Japansk encephalitis

Diagnose

Sygehistorie

• Ikke-vaccinerede med nyligt ophold i japansk encephalitis endemiske områder med symptomer på encephalitis
• Inkubationstiden er 5-15 dage
• De fleste tilfælde forløber asymptomatisk
• Der ses milde forløb med feber, hovedpine eller viral meningitis
• Kun 1:25 voksne og 1:200 børn udvikler meningoencephalitis med:
  • Hovedpine, nakkestivhed, cerebral påvirkning, tremor, fokale neurologiske udfald og eventuelt kramper¹
• Dødeligheden er 20-30 %, og halvdelen af de der overlever får neurologiske sequelae

Kliniske fund

• Symptomer på encephalitis i form af ændret bevidsthedsniveau, kramper og fokale neurologiske udfald

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ikke relevant

Andre undersøgelser hos specialist eller på sygehus

• Lumbalpunktur
• MR-skanning af cerebrum
• EEG

På sygehus

• Påvisning af IgM (og senere IgG) antistoffer mod JEV i serum eller cerebrospinalvæske      
  • Ved indlæggelse kan der hos 70-90 % påvises antistoffer i cerebrospinalvæsken
  • Der er en vis serologisk krydsreaktion mellem de enkelte flavivirus som gul feber og vaccinationsimmunitet, som kan vanskeliggøre tolkningen
• Påvisning af JEV-RNA i blod eller cerebrospinalvæske ved PCR giver en definitiv diagnose. Der er kun lav og forbigående viræmi, hvorfor negativ PCR ikke udelukker diagnosen 

Differentialdiagnoser

• Herpes encephalitis, West Nile Fever og andre akutte virale encephalitter

Behandling

Behandlingsmål

• Symptomatisk behandling af umiddelbare komplikationer til infektionen - som kramper og øget intrakranialt tryk
• Forebyggelse af langsigtede konsekvenser af neurologisk påvirkning - såsom kontrakturer og tryksår

Generelt om behandlingen

• Der findes ingen specifik antiviral behandling, og blandt de overlevende har omkring halvdelen betydelige neurokognitive sequelae
• Behandlingen er symptomatisk og understøttende

Håndtering i almen praksis 

• Patienter med mistanke om japansk hjernebetændelse indlægges akut på infektionsmedicinsk afdeling

Råd til patienten

• Ikke relevant

Medicinsk behandling

• Der er ingen specifik antiviral behandling

Andre medicinske behandlinger

• Behandling af kramper

Anden behandling

• Understøttende behandling med kontrol af kramper og intrakranielle tryk
• Der kan være behov for respiratorbehandling

Kirurgi

• Anlæggelse af trykmåler til monitorering af intrakranielt tryk 
• Kraniektomi kan bruges i udvalgte tilfælde til at sænke intraktabelt forhøjet intrakranielt tryk 

Forebyggende behandling

• Smitterisiko aftager ved profylakse mod myggestik
  • Brug myggemidler (DEET eller icaridin 20-30 %)
  • Anvend tøj med lange ærmer og benklæder, specielt ved udendørsophold om aftenen.
  • Sov under imprægneret myggenet om natten

Vaccination ved rejser

• Vaccination kan overvejes til personer, som skal opholde sig mindst 4 uger i endemiske områder uden for storbyer/turiststeder i transmissionsperioden
  • I tempererede områder nord for 17. breddegrad er der størst risiko i perioden fra april til november
  • I områder syd for 17. breddegrad er der transmission hele året
• Japansk encephalitis vaccine
  • Til vaccination mod japansk encephalitis anvendes i Danmark Ixiaro, som indeholder inaktiveret JEV dyrket på vero-celler
  • Ixiaro er godkendt til vaccination af voksne og børn over 2 måneder mod japansk encephalitis
  • Vaccinationsdosis:
    • Voksne: Den primære vaccinationsserie består af to doser på 0,5 ml, der indgives i henhold til følgende plan:
    • Første dosis dag 0
    • Anden dosis 28 dage efter første dosis
    • Personer i alderen 18-65 år kan vaccineres med et hurtigt program, hvor der gives to doser dag 0 og 7-14. Hurtig programmet anvendes i de tilfælde, hvor der er for kort tid til afrejse til at anvende standardprogrammet
    • I begge tilfælde gælder, at grundvaccination skal være gennemført mindst én uge før potentiel eksponering for japansk encephalitis virus
    • Børn: Den registrerede vaccine til beskyttelse mod japansk encephalitis kan gives fra 2-måneders-alderen, som to doser med 28 dages mellemrum. Børn i alderen 2 måneder til 3 år gives halv dosis, dvs. 0,25 ml per dosis, mens børn ≥3 år gives voksendosis. Vurderingen bygger på data fra et studie, hvor det er vist, at halv voksendosis af vaccinen til småbørn er immunogen og sikker svarende til voksendosis
  • Vaccinen skal indgives ved intramuskulær injektion på overarmen (deltoideus). Hos småbørn kan den anterolaterale del af låret anvendes som injektionssted
  • Vaccinen kan undtagelsesvist indgives subkutant til patienter, som lider af trombocytopeni eller blødersygdomme, men det kan medføre suboptimalt vaccinerespons
  • Efter grundvaccination dannes der antistoffer, som beskytter mod infektion. Varigheden af beskyttelsen efter primærvaccination er 12-24 mdr.
  • Ved anvendelse af det hurtige program, samt ved kontinuerlig risiko for smitteudsættelse, anbefales første re-vaccination allerede efter 12 måneder
  • Efter revaccination er varighed af beskyttelsen 10 år²
• Kontraindikationer
• Overfølsomhed over for det aktive stof, hjælpestoffer eller reststoffer (f.eks. aluminium, formaldehyd og protaminsulfat)
  • Hos personer, som viser overfølsomhedsreaktioner efter første dosis af vaccinen, skal anden dosis undlades
  • Vaccination skal udsættes hos personer med akut alvorlig febersygdom
  • Der foreligger begrænsede data om brugen af vaccinen hos gravide og ammende kvinder. Som en sikkerhedsforanstaltning bør brugen af vaccinen under graviditet og amning undgås
• Bivirkninger af vaccine
  • Der ses hos 54 % af vaccinerede lokale bivirkninger med rødme, hævelse og ømhed på indstiksstedet
  • Hos 40 % af vaccinerede ses systemiske bivirkninger med feber, hovedpine, utilpashed, kvalme og muskelsmerter
  • Bivirkningerne opstår normalt inden for de første tre dage. De er normalt milde og forsvinder af sig selv i løbet af få dage
• Hvem bør vaccineres?
  • Vaccination mod japansk encephalitis bør overvejes til rejsende, som opholder sig mindst 4 uger i endemiske områder. Specielt ved ophold uden for byområderne og med udendørsaktiviteter i transmissionsperioden
  • Se nyeste vaccinationsanbefalinger på Statens Serum Instituts hjemmeside Rejser og smitsomme sygdomme

Henvisning

• Indlægges akut ved mistanke om sygdommen

Opfølgning

• Behov for neurorehabilitering skal vurderes inden udskrivelse
• Patienter med infektiøs encephalitis følges i infektionsmedicinsk ambulatorium efter lokal instruks

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• De fleste tilfælde er asymptomatiske eller har et mildt forløb
• Det er kun 0,5-4 %, der udvikler en ubehandlelig meningoencephalitis med en dødelighed på 20-30 %

Komplikationer

• Der er neurologiske sequelae hos ca. 50 % af de overlevende efter encephalitis

Prognose

• Alvorlig ved encephalitis; dødelighed ved epidemier er 20-30 %, og ca. halvdelen af de, som overlever, får alvorlige neurokognitve sequelae³
• Gennemgået sygdom giver livslang immunitet

Baggrundsoplysninger

Definition

• Japansk encephalitis er en viral encephalitis forårsaget af japansk encephalitis virus (JEV), der overføres af myg af arten Culex. Sygdommen er udbredt i Asien og vestlige Stillehavsområde, inklusive en række populære turiststeder, hvor det er den hyppigste årsag til viral encephalitis

Forekomst

• Sygdommen forekommer i Asien og vestlige Stillehavsområde. Japansk encephalitis har siden 2021 bredt sig til nye områder i Australien. I 2021 til 2022 var der et udbrud i landområder omkring Murray River i det sydøstlige  Australien
• Incidens
  • Globalt forekommer 68.000 tilfælde af japansk encephalitis, og forårsager 15.000 dødsfald årligt i lande med endemisk forekomst³  
  • Ved epidemiske udbrud kan der forekomme flere tusinde tilfælde
  • De fleste tilfælde, ca. 85 %, ses hos børn under 15 år, der vokser op i endemiske områder
  • Japansk encephalitis forekommer i landområder og udkanten af byer i områder med svinehold og rismarker
• Importerede tilfælde uden for endemiske område er meget sjældne
• Incidensen af japansk encephalitis hos rejsende er estimeret til 1:400.000-1.000.000 per måned ved ophold i endemiske områder
• Der er i perioden 1973-2023 kun rapporteret om 85 tilfælde af japanske encephalititis hos rejsende til 15 endemiske områder. Ingen af dem var vaccineret mod japansk encephalitis        
• Det seneste rapporterede tilfælde i Danmark var i 2010 hos en 61-årig, tidligere rask dansk mand efter en to ugers rejse til Cambodia⁴

Kort over udbredelsen af japansk encefalitis

Ætiologi og patogenese

• Japansk encephalitis skyldes JEV, som er et flavivirus i familie med denguefeber virus, West Nile Fever virus og gul feber virus
• JEV overføres af myg og spreder sig via blodet til CNS, hvor der primært ses forandringer i thalamus, basalganglier, mesencephalon, pons og/eller medulla

Smitte

• Det primære reservoir for JEV er svin, som kan have en meget høj grad af viræmi uden symptomer
• Enkelte vilde vandfugle fungerer også som værter og spreder sygdommen
• Myg - Culex tritaeniorhyncus - er hovedvektor og kan overføre virus fra svin til mennesker
  • Myggen stikker udendørs fra solnedgang til solopgang. Specielt i storbyernes udkant eller ude på landet nær rismarker eller lignende vådområder
• Heste og mennesker er særligt følsomme for virus, og hos disse kan der opstå alvorlig encephalitis
• Smitte sker ikke fra person til person

Patologi

• Selv om det meste af befolkningen eksponeres for virus i barndommen, så opstår der kun sygdom hos en lille del af de inficerede
• Sygdomsbilledet varierer fra milde forløb med feber og hovedpine til alvorlig meningoencephalitis
• Risikoen for at udvikle hjernebetændelse stiger med alder og ses hos 1:25 voksne, men kun hos 1:200 børn, der bliver smittede
• Hvordan virus krydser blod-hjerne-barrieren og angriber specielle områder af hjernen (basalganglierne, forhornsceller i rygmarven) vides ikke

Disponerende faktorer

• Længerevarende ophold i endemiske områder. Specielt ved ophold i landområder og udendørsaktiviteter som camping, trekking eller hiking
• Risikoen er lille for rejsende; incidensen anslås til 1:400.000-1.000.000 per måned  for rejsende fra non-endemiske til endemiske områder¹

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Japansk encephalitis

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb