amoxicillin/clavulansyre, 500 mg/125 mg x 3 i 7 dage eller Clindamycin, 600 mg x 2 i 7 dage

    • Børn > 1 md:          

    • Amoxicillin/clavulansyre 50 mg/12,5 mg/kg i døgnet fordelt på 3 doser i 7 dage

Økologiske betragtninger

• Komplikationerne ved streptokokinfektioner er nu så sjældne, at det bliver diskuteret, om fordelene ved antibiotikabehandling opvejes af omkostningerne i form af:

  • Medicinbivirkninger

  • Mulig nedsat modstandskraft overfor re-infektioner

  • Udvikling af bakterieresistens

  • Sundhedsøkonomi

Anden behandling 

Kirurgi²,³

• Tonsillektomi ved recidiverende akutte tonsillitistilfælde:

  • Mindst 5 tilfælde på 1 år eller mindst 3 tilfælde pr. år i 2 år 

  • Tonsillektomi til børn under 15 år pga. recidiverende tonsillitis bør kun gennemføres efter nøje overvejelse, fordi der er tvivl om effekten

  • Tidligere peritonsillær absces

  • Peritonsillær abses der ikke kan behandles med incision/punktur

  • Kronisk tonsillitis evt. med ledsagende tonsilproppe og dårlig ånde af 1-2-års varighed, bør primært overvejes ved personer over 15 år

Indikation vurderes i overensstemmelse med nationale retningslinjer fra DSOHH ²

Forebyggende behandling

• Vurder sanering af smitte i familien for at undgå re-infektion efter afsluttet behandling

• Undgå smittekilder

Henvisning

• Ved gentagne behandlingssvigt

• Mistanke om peritonsillær absces

• Respirations- og/eller synkebesvær pga. smerter og/eller tonsilsvulst

• Recidiverende akut tonsillitis

Opfølgning

• Ved behov, rutineopfølgning ikke nødvendig

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Akut tonsillitis remitterer almindeligvis i løbet af 1 uge. Komplikationer giver længere varighed

• Effektiv antibiotikabehandling reducerer den infektiøse periode til 2 døgn, reducerer varigheden af symptomer med ca. en dag og forhindrer de fleste komplikationer

• Patienten opfordres til ny kontakt ved manglende bedring eller ved forværring i løbet af 3-5 dage (terapisvigt)

Komplikationer

• Peritonsillær absces

  • Optræder hos færre end 1 % af dem, der bliver behandlet med antibiotika

  • Patienten er alment påvirket, grødet tale, stærke halssmerter, hel eller delvis trismus (nedsat smertebetinget gabeevne)

  • Fremhvælvet peritonsillært væv og tonsil forskudt mod midten

  • Uvula forskudt mod raske side

  • Henvis til ØNH-læge eller sygehus til aspiration eller incision

• Para- eller retrofaryngeal absces

  • Giver ødem af epiglottis og larynx

  • Mistænkes ved hævelse på halsen, tiltagende synkevanskeligheder og/eller respirationsbesvær

  • Indlægges akut

• Lemierres syndrom - sjælden tilstand forårsaget af Fusobacterium necrophorum

• Invasiv GAS-infektion

  • Bakteriæmi, meningitis, nekrotiserende fasciitis

  • Akut indlæggelse

• Immunologiske komplikationer som glomerulonefritis og febris rheumatica er nu sjældne i Skandinavien

• Kronisk tonsillitis

  • Hyppige episoder med akut tonsillitis og/eller kronisk ubehag i halsen, almindeligvis hos unge og yngre voksne

Prognose

• Spontan remission inden for ca. 1 uge

• Behandlingssvigt eller recidiv hos ca. 10 %

Baggrundsoplysninger⁴

Definition

• Betændelse i svælget og/eller i tonsillerne som følge af en infektion med gruppe A streptokokker (GAS)

Forekomst

• Infektionen er endemisk i befolkningen, men kommer også i epidemiske udbrud, specielt efterår og vinter

  • Udbrud er hyppige, flest tilfælde fra januar til marts

  • Også lokale epidemier i børnehaver, husstande o.l.

• Under småepidemier kan man finde GAS (Streptococcus pyogenes) hos 30-40 % af patienter med halssmerter

• I en asymptomatisk befolkning kan denne bakterie påvises hos 1-21 % af de undersøgte

• Raske bærere er hyppigst blandt børn på 3-15 år, hyppigere om sommeren end om vinteren

• Positive bloddyrkninger og spinalvæsker med GAS skal anmeldes til Statens Serum Institut

• De fleste halsinfektioner er virale, og hos børn under 3 år skyldes tonsillitis næsten altid virus

Ætiologi og patogenese

• Gruppe A betahæmolytiske streptokokker (GAS) forekommer hyppigst hos børn over 2 år og hos unge, men kan forekomme i alle aldersgrupper

• Forudgående virusinfektion i øvre luftveje

Disponerende faktorer

• Øget modtagelighed for smitte ved f.eks. stress, nedsat immunforsvar

• Streptokokkerne spreder sig som regel ved direkte kontakt eller ved dråbesmitte

• Mulighederne for smittespredning er store indenfor familie, børnehave eller skole

• Andre familiemedlemmer (i husholdningen) med streptokokinfektion giver øget risiko for flere tilfælde, det gælder særligt for børnefamilier

• Kan smitte ved kontamineret mad eller mælkeprodukter

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

• Kontakt læge ved forværring, eller hvis der ikke er bedring i løbet af 3-5 dage

• Børn kan vende tilbage til institution 2 døgn efter opstart af antibiotika ved god almentilstand

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om streptokokhalsinfektion

• Når dit barn har halsbetændelse

• Gruppe A streptokok-infektioner

• Poststreptokok sygdom

• Om antibiotikabehandling

Link til vejledninger

• National klinisk retningslinje for fjernelse af mandler (tonsillektomi) Quick guide, Sundhedsstyrelsen, 2016

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb 

• Antibiotika til luftvejsinfektion | Vælg Klogt (vaelgklogt.dk)

• Klinisk vejledning, DSAM 2024: Akutte luftvejsinfektioner

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Mundhule og tonsiller, normale fund, tegning