Vibrio vulnificus

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Infektionssygdom med tre forskellige sygdomsbilleder
  • (1) Primær udvikling af sepsis
  • (2) Sår i hud eller slimhinde eventuelt med udvikling af sepsis
  • (3) Sjældnere akut gastroenteritis
• Påvisning af Vibrio vulnificus ved dyrkning fra sår eller i bloddyrkning

Sygehistorie

• Infektion med V vulnificus bør mistænkes hos:
  • Person med sårinfektion ofte præget af rødme, hævelse og hæmorhagiske bullae, der har haft erhvervsmæssig eller rekreativ kontakt med havvand. Primært i sommermånederne.
  • Sepsis og karakteristiske nekrotiserende hudlæsioner hos personer med disponerende sygdomme efter kontakt med havvand eller indtagelse af skaldyr. 
• Symptomer på gastroenteritis er sjældent alvorlige.

Primær sepsis

• Primær sepsis ses hyppigst efter indtagelse af skaldyr, især østers, der ikke opvarmes tilstrækkeligt under tilberedning.
• Typiske symptomer er feber, diarré, kvalme og opkastninger som remitterer indenfor 2-3 dage.
• Patienter med primær sepsis har generelt underliggende kronisk leversygdom, alkoholisme eller hereditær hæmkromatose.
• V vulnificus kan hos disponerede individer gå i blodet uden symptomer på gastroenteritis.
• Primær sepsis debuterer med pludselig opstået kulderystelser, høj feber og udvikling af hypotension indenfor 12 timer.
• Inden for 36 timer vil mere end halvdelen af patienterne udvikle karakteristiske hudlæsioner med hæmorrhagiske bullae og efterfølgende nekrotiske sår.

Primær sårinfektion

• Der opstår en smertefuld cellulitis, som kan kompliceres med myositis, nekrotiserende bløddelsinfektion og gasgangræn.
• Markerede lokale hævelser med hæmorragiske bullae er karakteristisk
• Infektionen kan spredes til blodbanen og medføre sekundær sepsis.

Kliniske fund

• Hudinfektion præget af rødme, hævelse og karakteristiske hæmorrhagiske bullae og evt. nekrotiske sår.
• Septisk billede med feber, kulderystelser, kvalme, påvirket almentilstand og cirkulationssvigt

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ikke relevant

Supplerende undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Bloddyrkning
• Dyrkning fra sår
• Blodprøver
  • Infektionsparametre tyder på alvorlig bakterieinfektion
  • Nyreskade med hastigt stigende kreatinin er almindelig
  • De fleste har trombocytopeni

Andre undersøgelser

• Ultralyd, CT, MR af afficeret væv viser uspecifikke forandringer med bløddelsødem og lommer med væske

Differentialdiagnoser

• Erysipelas
• Cellulitis
• Akut nekrotiserende fasciitis
• Sepsis af anden årsag

Behandling

Behandlingsmål

• Kurere infektionen
• Reducere mortalitet og sekvelae 

Generelt om behandlingen

• Antibiotika
• Kirurgisk vurdering med henblik på behov for revision af sår.
• Understøttende behandling inkl. intensiv terapi

Håndtering i almen praksis

• Ved klinisk mistanke om infektion med V vulnificus indlægges patienten akut.

Råd til patienten

• Ikke relevant

Medicinsk behandling

• Antibiotika behandling
• Bakterien er almindeligvis følsom for blandt andet 3. generations cefalosporiner, ciprofloxacin og doxycyklin.
• Milde sårinfektioner hos ellers raske individer kan behandles med peroral doxycyklin eller ciprofloxacin.
• Ved sepsis behandles med fx. ceftriaxon i kombination med doxycyklin eller ciprofloxacin
• Ved svær systemisk sygdom med udtalte hudforandringer hvor der er mistanke om nekrotiserende bløddelsinfektion, før endelig mikrobiologiske diagnose, gives empirisk antibiotisk behandling med: Meropenem + Clindamycin i.v. evt. tillagt metronidazol.

Andre medicinske behandlinger

• Aggressiv væskebehandling og overvågning i intensiv regi er påkrævet

Anden behandling

• Understøttende behandling

Kirurgi

• Kirurgisk revision og drænage er ofte nødvendig; nogle gange er amputation nødvendig

Forebyggende behandling

• Hvis man har svækket immunforsvar eller anden disponerende kronisk sygdom og i dagene efter badning i havvand eller stikuheld i forbindelse med fiskeri får feber eller tegn på hudinfektion bør man søge læge.
• Personer med sår/rifter med svækket immunforsvar eller kroniske sygdomme (leversygdomme, hæmatologiske sygdomme, andre immundefekter, patienter i behandling med cytostatika og lignende) informeres om at der er risiko for smitte ved at bade i periode med havtemperaturer over 15 grader celcius, især i Østersøen. 
• Disponerede individer bør undgå indtagelse af rå fisk og skaldyr, især østers, i forbindelse med ophold i områder med høje havtemperaturer.

Henvisning

• Indlægges akut ved klinisk mistanke.

Opfølgning

•  Infektioner med havbakterier betragtes som vandbårne infektioner og bør anmeldes vis SEI2 til Styrelsen for Patientsikkerhed og Statens Serum Institut.

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Ofte dramatisk forløb med mors inden for 48 timer

Komplikationer

• Tab af ekstremitet.  Amputation kan være livsreddende.

Prognose

• Sepsis er en alvorlig infektion med en mortalitet på 40 %
• Omtrent 80 % af dødsfald forekommer hos patienter med leversygdom
• Opstart af antibiotisk behandling indenfor 24 timer reducerer mortaliteten, men den er forsat 33 %.

Baggrundsoplysninger

Definition

• Infektion forårsaget af havbakterien Vibrio vulnificus.
• Vibrio vulnificus kan medføre alvorlige, livstruende infektioner i form af sår-/bløddels-infektion, primær eller sekundær sepsis og sjældnere gastroenteritis.

Forekomst

• Forekomsten af V vulnificus er afhængig af havtemperaturen.Hen over sommeren kan der være risiko for vækst af vibrio-bakterier langs de fleste kyster i Danmark bortset fra Vesterhavet.
• ECDC har udviklet en matematisk model, der vurderer risikoen for forekomst af havbakterier i de nordeuropæiske farvande på baggrund af vandtemperatur og saltindhold (Vibrio Map Viewer).
• Der har tidligere været rapporteret om 0 - 13 tilfælde om året i Danmark.
• I Danmark skyldes de fleste tilfælde smitte via sår og rifter i forbindelse med badning eller gennem intakt hud ved stikuheld med fiskekrog eller lignende.
• I udlandet, fx USA, skyldes de fleste tilfælde indtagelse af rå fisk eller skaldyr, især østers.
• Immunsupprimerede patienter, patienter med kronisk leversygdom, hæmakromatose, diabetes mellitus, kronisk nyresygdom, reumatoid artritis og visse hæmatologiske sygdomme har en højere risiko for at udvikle alvorlig sygdom.

Ætiologi og patogenese

• Vibrio vulnificus er en havbakterie, som lever i saltvand og kræver temperatur over 17°C for at kunne vokse
• Bakterien er naturligt forkommende i havvand og skyldes ikke forurening eller fækal kontaminering
• Smag, udseende eller lugt af havvandet påvirkes ikke af forekomst af V. vulnificus.
• Smitte via sår og rifter i forbindelse med badning kan medføre sår-/bløddelsinfektion og sekundær sepsis.
• Smitte ved indtagelse af rå fisk eller skaldyr eller ved at sluge havvand, kan medføre primær sepsis og sjældnere gastroenteritis.
• Bakterien kommer ind i mavetarmkanalen, når man sluger havvand eller spiser fisk og skaldyr
• Vibrio vulnificus
  • Er en gramnegativ, bevægelig, "kommaformet" havbakterie i familie med V. cholera, V. parahæmolyticus og V. alginolyticus
  • Er ekstremt invasiv
  • Vækst af V. vulnificus er afhængig af jern, hvorfor patienter med høj transferrin mætning, fx hæmakromatose, er i risiko for svær infektion.

Disponerende faktorer

• Varme somre med badevandstemperaturer over 20˚ celsius, giver mulighed for øget vækst af de såkaldte havbakterier, specielt i de indre farvande hvor saltindholdet er lavest.
• Ikke intakt hud fx sår og rifter.
• Patienter med svækket immunforsvar og visse kroniske sygdomme⁵
  • Kroniske leversygdomme som alkoholisk cirrhose, kronisk hepatitis B eller C
  • Hereditær hæmakromatose
  • Hæmatologiske sygdomme som hæmolytisk anæmi og lymfom 
  • Andre kroniske sygdomme som diabetes mellitus, reumatoid artritis og kronisk nyresygdom

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om

• Patienter med åbne sår og kroniske sygdomme bør undgå at bade i havvand med temperaturer over 20°C
• Ligesom i andre lande har de danske myndigheder ikke kunnet finde frem til en varslingsmodel, der med tilstrækkelig sikkerhed kan fortælle om mængden af havbakterier på de forskellige badelokaliteter
• ECDC har dog udviklet en matematisk model, der vurderer risikoen for forekomst af havbakterier i de nordeuropæiske farvande på baggrund af vandtemperatur og saltindhold (Vibrio Map Viewer).
• By- og Landskabsstyrelsen mener, at der vil være en vis - omend meget lidt øget - risiko for, at personer med lavt immunforsvar kan blive smittet, når de bader i følgende situationer:
  • I havvand med lav saltholdighed (fx Østersøen, mindre bugter og fjorde), hvis vandtemperaturen i en uges tid har været 15°C eller derover
  • Ved kysterne andre steder i landet med højere saltholdighed, hvis vandtemperaturen i en uges tid har været 20°C eller derover

Link til patientinformation

• Vibrio vulnificus infektion - havkolera

Link til vejledninger

• Vibrio Vulnificus Infection, Medscape
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb