MRSA i almen praksis

Basisoplysninger

Kilder

• Håndtering af MRSA følger retningslinjer, som er publiceret af Sundhedsstyrelsen
• Den fuldstændige vejledning findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside:
  • Forebyggelse af spredning af MRSA
  • Samme vejledning findes også på engelsk

Definition og historie

• MRSA er en forkortelse for methicillinresistente Staphylococcus aureus (SA)
• Tidligere var MRSA-infektioner oftest hospitalserhvervede, men inden for de sidste ca. 20 år er smitten hyppigere samfundserhvervet eller importeret (fra udlandet).
• Oprindeligt var SA følsom for almindelig penicillin, men bakterien udviklede hurtigt penicillinresistens. Fra ca. 1950 var methicillin og andre penicillinasestabile penicilliner effektive midler mod infektioner med SA, men allerede fra ca. 1960 dukkede de første methicillin-resistente stammer op, og de er nu et stort problem i de fleste europæiske lande
• MRSA er resistente over for alle β-laktamantibiotika (penicilliner, cefalosporiner, carbapenemer)

Forekomst

• Stafylokokker som gruppe forekommer normalt på huden og giver almindeligvis ingen gener
• Undergruppen gule stafylokokker (Staphylococcus aureus) kan derimod forårsage sårinfektioner, abscesser og generelle infektioner med bakteriæmi
• Forekomsten af MRSA-infektioner er steget betydeligt i de fleste lande i de sidste 10-15 år - således også i Danmark, hvor vi dog så en faldende forekomst fra 2019 til 2022 (under corona-epidemien).
• I 2023 var der 39 tilfælde af MRSA-bakteriæmi (1,5% af SA-bakteriæmi), og der var 3649 cases, der var MRSA positive (2996 cases i 2022)
• Alvorlige infektioner med MRSA optræder særligt på sygehuse, hvor de medfører øget sygelighed, højere dødelighed og betydelige omkostningsstigninger
• En særlig undertype af MRSA, kaldet MRSA CC398, forekommer især hos svin og andre produktionsdyr
  • Landmænd og andet staldpersonale, som arbejder med svinebesætninger, er i særlig risiko for at blive bærere af denne type MRSA
• I de fleste lande, hvor antimikrobiel resistens overvåges, udgør infektioner med MRSA en betragtelig andel af alle SA-infektioner¹
• I Holland og de nordiske lande er forekomsten af MRSA fortsat lav, primært takket være en restriktiv antibiotikapolitik

Prøvetagningsprocedure

• Der podes med en podepind fra hver af følgende lokalisationer (en podepind per lokalisation)
  • Næse (samme podepind til begge næsebor)
  • Svælg (samme podepind til begge tonsiller)
  • Perineum (for indlagte og borgere i døgndækkende pleje)

• Desuden fra eventuelle
  • Sår
  • Hudaffektioner, så som eksem eller psoriasis
  • Intravenøse indstiks- eller drænsteder
  • Sonder
  • Urin, såfremt patienten har kateter à demeure
  • Trachealsekret, såfremt patienten er intuberet

• Podepinden anbringes i transportmedium (se den lokale mikrobiologiske vejledning), og prøverne sendes til mikrobiologisk afdeling

• Prøvesedlen mærkes tydeligt med, at der ønskes undersøgelse for MRSA.

• Selvpodning øger risikoen for falsk negative prøver og bør undgås

• Samtidig behandling med antibiotika eller naturprodukter med antibiotikalignende virkning kan øge risikoen for falsk negative prøver, hvorfor et negativt resultat ikke er sikkert i sådanne tilfælde

Medikamentel behandling af MRSA - eradikationsbehandling 

• Podning og modtagelse af første positive prøvesvar vil typisk ske hos den praktiserende læge, der informerer patienten og opstarter eradikationsbehandling
• Alle i samme husstand bør behandles samtidigt for at forhindre krydssmitte
• Behandlingen varer mindst fem dage og omfatter følgende:
  • Applikation af mupirocin næsesalve 2 % i begge næsefløje tre gange dagligt
  • Daglig helkropsvask, inklusiv hårvask, med klorhexidin sæbe 4 %
  • Der må i behandlingsperioden ikke anvendes anden form for sæbe - almindelige sæber indeholder anioniske stoffer, der nedsætter aktiviteten af klorhexidin
  • Hvert familiemedlem anvender rent håndklæde efter hver vask
  • Det tilrådes, at der anvendes fugtighedscreme efter badning for at forhindre udtørring af huden

Kontrol efter sanering

• MRSA-positiv person, der bor i eget hjem, samt husstandsmedlemmer hertil: Alle i husstanden kontrolpodes efter 1 og 6 måneder
• Husstandsmedlemmer, der ikke selv har været konstateret MRSA-positive, og som fortsat er MRSA-fri ved en-måneds kontrollen, behøver ikke seks-måneders kontrolpodningen
• MRSA-positiv person, som er plejehjemsbeboer: Kontrolpodning efter 7, 14 og 21 dage og efter 6 måneder
• For hver undersøgelsesgang tages som minimum prøver fra næse, svælg, eventuelle sår, og så vidt muligt fra de anatomiske lokalisationer, hvor MRSA tidligere er blevet påvist - for indlagte desuden fra perineum
• Som udgangspunkt kan personer først erklæres MRSA-fri ved kontrolpodning mindst 6 måneder efter ophørt eradikationsbehandling
• Det tidligere anvendte MRSA-kort er udfaset pr. april 2023.

• Ved svigt af behandlingen må man overveje:
  -Er alle nære kontakter undersøgt og negative for MRSA? 
  -Er der individuelle risikofaktorer?
  -Bærer personen fremmedlegemer som fx piercinger eller høreapparat? 
  -Er der manglende motivation/evne til at gennemføre behandlingen? 
  -Er der svælgbærertilstand?  
  Lykkes det ikke at blive MRSA-fri efter to forsøg, bør den behandlende læge søge råd fra Klinisk Mikrobiologisk Afdeling i forhold til,  om der skal ordineres systemisk behandling eller er behov for andre tiltag.
  
   

MRSA i almen praksis

• Der henvises til artiklen om Meticillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA)
• Se også Sundhedsstyrelsens vejledning fra 2016 om MRSA og Statens Serum Instituts vedrørende hygiejniske retningslinjer ved MRSA

Anmeldelsespligt

Den læge, der konstaterer:

• MRSA hos en patient første gang
• En ny subtype hos en person, der tidligere har haft MRSA,
• Påvisning af tidligere påvist MRSA subtype, hvis der er gået mere end 12 måneder

skal førstkommende hverdag anmelde tilfældet telefonisk til Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst/Vest nærmest patientens opholdssted, såfremt der er tale om et barn i dagtilbud eller en ansat i dagtilbud med tæt kontakt til børn.
Tilfældet skal endvidere anmeldes skriftligt i Sundhedsdatastyrelsens Elektroniske Indberetningssystem SEI2. Anmeldelsen af MRSA adskiller sig fra de andre anmeldelsespligtige sygdomme ved at lægen, via sin digitale postkasse (e-Boks), bliver adviseret fra SSI om, at tilfældet skal indberettes. Mailen indeholder en unik nøgle, og uden denne nøgle kan elektronisk anmeldelse ikke ske. For de tilfælde der skal indberettes, kan det gå 7-10 dage fra lægen kan se det positive prøvesvar i laboratoriesystemet, til lægen modtager mailen i sin digitale postkasse. Dette skyldes, at der sendes et isolat fra den klinisk mikrobiologiske afdeling til SSI, som foretager typebestemmes.

Pligten til anmeldelse omfatter endvidere læger, der i forbindelse med ligsyn, obduktion eller organdonation konstaterer, at afdøde inden dødsfaldet led af denne sygdom, såfremt anmeldelse ikke er sket inden dødsfaldet.

Se specifikt for MRSA: SSI - elektronisk indberetning af MRSA, 2023. 

Patientinformation

Hvad findes der af skriftlig patientinformation

• Meticillinresistente gule stafylokokker (MRSA)
• Antibiotikabehandling
• MRSA: vejlednin til patienter om behandling
• Sundhedspersonale og MRSA
• Sundhedsvæsenet og patienter med MRSA