Håndtering af MRSA følger retningslinjer, som er publiceret af Sundhedsstyrelsen (3. udgave, 2016)
Den fuldstændige vejledning findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside1
MRSA er en forkortelse for methicillin resistente Staphylococcus aureus (SA)
MRSA inddeles ud fra formodet smittemåde i udlandserhvervede, sygehuserhvervede, samfundserhvervede og husdyrsassocierede.
Oprindeligt var SA følsom for almindelig penicillin, men bakterien udviklede hurtigt penicillinresistens
Fra ca. 1950 var methicillin og andre penicillinasestabile penicilliner effektive midler mod infektioner med SA, men allerede fra ca. 1960 dukkede de første methicillin-resistente stammer op - de er nu et stort problem, også i de fleste europæiske lande
MRSA er resistente over for alle β-laktamantibiotika (penicilliner, cefalosporiner, carbapenemer).
Stafylokokker som gruppe forekommer som en del af den normale hudflora
Undergruppen gule stafylokokker (Staphylococcus aureus) kan forårsage sårinfektioner, abscesser og systemiske infektioner med bakteriæmi
Forekomsten af infektioner med MRSA er overordnet set steget betydeligt i de fleste lande i de sidste 10-15 år - således også i Danmark (dog med et lille fald under corona-epidemien i 2020)
Efterfølgende er antallet af MRSA-tilfælde steget med 20 % i 2023 (3.649 tilfælde). Screening for MRSA udgjorde 45 % af tilfældene, mens infektioner udgjorde 55 %2
Se graf fra Statens Serum Instituts over MRSA-opgørelse over sygdomsforekomst 2022
Alvorlige Infektioner med MRSA optræder særligt på sygehuse, og de medfører øget sygelighed, højere dødelighed og betydelige omkostningsstigninger
1,5 % af tilfældene af invasive stafylokokinfektioner (bakteriæmi) var forårsaget af MRSA i 20233
MRSA spreder sig - også uden for sygehusene4
En særlig undertype af MRSA, kaldet MRSA CC398, forekommer især hos svin og andre produktionsdyr - landmænd og andet staldpersonale, som arbejder med svinebesætninger, er i særlig risiko for at blive bærere af denne type MRSA
I de fleste lande, hvor antimikrobiel resistens overvåges, udgør infektioner med MRSA en betragtelig andel af alle SA-infektioner5
I Holland og de nordiske lande er forekomsten af MRSA fortsat lav, bl.a. takket være en restriktiv antibiotikapolitik
Diagnosen stilles ved analyse af prøvemateriale (PCR & dyrkning) på mikrobiologisk afdeling
Ved indlæggelse på sygehus i Danmark skal alle, der inden for de seneste 6 måneder har været i en risikosituation, undersøges for MRSA
Ved planlagt indlæggelse bør henvisende læge udspørge patienten om risikosituationer og individuelle risikofaktorer samt pode, hvis der er indikation for det, så resultat af podning kan foreligge forud for indlæggelsen - det kan også være hensigtsmæssigt ved henvisninger til sundhedsydelser i primærsektoren
A. De 4 almene risikosituationer for MRSA
Har personen tidligere fået påvist MRSA og er ikke blevet erklæret MRSA-fri? (MRSA-frihed indebærer, at en tidligere MRSA-positiv person er testet MRSA-negativ mindst 6 måneder efter behandling.)
Har personen inden for de sidste 6 måneder boet sammen med, eller haft husstandslignende kontakt med MRSA-positiv person?
Har personen inden for de sidste 6 måneder modtaget behandling på hospital eller klinik i udlandet (uden for Norden og Holland) og
Opholdet har varet over 24 timer eller
Der har været udført invasivt indgreb, uanset opholdets varighed? (Ved invasive indgreb forstås i denne forbindelse også fx dræn eller katetre samt dialyse m.v., men ikke injektioner, perifert venekateter eller blodprøvetagning.)
Har personen selv, eller et husstandsmedlem, inden for de sidste 6 måneder haft ugentlig eller hyppigere kontakt til levende svin?
B. Specielle risikosituationer (dette spørges der kun til, hvis man finder anledning til det på baggrund af kendskab til patienten): Har personen inden for de sidste 6 måneder
Boet i eller haft dagligt ophold i plejeboliger og lignende institutioner (f.eks. for handicappede) med MRSA-udbrud, eller været indlagt på hospitalsafdeling med MRSA-udbrud?
Arbejdet (herunder haft studie- og praktikophold med patientkontakt) på
Udenlandsk hospital, plejebolig eller lignende institutioner uden for Norden?
Hospital, plejebolig eller lignende institutioner i Danmark og det øvrige Norden, hvor der har været udbrud af MRSA på den pågældende afdeling?
Haft ophold eller arbejde under dårlige hygiejniske forhold (f.eks. asylcenter, herberg for hjemløse, krigszoner, flygtningelejre eller udenlandske børnehjem)?
Haft husstandslignende kontakt med personer, der bor/har boet uden for Norden inden for de sidste 6 måneder (f.eks. udenlandske adoptivbørn, personer i au-pair ordning, eller husstandsmedlemmer, der har været på længere udlandsrejse uden for Norden)?
Været i udlandet og har tegn/symptomer på stafylokokinfektion - specielt hvis personen har fået lavet tatovering eller piercing, dyrket kontaktsport, delt udstyr (f.eks. dykning) eller været i fængsel
For detaljer - se skema 1a og 1b i MRSA-vejledningen6
Sår og recidiverende abscesser
Kroniske hudlidelser
Kroniske luftvejsinfektioner, herunder bihulebetændelse
Fremmedlegemer (f.eks. urinvejskatetre, dræn, intravenøse katetre og PUG/PEG-sonder)
Intravenøst stofmisbrug
Der podes rutinemæssigt med podepind fra følgende lokalisationer:
Næse
Svælg (tonsiller)
Perineum (for indlagte og borgere i døgndækkende pleje)
Desuden podes afhængig af forekomst fra
Sår
Hudaffektioner, så som eksem eller psoriasis
Intravenøse indstiks- eller drænsteder
Sonder (nasogastriske eller perkutane gastrostomisonder, hvor de passerer naturlige eller kunstige kropsåbninger)
Urin (såfremt patienten har kateter à demeure)
Trachealsekret (såfremt patienten er intuberet)
Lokalisationer hvor der tidligere er påvist MRSA
Andre lokalisationer hvor der er tegn til infektion
Der anvendes én podepind fra hvert af følgende podesteder: Næse, svælg, perineum. Herudover én podepind fra hver af eventuelle øvrige lokalisationer. Efter podning anbringes podepinden i passende medium (se den lokale mikrobiologiske vejledning), og prøverne sendes til mikrobiologisk afdeling. Prøvesedlen mærkes tydeligt med, at der ønskes undersøgelse for MRSA
Selvpodning øger risikoen for falsk negative prøver og bør undgås. Samtidig behandling med antibiotika eller naturprodukter med antibiotikalignende virkning kan øge risikoen for falsk negative prøver, hvorfor et negativt resultat ikke er sikkert i sådanne tilfælde
Smittesporing i miljøet er aktuel, når MRSA er opdaget under indlæggelse
Medpatienter, som pågældende har ligget på stue med under den aktuelle indlæggelse, screenes. Medpatienter isoleres først ved evt. positivt prøvesvar
Ved spredning uden for stuen undersøges alle afdelingens patienter, samt alt personale i afdelingen, der har haft patientkontakt (herunder også rengørings- og køkkenpersonale)
Det anbefales, at alle afdelinger fører stuelister, så man til enhver tid kan finde frem til, hvem der har ligget på stue med en patient, som viser sig at være MRSA-positiv
I tilfælde af udbrud (mindst 2 tilfælde i samme tidsperiode og personkreds bør podning også omfatte medpatienter, der er udskrevet.
Patienten isoleres og præventive tiltag iværksættes for at forhindre spredning
Der opstartes specifik antibiotisk behandling rettet mod infektion eller bærertilstand
For at nedsætte risikoen for spredning af MRSA til andre patienter kontaktisoleres
MRSA-positive patienter og tidligere MRSA-positive patienter, der ikke er dokumenterede MRSA-fri
Patienter, der inden for de sidste 7 døgn har haft indlæggelse af >24 timers varighed på hospital eller klinik udenfor Norden (isolation opretholdes indtil negativt prøvesvar foreligger)
Hvis der er gået mere end 7 døgn, men mindre end 6 måneder, skal patienten blot podes, men ikke isoleres
Patienter, der indenfor de sidste 6 måneder har haft direkte eller indirekte kontakt med svinebesætning
Grundprincippet er, at plejehjemsbeboere med MRSA også skal kunne deltage i sociale aktiviteter uden for egen bolig (genoptræning, gudstjenester, fester, udflugter mv.). Der er dog følgende forhold at iagttage:
Beboere med MRSA i luftvejene, og som har akut luftvejsinfektion, bør ikke deltage i fælles aktiviteter under det akutte sygdomsforløb
Beboere med MRSA skal tildeles eneværelse - dog kan samlevende som hidtil dele bolig
Alle behandlings- og plejeopgaver skal foregå på beboerens værelse
For personale, der skal udføre behandlings- og pasningsopgaver hos beboeren, gælder de samme forholdsregler for håndhygiejne og brug af personlige værnemidler som for personale på sygehuse (se bilag fra SSI vedr. plejeboliger)
På plejehjem og andre døgninstitutioner, hvor der bor personer med behov for pasning og pleje, er det vigtigt, at personalet i tilstrækkeligt omfang er instrueret i hygiejniske forholdsregler, så de undgår selv at blive smittede eller at bringe smitte videre
Den vigtigste forholdsregel mod spredning af MRSA er korrekt udført håndhygiejne
Behandling af infektion sker i overensstemmelse med almindelige retningslinjer
Overfladiske hud- eller sårinfektioner kræver normalt ikke systemisk antibiotikabehandling
Hvis det er aktuelt med antibiotikabehandling, styres behandlingen af resistensundersøgelsen
Behandling bør ske i samråd med enten infektionsmedicinsk- eller klinisk mikrobiologisk afdeling
En række forskellige antibiotika vil være til rådighed - helt afhængig af den kliniske situation, f.eks.:
Alle i samme husstand bør behandles samtidigt for at forhindre krydssmitte
Behandlingen varer mindst 5 dage og omfatter følgende:
Applikation af mupirocin næsesalve 2 % i begge næsebor 2 x dagligt
Daglig helkropsvask, inklusiv hårvask, med klorhexidin sæbe 4 %
Der må i behandlingsperioden ikke anvendes anden form for sæbe - almindelige sæber indeholder anioniske stoffer, der nedsætter aktiviteten af klorhexidin
Hvert familiemedlem anvender rent håndklæde efter hver vask
Ved svælgbærertilstand er det oftest nødvendigt at supplere med systemisk antibiotikabehandling, som iværksættes i samråd med infektionsmedicinsk- eller klinisk mikrobiologisk afdeling
Læs vejledningen fra Sundhedsstyrelsen
For hver undersøgelsesgang tages som minimum prøver fra næse, svælg, eventuelle sår, samt så vidt muligt fra de anatomiske lokalisationer, hvor MRSA tidligere er blevet påvist (for indlagte desuden fra perineum)
Som udgangspunkt kan personer først erklæres MRSA-fri ved kontrolpodning mindst 6 måneder efter ophørt eradikationsbehandling
Da falsk negative kontrolpodninger kan forekomme, og især kort tid efter behandlingsophør, skal der foreligge mindst 2 negative kontrolpodninger, f.eks. 1 og 6 måneder efter endt eradikationsbehandling
For patienter og beboere i sygehus- og plejesektor skal der dog tages prøver dag 7, 14 og 21, og 6 måneder efter endt behandling, og der skal foreligge minimum tre hold negative podninger, førend de særlige hygiejniske forholdsregler kan ophæves
For sundhedspersonale skal der tages prøver dag 1, 7, 14 og 21, samt 6 måneder efter endt behandling - den tidlige podning på dag 1 skal identificere behandlingssvigt
For personer i øvrigt (MRSA-positive personer i eget hjem) tages prøver 1 og 6 måneder efter endt behandling - med mindre særlige forhold gør sig gældende
Undersøgelsessvar journaliseres, så det tydeligt fremgår, hvornår særlige foranstaltninger, som f.eks. isolation, kan ophæves
Såfremt personen fortsat er MRSA-positiv efter behandling, skal følgende vurderes:
Er isolatet mupirocin-resistent?
Foreligger der individuelle risikofaktorer?
Svælgbærertilstand - vær opmærksom på protese og manglende udskiftning af tandbørste
Manglende motivation for, eller evne til, at gennemføre behandlingen
Er dyr i de nære omgivelser bærere af MRSA?
Overvej re-kolonisering fra miljøet
Overvej smitte fra kosmetik, cremer og lignende
Bærer personen fremmedlegemer, som f.eks. piercingsmykker eller høreapparater?
Det tidligere anvendte MRSA-kort er udfaset pr april 2023.
Sandsynligheden for fortsat at være bærer af MRSA er betragteligt reduceret, såfremt der foreligger tre hold negative prøver fra relevante steder
Undersøgelse for MRSA er dog en stikprøve, og falsk negative svar kan forekomme, specielt i de første 21 dage efter behandlingen - en prøve taget de første 6 dage efter behandlingsophør medtælles således ikke
Negativ kontrolpodning mindst 6 måneder efter ophørt behandling sikrer, at personen er MRSA-fri
Statens Serum Institut har på sin hjemmeside om MRSA samlet en række vejledninger:
Hygiejniske forholdsregler - hospitaler
Hygiejniske forholdsregler - plejehjem, plejeboliger og lignende institutioner
Hygiejniske forholdsregler - hjemmepleje
Hygiejniske forholdsregler - klinikker uden for hospitaler herunder tandlægeklinikker
Hygiejniske forholdsregler - Infektionshygiejniske retningslinjer for sundhedsplejersker
Overordnet er håndteringen af MRSA fastlagt i Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 1002 af den 6. oktober 2006 om lægers anmeldelse af MRSA
Kriterier for anmeldelse:
Tilfælde, hvor personer får påvist MRSA for første gang, eller får påvist en MRSA subtype, som personen ikke tidligere har fået påvist (ny subtype), skal anmeldes
Anmeldelse skal foretages, uanset om personen har klinisk infektion, eller der er tale om asymptomatisk bærertilstand
Procedurer for anmeldelse:
Den læge, der konstaterer et tilfælde af denne sygdom hos en patient, som vedkommende har i behandling, skal førstkommende hverdag anmelde tilfælde tilfældet telefonisk til Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst/Vest nærmest patientens opholdssted, såfremt der er tale om et barn i dagtilbud eller en ansat i dagtilbud med tæt kontakt til børn.
Alle nykonstaterede tilfælde skal endvidere anmeldes skriftligt i Sundhedsdatastyrelsens Elektroniske Indberetningssystem SEI2.
Pligten til anmeldelse omfatter endvidere læger, der i forbindelse med ligsyn, obduktion eller organdonation konstaterer, at afdøde inden dødsfaldet led af denne sygdom, såfremt anmeldelse ikke er sket inden dødsfaldet.
Information af sundhedspersonale, der skal undersøges for MRSA findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside om MRSA, hvoraf det blandt andet fremgår, at det enkelte personalemedlem, der skal undersøges for MRSA, skriftligt skal informeres om
At undersøgelse ved podning vil blive foretaget og anledningen hertil (jvf. risikosituationerne i Sundhedsstyrelsens vejledning)
At MRSA-positive personalemedlemmer vil blive instrueret i, sammen med medlemmer i deres husstand, at gennemgå en behandlingskur for at fjerne bakterien (jvf. Sundhedsstyrelsens vejledning samt Sundhedsstyrelsens informationsbrev til MRSA-positive personer)
At MRSA-positive personalemedlemmer efter afsluttet behandlingskur vil blive kontrolpodet mindst 4 gange (jvf. Sundhedsstyrelsens vejledning)
At undersøgelsesresultaterne vil blive videregivet til arbejdsgiver i overensstemmelse med dispensation fra Helbredsoplysningsloven
Antibiotikabehandling
Referencer
Supplerende læsning
Vejledning om forebyggelse og spredning MRSA, Sundhedstyrelsen, 2016
Statens Serum Instituts hjemmeside vedrørende hygiejniske retningslinjer ved MRSA
Fagmedarbejdere
Indhold leveret af
