Endokarditis

Diagnose

Diagnostiske kriterier^1,2

• At stille diagnosen infektiøs endokardit kræver en multifacetteret tilgang, som inkluderer klinisk mistanke, laboratorieprøver (infektionsparametre), bloddyrkning og ikke mindst ekkokardiografi

• Det Europæiske Selskab for Kardiologi har opstillet følgende kriterier (modifikation af tidligere anvendt "Duke's kriterier") for endokarditis diagnosen:²

Major kriterier

• Positiv bloddyrkning af bakterier, der typisk kan forårsage endokarditis

• Typiske endokarditis forandringer (vegetationer ved hjerteklapper, klapprotese eller anden device) ved ekkokardiografi (evt. anden billedmodalitet)

Minor kriterier

• Prædisponerede faktorer

• Feber > 38 grader celsius

• Emboli fænomener 

• Immunologiske fænomener

• Positiv bloddyrkning af mikroorganismer, der ikke typisk forårsager endokarditis

Det anses for at være en sikker diagnose, hvis der kan påvises 2 major kriterier, 1 major kriterie og mindst 3 minor kriterier, eller hvis der kan påvises 5 minor kriterier. Kriterierne er nærmere beskrevet nedenfor.

Sygehistorie

• Det kliniske billede ved endokardit er meget varierende og kan forandre sig over tid og involvere flere organsystemer

• Tilstanden bør altid mistænkes ved langvarig feber af ukendt årsag

• Specielt bør tegn på sepsis og langvarig feber hos patient med medfødt hjertefejl eller erhvervet hjerteklapsygdom give mistanke om infektiøs endokardit

• Patienten klager ofte over uspecifikke symptomer som kulderystelser og feber, nattesved, slaphed og utilpashed, anoreksi, vægttab, kvalme og opkast, hudsymptomer, muskel- og knoglesmerter

• Patienternes fremtoning kan domineres af andre mere iøjnefaldende infektioner, som kan være primære eller sekundære i forhold til infektiøs endokarditis (pneumoni, urinvejsinfektion, osteomyelitis)¹

• Man ved, at der er en betydelig forsinkelse fra symptomdebut til diagnose¹

Processer der bidrager til symptomerne

• Klapinfektion og kardiale komplikationer (hjerteinsufficiens, overledningsforstyrrelser)

• Mikroembolier til andre organer (f.eks. som cerebrum, milt eller 'splinters' i neglelejer)

• Septikæmi

Kliniske fund

• Hos patienter med almensymptomer, feber, kulderystelser og (nyopstået) mislyd ved hjertet specielt hos intravenøse stofmisbrugere, eller kendt hjerteklapsygdom, skal man mistænke endokarditis

• Embolier til hjerne, lunge eller milt optræder hos 30 % af patienterne og er ofte debutsymptomet

Generelt^1,2

• Næsten altid feber

  • Patienten har sædvanligvis ikke høj feber, typisk under 39°C, og ofte er feberen svigende

• Mislyd over hjertet (hvis nyopstået oftest aortainsufficiens eller mitralinsufficiens), evt. udvikling af hjertesvigt

  • Kardial mislyd eller forandring af hjertetonerne er tilstede hos mere end to tredjedele

• Hudforandringer:

  • Vaskulitfænomener som skyldes perifere embolier, der kan medføre stribeformede blødninger i negle ("splinters"), petekkier, Roths pletter (petekkier på retina)

• Glomerulonefritis

• Splenomegali

• Neurologiske udfald

  • Hemiparese, ataksi, afasi, sensoriske udfald, kramper, hovedpine, synsforstyrrelser, pareser af hjernenerver ses hos en tredjedel og skyldes sædvanligvis cerebrale embolier, evt. intracerebrale eller subaraknoidale blødninger

Endokardit hos patienter med intravenøst narkotikamisbrug³

• Mere end 80 % har højresidig endokardit, oftest på triskupidklappen

• S. aureus er årsagen hos 60 %

• Feber, kuldefornemmelse, hoste og pleuritsmerter er de hyppigste symptomer

• Embolier og metastatiske foci til lungekredsløbet, pneumoni og multiple abscesser optræder hos mere end 75 %, ofte bilateralt i basale dele af lungerne

• Systolisk mislyd som er højere i inspirationsfasen, er typisk

• Galoprytme og leverpulsation kan forekomme

• Højresidig endokardit bør mistænkes hos patienter, som har feber og triaden multiple lungeinfiltrater, anæmi og mikroskopisk hæmaturi

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Sædvanligvis ikke aktuelt, patienten indlægges ved mistanke om endokardit

• EKG: Afficering af septum ved aortaklap-endokardit kan forlænge PR intervallet og medføre AV blok

• CRP er oftest forhøjet

Andre undersøgelser på sygehus

Mikrobiologi

• Bloddyrkning

  • Er afgørende for diagnosen - mindst tre prøver (mindst 20 ml. hver) bør tages med mindst 30 minutters mellemrum og sendes til dyrkning

  • De to første prøver er positive i over 90 % af tilfældene

  • Der er ikke dokumentation for, at prøverne skal tages under febertoppe, fordi bakteriæmien er konstant

  • Prøverne skal imidlertid ikke tages via f.eks. CVK, fordi de kan være kontaminerede

  • Selv om anaerobe infektioner er usædvanlige, bør der dyrkes både for aerobe og anaerobe bakterier

  • Falsk negativt dyrkningsresultat forekommer hos omkring  10 %. Det skyldes sædvanligvis forbehandling med antibiotika - en situation som forsinker diagnosen og opstart med behandling. Sjældnere pga. vanskelig/ikke dyrkbare mikroorganismer. 

• Serologi

  • Kan give nyttig information i de tilfælde, hvor bakteriedyrkningen er negativ

• PCR (polymerase chain reaction)

  • Kan gøres på blod eller vævsprøver (f.eks. ekcideret klap efter operation for endocarditis)

  • Har bedret diagnostikken i de tilfælde, hvor dyrkningen er negativ

• For sjældnere agens kan specielle serologiske tests og dyrkningsmedier være nødvendige

Ekkokardiografi

Ekkokardiografi bør udføres uden forsinkelse hos patienter med klinisk mistanke om infektiøst endokarditis, når der er: ^1,2

• Feber gennem flere døgn og mislyd

• Feber og hjertesvigt

• Uforklaret feber i ugevis

• Bakteræmi med bakterier typiske for infektiøs endokarditis (se ovenfor). En dansk opgørelse har vist, at 17 % af patienter med E. faecalis, 10 % med Staph. aureus og 7 % med Streptococcus species bakteriæmi på hospital har endokarditis⁴   

Ekkokardiografi:

• Er afgørende for at stille diagnosen, og der indledes altid med transtorakal ekkokardiografi

• Ekkokardiografien skal søge at påvise evt. vegetationer på klapperne og vurdere graden af evt. klapinsufficiens og påvirkning af ventrikelfunktion

• Testegenskaber

  • Transtorakal ekkokardiografi er hurtig og enkel, men angives at have en sensitivitet på under 50 %. Ved lav klinisk mistanke om endokardit og ved rimelige akustiske indblik er undersøgelsen ofte tilstrækkelig til at udelukke diagnosen

  • Transøsofageal ekkokardiografi har sensitivitet på over 90 % og bør udføres, såfremt den kliniske mistanke om endokardit er høj - også selvom transtorakal undersøgelse har været normal

  • Begge undersøgelser har i øvede hænder en specificitet på over 95 %

EKG

• Afficering af septum ved aortaklap-endokardit kan forlænge PR intervallet og medføre AV blok

Røntgen

• Røntgen thorax kan påvise tegn til hjertesvigt eller infiltrative forandringer

CT skanning

• Anvendes forud præoperativt til vurdering af koronaranatomi og evt. abscesser samt aorta.

PET-CT skanning

• Anvendes i forbindelse med udredning for primær fokus for infektion og evt. ved mistanke om infektion af klapproteser eller øvrig protesemateriale

MR skanning

• MR skanning af cerebrum anvendes ved mistanke om iskæmisk infarkt eller blødning i cerebrum ved neurologiske symptomer

Differentialdiagnoser

• Sepsis

• Kræftsygdom

• Kollagenoser

• Neurologiske sygdomme

Behandling

Behandlingsmål

• Sanere infektion, påvise og behandle primærfokus, undgå komplikationer (f.eks. embolier og klapdestruktion) og reducere risikoen for recidiv

Generelt om behandlingen

• Tidlig start af antibiotisk behandling er meget vigtig for at undgå destruktion af klapperne

• Behandling bør startes, så snart bloddyrkning er foretaget. Dog er bloddyrkninger så væsentlige for diagnosen, at disse bør sikres inden antibiotikabehandling indledes

Sygehusbehandling

• Underliggende infektioner forsøges afdækket og behandlet

• Vækst af bakterier i bloddyrkning og resistensbestemmelse er en forudsætning for optimal antibakteriel behandling

  • Der skal foretages måling af mindst hæmmende koncentration (MIC) af antibiotika mod den påviste bakterie

• Antibiotikabehandling er en specialistopgave og varetages oftest i samarbejde mellem kardiolog, infektionsmediciner og klinisk mikrobiolog. Der er nationale retningslinjer for valg af lægemiddel og behandlingsvarighed¹

  • Antibiotika gives ofte i kombination og i høje doser intravenøst i 4-6 uger, afhængig af mikrobiel årsag og respons på behandlingen. Patienten observeres med henblik på embolisering, hjertesvigt og arytmier

  • Peroral behandling i løbet af behandlingsperioden er nu en del af mulighederne ved godt behandlingsrespons på intravenøs behandling, som blev påvist ved et epokegørende dansk randomiseret studie⁵ 

• Kirurgisk korrektion

  • Halvdelen af patienterne opereres i det akutte eller subakutte forløb

  • Hyppigste årsag til fremskyndet operation er hjertesvigt pga. klapinsufficiens, ikke sanerbar infektion, absces, fistel og risiko for embolisering. Store vegetationer (> 1 cm) giver også ofte indikation for kirurgi på grund af risiko for embolisering i det akutte forløb. Endokarditis på kunstig klap kræver næsten altid operation. Stafylokokinfektion er ofte mere aggressiv og kræver ofte tidlig operation

  • Individuel vurdering er vigtig for at afveje risiko og gavn ved tidlig kirurgisk intervention og foretages i samarbejde mellem kardiolog og hjertekirurg

Håndtering i almen praksis

• Patienter med klinisk mistanke om endokarditis bør indlægges samme dag til udredning

• Ved dyspnø eller kredsløbs påvirkning bør patienten indlægges akut

• Ved tidligere endokarditis bør recidiv mistænkes ved fornyede uspecifikke symptomer og/eller feber og indlægges samme dag til udredning

Medicinsk behandling

• For dosis, præparat og behandlingsvarighed henvises til: Dansk Cardiologisk Selskabs Nationale Behandlingsvejledning 2026. Kapitel 7 Infektiøs endokarditis

Andre medicinske behandlinger

• Antikoagulation forsættes under behandlingen for endokarditis. Vitamin K-antagonist behandling kræver tæt kontrol af INR, som bør ligge lavt i det terapeutiske interval. Behandling med direkte orale antikoagulantia (DOAK) følger vanlige retningslinjer. Ved cerebralt insult standses AK-behandlingen, indtil det er afklaret, om der er blødning¹ 

• Midlertidig overgang til subkutan lavmolekylær heparin kan anvendes f.eks. ved klapprotese patienter eller op til subakut kirurgi

• Thrombocythæmning med ASA opretholdes, med mindre der foreligger pågående blødning eller planlagt kirurgi

Anden behandling

• Ernæringstilstanden er ofte dårlig ved diagnosen. Dels er forløbet forudgået af almen symptomer over længere tid, dels er appetit og almentilstanden påvirket. Der vil ofte være fokus på ernæring på hospitalet

• Træning og mobilisering er også væsentlig for forløbet

• Andre behandlinger kan være nødvendige alt efter graden af påvirkning af de øvrige organsystemer

Kirurgi

• Kirurgi ved infektiøs endokardit er potentielt livsreddende. Det anføres, at kirurgi totalt set bliver nødvendig hos ca. 50 % af de patienter, der vurderes på hjertecenter^1,2

• Patienter med venstresidig endokardit, specielt S. aureus-endokarditis, bør initialt behandles på sygehus med hjertekirurgisk tilbud, fordi 20-30 % af disse patienter skal opereres i den akutte fase

• Nøjagtig monitorering, specielt med ekkokardiografi (transtorakal og transøsofageal ekko), og tidlig kirurgisk konsultation er vigtig

• Den kirurgiske intervention består sædvanligvis i klapudskiftninger med indsætning af kunstig klap. Ved elektrodeendokarditis på pacemakersystemer er fjernelse af elektroder og pacesystem ved kardiologisk specialafdeling oftest indiceret, evt. ved operation

• Kirurgi er ofte vanskelig og forbundet med høj risiko, ikke mindst fordi patienterne ofte er meget syge med multisystem sygdom. En indikation for kirurgisk intervention må derfor altid vejes op mod den kirurgiske risiko

Akut hjertekirurgi (indenfor 24 timer) ved infektiøs endokarditis er indiceret ved¹

• Svær hjerteinsufficiens eller kardiogent shock på grund af klapdestruktion, klapobstruktion eller dysfunktion

Subakut (<24-48h) hjertekirurgi ved infektiøs endokarditis er indiceret ved¹

• Aortainsufficiens eller mitralinsufficiens med tiltagende hjerteinsufficiens

• Systemisk arteriel emboli under antibiotisk behandling + større mobile restvegetation(er) > 10 mm

• Absces, pseudoaneurisme, shunt eller fistel

• Nyopstået AV-blok (grad 2 - 3), temporær pacemaker anlægges umiddelbart

• Klapprotese med betydende randlækage eller løshed

• Svær klapstenose eller insufficiens og vegetation > 10 mm, særligt tidligt i forløbet (relativ indikation)

Kirurgisk intervention er i øvrigt indiceret ved¹

• Tidlig proteseendocarditis indenfor 12 måneder efter den primære operation

• Svampeendocarditis

• Behandlingsresistente mikroorganismer

• Fortsat ukontrolleret infektion efter 1 uges relevant antibiotisk behandling (anden årsag udelukket)

Forebyggende behandling

• Indikationerne for antibiotikaprofylakse er blevet mere snævre de sidste år. Internationalt er man enige om, at antibiotikaprofylakse gives til følgende patientgrupper, som vurderes at have særligt høj risiko for endokarditis:^1,2

  • Tidligere endocarditis

  • Hjerteklapproteser inkl. efter TAVI eller perkutan mitralclips

  • Visse medfødte hjertesygdomme (CHD):

    • Ikke korrigerede cyanotiske CHD, herunder palliative shunts og "conduits"

    • De første 6 måneder efter vellykket behandling (kirurgisk/ device) af medfødte defekter i hjertet, hvor der er indsat protesemateriale

    • Ikke komplet korrigeret CHD, hvor der resterer utæthed i umiddelbar nærhed af indsat protesemateriale (patch/device)

• Hjertetransplanterede patienter tilbydes også endokarditisprofylakse

• Profylakse gives kun forud for indgreb, som kan medføre blødning, fx er lokalbedøvelse ikke i sig selv indikation for endokarditisprofylakse

• Hvis patienterne ikke kan indtage peroral antibiotika, skal det gives intravenøst

Der gives:^1,2

Antibiotikaprofylakse ved procedurer relateret til mund, tænder, trakea og øsofagus

Antibiotikaprofylakse ved procedurer relateret til områder med aktiv infektion i urogenitalområdet eller gastrointestinal kanal

Henvisning

• Patienter med endokardit eller mistænkt herfor skal indlægges akut til diagnostisk afklaring og behandling

• Tegn på sepsis og langvarig feber hos patient med medfødt hjertefejl, klapprotese, pacemaker, erhvervet hjerteklapsygdom eller tidligere endokarditis skal give mistanke om infektiøs endokardit, og patienten skal indlægges akut

Opfølgning

Plan

• Opfølgning af specialist

• Efter sygehusopholdet er der ofte behov for genoptræning, ikke mindst efter hjertekirurgi. Det anbefales også, at patienter, der har været indlagt med endokarditis, får undervisning for om risiko og forebyggelse for recidiv²

Under sygehusopholdet

• Temperatur og vitalparametre (blodtryk, puls, O2 saturation, respirationsfrekvens) følges x 2 dgl. for hurtig opsporing af forværring, fx med udvikling af hjerteinsufficiens

• Hjerte-lunge-stetoskopi udføres ved forværring af den kliniske tilstand

• Daglig undersøgelse af hjernefunktion/bevidsthedsniveau og inspektion af hud med tanke på emboliske fænomener skal foretages

• Blodprøvekontrol skal inkludere hæmoglobin, leukocytter, differentialtælling, trombocytter og CRP mindst to gange per uge, samt måling af kreatinin-niveau. Serumkoncentration af udvalgte antibiotika hvis relevant (gentamicin og vancomycin)

• Ekkokardiografisk undersøgelse ved mistanke om behandlingssvigt og ellers hvis den kliniske tilstand indicerer det. Der foretages som hovedregel TEE ved behandlingens afslutning

Hvad bør man kontrollere

• Efter endt behandling for endokarditis instrueres patienterne i at måle temperatur dagligt den første uge

• Patienterne følges op med klinisk kontrol og måling af infektionstal på sygehuset i op til 3 måneder efter endt behandling

• Hvis der er mistanke om recidiv, bør der foretages nye bloddyrkninger og evt. indlæggelse til nærmere observation

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose^1,2

Sygdomsforløb

• Afgørende for forløbet er bakteriens virulens, dens følsomhed overfor antibiotika, værtens infektionsforsvar og hvilke klapper som er afficeret

• Endokarditis giver sig ofte først til kende som en feber af ukendt årsag og er ofte ledsaget af andre uspecifikke symptomer

• Sygdommen forløber oftest fatalt, hvis patienten ikke behandles

Komplikationer til konservativt og kirurgisk behandlet infektiøs endokarditis

• Systemisk eller pulmonal embolisering. Embolisering (symptomatisk) ses hos 20-40 %, og ved MR-scanning af cerebrum findes tegn til embolisering hos > 50 %. Kun hæmoragi har opsættende virkning på operation, mens embolisering som oftest skærper indikationen for kirurgi. Risiko for emboli er størst i begyndelsen af sygdomsforløbet og falder markant efter 1-2 ugers antibiotisk behandling

• Nedsættelse af nyrefunktion er hyppig på grund af antibiotika toxicitet og endokarditisrelateret glomerulonephritis

• Spredning til knogler (osteomyelitis) er hyppig, ofte til columna

• Klapdestruktion med hjerteinsufficiens til følge

• Perivalvulær abscesdannelse

• Meget store vegetation ved højresidig eller pacemaker/ICD elektrode endokarditis kan embolisere ved ekstraktion

• AV-blok ses ved involvering af aortaroden, oftest ved aortaklap endokarditis. Indicerer altid anlæggelse af temporær pacemaker og oftest subakut operation

Prognose

• Prognosen afhænger af tidlig diagnostik og tidlig igangsat behandling

• Uden behandling har endokarditis en mortalitet på 100 %

Mortalitet

• Dødeligheden ved endokardit er fortsat høj, 5-30 %, afhængig af bakterie, lokalisation, alder og komorbiditet^1,2,5

• De vigtigste dødsårsager er ukontrollerbar infektion, klapruptur med hjertesvigt, emboli og ruptur af mykotisk aneurisme

  • Højest er dødeligheden ved protese-endokardit, hvor den varierer fra 20 % ved sent optrædende infektion til 40 % ved tidlig indsættende infektion

• Prognosen ved højresidig endokardit er generelt bedre: Mortaliteten ved akut venstresidig stafylokokendokardit hos ældre patienter er op imod 40 %, men kun 6 % ved højresidig endokardit hos unge

Baggrundsoplysninger

Definition

• Infektiøs endokarditis er en septisk tilstand, hvor hjerteklapper og/eller tilgrænsende væv er inficeret med mikroorganismer, hyppigst bakterier

• Har oftest et subakut forløb, men kan også give et akut og fulminant forløb, hvor virulente organismer som Staphylococcus aureus hurtigt nedbryder klapperne

• Sygdomsbilledet kan være højst variabelt, symptomerne er ofte relativt ukarakteristiske, og desværre tager det ofte lang tid, før korrekt diagnose bliver stillet

• Trods fremskridt i diagnostik, antibiotika, kirurgiske teknikker og behandling af komplikationer, har patienter med infektiøs endokardit fortsat høj sygelighed og dødelighed. Ubehandlet betragtes tilstanden som dødelig^1,2

Forekomst

• Incidens

  • Ca. 700 tilfælde om året i Danmark, sv.t. 8-10 nye tilfælde per 100.000 patient/år¹

  • Hos narkomaner (sprøjtemisbrugere) er incidensen10 gange højere end i normalbefolkningen

    • Disse patienter får ofte højresidig endokardit, hvilket er sjældent blandt ikke-narkomaner

  • Patienter med klapproteser har højere risiko

• Køn

  • Mænd rammes dobbelt så hyppigt som kvinder

• Alder

  • Incidensen øges med alderen

  • Gennemsnitsalderen for udvikling af endokardit er 50 år

Årsag og sygdomsudvikling

Ændringer i årsager

• Der er sket store ændringer i årsagerne til endokardit. Tilgrundliggende reumatisk hjertesygdom er i dag usædvanlig i vestlige lande, men det ses fortsat blandt indvandrere. Den stadigt større mængde patienter der har kunstige hjerteklapper og pacemaker/ICD bevirker, at infektiøs endokarditis i denne gruppe bliver et større problem

• Hyppigere årsag er i vore dage degenerativ klapsygdom hos ældre, intravenøst stofmisbrug, kunstige klapper, vaskulær instrumentering

Bakteriologi

• Infektiøs endocarditis skyldes^1,2:

  • Streptococcer (ca. 1/3), og indenfor denne gruppe overvejende non-hæmolytiske streptococcer

  • Staphylococcer (ca. 1/3), S.aureus ses ved endokarditis på native klapper og fremmedlegemer, men koagulase negative hyppigst ses ved endokarditis på fremmedlegemer

  • Andre hyppige bakterier er enterococcer (ca. 1/6)

  • Noget sjældnere er hæmophilus (og andre HACEK bakterier: Haemophilus species, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikinella species og Kingella kingae)

• Svampeendocarditis er meget sjælden

• Dyrkningsnegativ infektiøs endocarditis forekommer i ca. 10 % af tilfældene

Patologi

• Endotelskade, ulceration af hjerteklapperne, synes at være en forudsætning for, at bakteriel endokardit kan opstå

• Endotelskaden giver fibrinudfældning og aggregering af trombocytter. Man mener, at det er i disse ikke-bakterielle trombotiske vegetationer, at bakterier fra forbigående bakteriæmier slår sig ned og udvikles til endokarditis

• Typisk opstår endokarditten på atriesiden af mitralklappen eller på ventrikelsiden af aortaklappen, og ofte bliver klappen utæt

• Aorta- og mitralklapper afficeres lige hyppigt

Disponerende faktorer

• Omtrent 2/3 af patienterne har en eller anden hjertedefekt forud for infektionen (kan være udiagnosticeret). Følgende tilstande er hyppige ved endokarditis

  • Hjerteklapproteser

  • Reumatiske hjertefejl

  • Medfødte hjertefejl

  • Bicuspid aortaklap

  • Mitralprolaps

  • Hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati

  • Tidligere bakteriel endokardit

• Andre risikofaktorer er intravenøst stofmisbrug, HIV, diabetes, nyresvigt, nylig blodig tandbehandling, infektion i bevægeapparatet og malignitet

• En dansk opgørelse har vist, at 5 % af aktive intravenøse misbrugere har vegetationer på hjerteklapperne som udtryk for aktiv eller tidligere endokarditis³

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Behov for forebyggende behandling af risikogrupperne (se ovenfor) med antibiotika i forbindelse med mindre eller større kirurgiske indgreb, hvor der er risiko for bakteriæmi

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Infektiøs endokardit

• Endokardit profylakse

Link til vejledninger

• Dansk Cardiologisk Selskabs Nationale Behandlingsvejledning 2026. Kapitel 7 Infektiøs endokarditis

   

Illustrationer

Tegninger

• Hjertets inderside, tegning