Leishmaniasis

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Relevant rejseanamnese (Asien, Mellemøsten, Nord- & Østafrika, Sydeuropa, Syd- & Mellemamerika)¹
• Parasitter kan lejlighedsvis påvises direkte ved mikroskopi af udtaget væv (hud- eller slimhindebiopsi; lymfeknude-, knoglemarvs- og milt-aspirat)
• Leishmania-DNA kan påvises i udtaget væv vha. PCR med en sensitivitet på henved 100 %
• Serologisk undersøgelse kan bekræfte diagnosen ved visceral leishmaniasis (høj sensitivitet)

Sygehistorie

Visceral leishmaniasis

• Inkubationstiden er typisk nogle måneder (fra få uger til adskillelige måneder)
• Feber (intermitterende eller vedvarende) og efterhånden betydelige almensymptomer (nattesved, træthed, vægttab)
• Uden behandling er tilstanden potentielt dødelig - dødsårsagen er oftest en interkurrent infektion
• Co-infektion med HIV fører til hastig progression af begge tilstande

Kutan leishmaniasis

• Initialt en nodulus, der over uger progredierer til et smertefrit sår med voldformede rande
• Kutan leishmaniasis erhvervet i Nordafrika og Mellemøsten kan fremtræde som hyperkeratotiske, skorpedækkede plaques
• Systemiske symptomer er sjældne, men subfebrilia kan være til stede i starten
• Heling af læsioner starter ofte spontant efter måneder til 1-3 år, initialt med centralt granulationsvæv, som efterhånden omfatter hele såret

Diffus kutan leishmaniasis

• Ikke-ulcererende læsioner, som optræder over hele kroppen, og som kan ligne lepra

Mukokutan leishmaniasis

• Initialt læsioner på hud, som er eksponeret for stik fra sandmyg
• Læsioner på slimhinde i næse eller mund, som kan udvikles samtidig med hudlæsioner, men ellers måneder til år efter de initiale hudlæsioner
  • Slimhinden i forreste del af næseseptum angribes oftest først

Kliniske fund

Visceral leishmaniasis

• Hepato-/splenomegali
• Universel lymfeknudesvulst
• Ved visceral leishmaniasis i Indien kan ses hyperpigmentering af hud, særligt på hænder, fødder, mave og pande (kala-azar - hindi for "sort feber")
• Mørklødede kan have vortelignende eruptioner eller sår i huden
• Petekkier, blødninger fra næse og mundhule, ikterus, ødem og ascites forekommer sent i forløbet

Kutan leishmaniasis

• Initialt små papler sv.t. sandfluens bid
• Progression til vortelignende og ikke-ulcererende tørre plaques, eller til store skorpebelagte sår med hævet og indureret rand
• Satellitlæsioner kan forekomme
• Lokale lymfeknuder kan være forstørrede

• 

Mukokutan leishmaniasis

• Forårsaget af visse Leishmania-arter erhvervet i Sydamerika (L. brasiliensis og L. guyanensis)
• Lokaliseret omkring næsebor på overgangen mellem slimhinde og hud, og med hævelse og deformering til følge
• Regional lymfangitis, lymfadenitis, feber, vægttab, keratitis og anæmi kan forekomme

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Blodprøver kan vise pancytopeni og forhøjet sænkningsreaktion (visceral leishmaniasis)

Andre undersøgelser hos speciallæge eller undersøgelse på sygehus

• Visceral leishmaniasis diagnosticeres ved histologisk undersøgelse af knoglemarv, ved PCR på udtaget væv eller ved serologi
  • Blodbilledet viser leukopeni, anæmi og trombocytopeni
  • Hypergammaglobulinæmi
  • Forhøjede levertal
  • Proteinuri
• Kutan leishmaniasis påvises ved PCR på hudbiopsi fra sårranden

Differentialdiagnoser

Visceral leishmaniasis

• Leukæmi
• Malignt lymfom
• Reumatologiske sygdomme så som reumatoid artritis, SLE (Feltys syndrom), dermatomyositis, småkarsvasculitis
• Tuberkulose
• Brucellose
• Malaria
• Tyfus
• Schistosomiasis
• Afrikansk trypanosomiasis
• Infektiøs endocarditis

Kutan leishmaniasis

• Furunkler
• Lokaliserede svampeinfektioner (sporotrichose, endemiske svampe)
• Atypiske mykobakterieinfektioner
• Botryomykosee
• Malignitet

Behandling

Behandlingsmål

• Ved visceral leishmaniasis er formålet at sanere infektionen for at forebygge komplikationer og død
• Ved kutan leishmaniasis er formålet med behandlingen at forebygge skæmmende ardannelse og hindre progression til mukokutan sygdom (ved visse sydamerikanske former)

Generelt om behandlingen

• Afhængig af Leishmania-art (specialistopgave)
• Kutan leishmaniasis kan i nogle tilfælde ses an uden behandling, men behandles oftest enten med systemisk eller lokal behandling
• Lokalbehandling kan være med kryoterapi, termoterapi, injektion of natriumstibogluconate eller megluminantimoniat i læsionerne eller topical paramomycin 
• Medikamenter til systemisk brug har gennemgående høj toksicitet, behandlingstiden er lang, og hospitalisering er ofte nødvendig
• Systemisk behandling anbefales ved infektion med arter, der kan forårsage mukokutan og/eller viceral sygdom, hævede lymfeknuder, > 4 læsioner, store læsioner (≥ 5 cm), læsioner i ansigt eller steder, hvor lokal behandling ikke er mulig, eller infektion hos immunkompromitterede patienter
• Ved systemisk behandling bruges i Danmark oftest enten miltefosin peroralt (tilladelsespræparat) eller liposomal amphotericin B intravenøst

Håndtering i almen praksis

• Henvisning ved mistanke om tilstanden

Råd til patienten

• Opmærksomhed på sandfluebid i endemiske egne

Medicinsk behandling

Pentavalente antimon-forbindelser (natriumstiboglukonat eller megluminantimonat)

• Intralæsionale injektioner kan anvendes ved ukompliceret kutan leishmaniasis

Andre medicinske behandlinger 

• Miltefosin (peroralt)
• Paromomycin (lokal- og systemisk behandling)
• Pentamidin (systemisk behandling)
• Liposomalt amphotericin B
• For forskellige regimer se f.eks. reference²

Forebyggende behandling

• Der findes ingen vaccine mod leishmaniasis

Henvisning

• Ved mistanke om tilstanden

Opfølgning

• Forestås af infektionsmedicinsk ambulatorium

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Ved visceral leishmaniasis kan der i måneder til år efter overstået behandling ses udvikling af den såkaldte post-kala azar dermal leishmaniasis (PKDL)
• PKDL er er en genopblussen af tilstanden, som forekommer hos op til 50 % af patienter i Østafrika og hos 5-10 % af patienter i Indien
• Patienter med PKDL kan fungere som reservoir for sygdommen

Komplikationer

• Visceral leishmaniasis kan pga. udtrætning af immunsystemet ledsages af interkurrente infektioner 
• Kutan leishmaniasis kan kompliceres af pyogene infektioner, så som lymfangitis eller erysipelas
• Mukokutan leishmaniasis kan kompliceres af destruktion af bløddele og brusk i næse, læber og mund
  • Sekundær bakteriel infektion er også her almindelig

Prognose

• Visceral leishmaniasis har ubehandlet en dødelighed på op mod 100 %
• Ved tidlig diagnose og behandling reduceres dødeligheden til få procent
• Kutan leishmaniasis erhvervet i Nordafrika og i Mellemøsten går som regel over af sig selv i løbet af et års tid
• Mukokutan leishmaniasis erhvervet i Sydamerika kan ubehandlet føre til invaliderende destruktion af næseskillevæg og af hårde gane

Baggrundsoplysninger

Definition

• Parasitsygdom forårsaget af forskellige arter af Leishmania¹
• Repræsenterer et bredt spektrum af sygdomme fra spontant helende hudsår (ukompliceret kutan leishmaniasis) til alvorlig systemisk sygdom (visceral leishmaniasis) 

Forekomst

• Prævalens:
  • Sygdommen er endemisk i 98 lande og rammer primært fattige mennesker i Afrika, Asien og Latinamerika - en milliard mennesker lever i risiko for smitte, men den sande prævalens kendes ikke
• Incidens:
  • Betydelig underrapportering af visceral leishmaniasis, som af WHO estimeres til mellem 50.000 og 90.000 tilfælde årligt         
  • Betydelig underrapportering af kutan leishmaniasis, som af WHO estimeres til mellem 600.000 og 1 millioner tilfælde årligt
• Geografi
  • Sygdommen er endemisk i tropiske og tempererede områder; i nordlige og tropiske Afrika, i Centralasien, dele af Europa og Mellem- og Sydamerika
  • Kutan leishmaniasis: Over 85 % af alle nye tilfælde i 2020 forekom i Afghanistan, Algeriet, Brasilien, Columbia, Irak, Libyen, Pakistan, Peru, Syrien og Tunesien
  • Mukokutan leishmaniasis: Over 90 % af alle nye tilfælde forekom i 2020 i Bolivia, Brasilien, Ethiopien og Peru
  • Visceral leishmaniasis: Over 90 % af alle nye tilfælde i 2020 forekom i Brasilien, Etiopien, Eritrea, Indien, Kenya, Kina, Somalia, Sudan, Sydsudan og Yemen

Ætiologi og patogenese

• Sygdommen er en parasitsygdom, som skyldes en intracellulær parasit, Leishmania
• Der skelnes mellem tre kliniske hovedformer (se skema på SSI)
  • Visceral leishmaniasis, som forårsages af L. donovani (Det indiske Subkontinent og Østafrika) og af L. infantum (Middelhavslandene og Sydamerika)
  • Kutan leishmaniasis, som forårsages af bl.a. L. tropica, L. major, L. aethiopica, L. mexicana og L. amazonensis
  • Mukokutan leishmaniasis, som forårsages af L. brasiliensis og L. guyanensis
• Parasitten overføres ved bid af sandfluer (Phlebotomus og Lutzomyia) og kan ramme mange arter af pattedyr
  • Mennesket er blot en af mange forskellige pattedyrsværter og fungerer som reservoir for antroponotisk smitte
  • Hunde og forskellige vilde gnavere fungerer som reservoir for zoonotisk smitte
  • Visceral leishmaniasis (kala-azar, "sort feber") overføres i Indien også mellem mennesker (antroponose), især i tæt befolkede områder, hvor regulære epidemier kan optræde
• Immunopatologi og manifestationer varierer i forskellige endemiske områder, både blandt børn og voksne, på grund af mindst 20 forskellige Leishmania-arter³
• Modtageligheden for sygdom afhænger af genetiske faktorer, både hos parasitten og hos mennesket

Patogenese

• Sandfluer inokulerer ved deres bid såkaldte promastigoter i huden
• I fagolysosomerne i hudens makrofager vil overlevende promastigoter opformeres og transformeres til amastigoter, som inficerer andre makrofager, enten lokalt eller i fjerntliggende væv efter spredning
• Der opstår lokal eller systemisk inflammation, og sygdom vil udvikle sig, hvis ikke specifikke immunologiske mekanismer er etableret
• Inkubationstiden er uger til måneder
• Klinisk sygdom udvikles langsomt, og sammenhængen med rejse eller sandfluebid behøver ikke være åbenbar

Latent infektion

• Leishmaniasis kan være latent og kan bryde ud i tilfælde af immunsvækkelse, for eksempel hos AIDS-patienter eller hos patienter i immunmodulerende behandling

Disponerende faktorer

• Importeret visceral leishmaniasis kan bl.a. ses hos HIV-inficerede personer, eller hos patienter i immunmodulerende behandling, efter ophold i visse Middelhavslande (Frankrig, Italien og Spanien)
• Men de fleste sygdomstilfælde globalt set forekommer i områder med dårlige økonomiske og hygiejniske forhold

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Information om leishmaniasis

Link til vejledninger

• WHO's webpage om leishmaniasis 
• CDC's webside om leishmaniasis 
• ECDC's webpage om leishmaniasis
• Statens Serum Institut, Leishmaniasis
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb