Psoasabsces

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen er vanskelig at stille på klinikken alene og verificeres normalt ved CT- eller MR-scanning

Sygehistorie

• Symptomerne kan være uspecifikke
• Feber, ryg-/flanke-/lyskesmerter (som giver mistanke om hofteledssygdom), mavesmerter
• Eftersom psoasmusklen er innerveret af L2-L4, kan smerten stråle ud til forsiden af hoften og låret
• Almen sygdomsfølelse, nattesved og vægttab
• Symptomerne har ofte været til stede i flere uger, når patienten søger læge
• Særligt hos børn
  
  • Klassisk præsentationsform med triaden feber, haltende gang og hoftesmerter
  • Kan pga. psoasmusklens nære relation til hofteleddet være vanskeligt at skelne mellem primær sygdom i hoften og en psoasabsces

Kliniske fund

• Patienten foretrækker liggende stilling og kan præsentere sig med et flekteret og udadroteret hofteled i kombination med lumbal lordosering
• Den distale del af psoasabscessen kan vise sig som en udfyldning i lysken
• Passiv rotation af et flekteret hofteled er mulig ved en psoasabsces - ved primærsygdom i hofteleddet (f.eks. septisk artritis) vil der foreligge modstand på grund af hævelse og stærke smerter
• Dysfunktion af hofteleddet er meget variabel og kan variere fra fuldstændig pseudoparalyse til normal bevægelighed
• Isometrisk psoastest (psoastegnet), hvor fleksion og extension af den inflammerede psoasmuskel udløser smerte

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Forhøjede infektionstal (CRP og leukocytter)

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelser på sygehus

• Billeddiagnostik er vigtig for at kunne stille en præcis diagnose ved denne relativt sjældne tilstand
• Bloddyrkning - kan evt. identificere mikrobiologisk agens. Forventes at være positive i 41-68% at tilfældene
• CT-scanning
  
  • Anbefales som primærundersøgelse og opgives at have en høj sensitivitet (dog lavere meget tidligt i forløbet)
  • Kan påvise underliggende årsager som Crohns sygdom og appendicitis
• Ultralyd-scanning har lavere sensitivitet, men tillader drænage og derved mulighed for mikrobiologiske undersøgelser (dyrkning og resistens, 16S og TB-diagnostik når relevant) i samme seance
• MR-scanning er næppe mere sensitiv end CT-scanning, men MR-scanning er førstevalgsundersøgelse ved mistanke om spredning fra vertebral osteomyelitis/spondylodiskitis

Differentialdiagnoser

• Serøs coxitis
• Mb Calvé-Legg-Perthes
• Nyrebækkenbetændelse
• Osteomyelitis
• Neoplasme/metastaser
• Appendicit

Behandling

Behandlingsmål

• Eliminering af infektion og drænage af abscessen. Kontrol over andre infektionsfoci ved sekundær absces

Generelt om behandlingen

• Består af langvarig antibiotisk behandling og drænage²

Håndtering i almen praksis

• Henvisning ved mistanke om tilstanden

Råd til patienten

• Intet særligt

Medicinsk behandling

• Antibiotika:
  
  • Empiri styrer det initiale præparatvalg, men hvis patienten er uafklaret, bør behandlingen indeholde s aureus-dække og dække af aerobe og anaerobe tarmbakterier. Efterfølgende i henhold til dyrkningsresultat 
  • Antibiotisk behandling bør sjældent stå alene - og aldrig til større abscesser (>3cm)
  • Varigheden af antibiotikabehandling skal individualiseres, og doseringen styres af kliniske tegn og eventuel involvering af andre lokalisationer, f.eks. samtidig knogleinfektion³
  • Ved primær psoasabsces er 3-6 ugers samlet behandling efter drænage er formentlig sufficient.

Andre medicinske behandlinger 

• Analgetika

Anden behandling

• Ultralydsvejledt drænage (effektivt i ca. 90% af tilfældene)

Kirurgi

• Åben drænage af abscessen gennem en McBurney- eller hoftekams-incision er et alternativ til ultralydvejledt drænage⁴
• Åben kirurgisk drænage tillader samtidig behandling af den underliggende patologi ved sekundære abscesser
• Drænage bør fortsætte til abscessen er lukket, og der foreligger klinisk bedring

 Forebyggende behandling

• Ikke relevant

Henvisning

• Indlæggelse ved mistanke om tilstanden

Opfølgning

Plan

• En patient med færdigbehandlet psoasabsces bør følges over en længere periode på grund af høj recidivfrekvens

Hvad bør man kontrollere?

• Klinisk tilstand, blodprøver (infektionstal), og CT- eller MR-scanning

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Subakut infektion som ofte recidiverer

Komplikationer

• Ruptur ind i hofteleddet
• Perforation til huden med fisteldannelse
• Septisk shock
• Dyb venetrombose pga. kompressions af karrene
• Hydronefrose ved kompression af ureter
• Ileus

Prognose

• Primær psoasabsces har bedre prognose end sekundær psoasabsces med en mortalitet på få procent versus knap 20 %
• Hovedårsagen til død er forsinket eller inadækvat behandling og den underliggende abdominale patologi, der ligger til grund for sekundære psoasabscesser

Baggrundsoplysninger

Definition

• En psoasabsces er lokaliseret til psoasmusklen og kan klassificeres som primær eller sekundær ¹
• Ved primær psoasabsces forstås hæmatogent udsæd i psoasmusklen ved bakteriæmi
• Ved sekundær psoasabsces foreligger en direkte spredning af infektion fra et naboorgan

Forekomst

• Tilstanden er sjælden, men formentlig også underrapporteret
• Incidensen er i stigning som følge af bedre diagnostiske muligheder (CT- og MR-scanninger), og som følge af stigende anvendelse af immunsupprimerende medicin
• Geografi:
  
  • I lavindkomstlande med høj forekomst af tuberkulose er de fleste tilfælde primære og skyldes hæmatogen spredning af stafylokokker og tuberkulose til psoasmusklen
  • I Vesteuropa og andre lande med lav forekomst af tuberkulose, og med samtidig stigende levealder, er de fleste tilfælde sekundære og skyldes direkte spredning fra lokale inflammatoriske eller maligne processer

Klinisk anatomi

• Psoasmusklen befinder sig retroperitonealt; den har sit udspring fra lateralsiden af columna fra Th12 til L5 og hæfter på trochanter minor
• Psoasmusklen er innerveret fra nerverødderne L2, L3 og L4
• Psoasmusklen er en enkel struktur, musculus psoas major, hos 70 %, mens 30 % har en mindre musculus psoas minor, som ligger foran musculus psoas major, men med samme forløb
• I nedre halvdel af musculus psoas minors forløb går den langs musculus iliacus og løber sammen med denne i en fælles sene, som fæster på trochanter minor; sammen udgør de musculus iliopsoas
• M. Iliopsoas ligger i nær relation til mange organer som f.eks. colon sigmoideum, appendix, ureteres, aorta, nyrepelvis, lymfeknuder og columna - infektioner i disse organer kan sprede sig direkte til psoasmusklen
• En rig blodforsyning antages at bidrage til hæmatogen spredning fra infektiøse foci

Ætiologi og patogenese

• Mikrobiologi
  
  • Primær psoasabsces er hyppigst forårsaget af én mikroorganisme mens sekundær psoasabsces kan være monomikrobiel eller polymikrobiel
  • Tidligere skyldtes psoasabscesser først og fremmest spinal tuberkulose (Potts sygdom), men nedsat prævalens af tuberkulose i de vestlige lande gør, at de hyppigst forekommende mikrober ved psoasabsces i vore dage kommer fra sygdomsprocesser i fordøjelseskanalen
• Primære årsager er forårsaget af hæmatogen spredning eller spredning via lymfesystemet fra uerkendt infektion:
  • Staphylococcus aureus er den hyppigst isolerede mikroorganisme ved primærsygdom. Andre relevante (omend sjældnere) mikroorganismer - afhængigt af rejseanamnese/immunosuppression: Streptococcus pneumoniae, Streptobacillus moniliformis, Staphylococcus lugdunensis, Actinomyces israelii, nocardia, Salmonella (hyppigst non-typhi), Candida albicans, Brucella, kronisk Q-feber, blastomycosis, atypiske mycobacterier
  • I tuberkuloseendemiske områder er TB fortsat en hyppig årsag til psoasabsces
• Sekundære årsager hvorved forstås direkte spredning af infektion til psoasmusklen fra naboorganer:
  • Morbus Crohn, appendicitis, ulcerøs colitis, divertikulitis, coloncancer, pancreas, inficeret aortaaneurisme, hofte-proteseinfektion og vertebral osteomyelitis
  • Ved fokus i tarmsystem og urinveje er de hyppigst isolerede mikroorganismer E. coli og Bacteroides
• Den ileopectinale bursa, som skiller senen fra hofteleddet, kommunikerer hos en mindre procentdel af befolkningen med hofteledskapslen, hvilket gør det muligt for en infektion at sprede sig til hofteleddet

Disponerende faktorer

• Intravenøst stofmisbrug
• Immundefekt, medfødt eller erhvervet/iatrogen
• Diabetes
• Nyresvigt
• Forudgående traume og hæmatom kan disponere
• Hyppigere hos mænd

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Psoasabsces

Animation

• Knogleskintigrafi
• CT-skanning
• MR-skanning
• Røntgen

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb