Hypertrofisk kardiomyopati

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Fortykkelse af venstre ventrikelvæg (>15 mm, eller >13 mm hos førstegradsslægtninge til patienter med HCM) uden anden årsag til betydelig belastning af venstre ventrikel (f.eks. hypertension, klapsygdom)

• Som regel stilles diagnosen ved hjælp af ekkokardiografi

• Myokardiebiopsi er sjældent nødvendig, og da oftest som led i differentialdiagnostiske overvejelser

Sygehistorie

• Kan i mange år være asymptomatisk

• Funktionsdyspnø og brystsmerter er til stede hos de fleste af de symptomatiske patienter^1,2

• Angina pectoris relateres til myokardieiskæmi i kombination med et eventuelt obstruktivt element i udløbet af venstre ventrikel. Bemærk, at angina pectoris kan foreligge uden koronar aterosklerose 

• Palpitationer kan skyldes ekstrasystoli eller paroksystiske supraventrikulære arytmier. Atrieflimmer er hyppig

• Svimmelhed og synkope, ofte udløst af anstrengelser, kan relateres til obstruktivt udløb og/eller anfald af arytmi

• Få patienter (ca. 10 %) udvikler i forløbet dilatation af venstre ventrikel og tegn på systolisk hjertesvigt

Kliniske fund

• Ofte  finder man ikke meget  ved den kliniske undersøgelse ^1,2  

• Iktus vil ofte være øget og forskudt lateralt

• Auskultationsfund

  • Hos patienter med et obstruktivt udløb høres en midt-sen-systolisk uddrivningsmislyd langs venstre sternalrand, som varierer i intensitet afhængig af obstruktionens omfang (stiger ved Valsalvas manøvre i den fase, hvor det intrathorakale tryk holdes højt)

  • Mislyden udstråler typisk ikke mod halskarrene, men til aorta- og mitralområdet

  • 2. hjertelyd er normal over aortastedet

  • Der kan eventuelt høres en 4. hjertetone over apex

  • Ofte foreligger der samtidigt en moderat mitralinsufficiens, der høres som en holosystolisk mislyd ved apex med udstråling til aksillen

Supplerende undersøgelser i almen praksis

EKG

• Oftest unormalt 

  • Dominerende er venstresidig ventrikelhypertrofi

  • Dybe negative T-takker ses især ved den apikale form

  • Atrieflimmer kan forekomme

  • Abnorme Q-takker som udtryk for septal hypertrofi. Kan imitere tidligere myokardieinfarkt

  • Abnorm repolarisation med høje T-takker

Andre undersøgelser på hospital ^1,2

• Undersøgelserne skal bekræfte diagnosen og bidrage til identifikation af patienter med risiko for pludselig død

• Patienter mistænkt for hypertrofisk kardiomyopati udredes med følgende undersøgelser

  • Ekkokardiograf, som er den væsentligste undersøgelse 

    • Påvisning af hypertrofisk (vægfortykkelse på over 15 mm, 13 mm hos førsteledsslægtninge til patienter med arvelig hypertrofi) og ikke-dilateret venstre ventrikel uden tegn på anden underliggende hjertekarsygdom

    • Obstruktivt ventrikeludløb (og trykgradient) (forekommer hos ca. 25 %), mitralinsufficiens og diastolisk funktion kan bedømmes

    • Venstre ventrikel udløbs-obstruktion er defineret som en trykgradient på 30 mmHg eller mere. Den er dog først klinisk signifikant ved værdier over 50 mm Hg. Gradienten kan øges under fysisk belastning eller under Valsalvas manøvre

    • Ofte kan også ses dilatation af venstre atrium, som dog ikke er af betydning for at stille diagnosen

  • Røntgen thorax

    • Normal eller prominerende venstre ventrikel og/eller tegn på atrieforstørrelse

  • Holter monitorering, ved udredning, og gentages minimum hvert 2. år, hyppigere ved palpitation 

    • Supraventrikulære arytmier ses hos 25-50 %

    • Ventrikulære arytmier (selvbegrænsende) ses hos 25 % og er forbundet med betydelig øget risiko for pludselig død

  • Arbejds-EKG

    • Abnorm blodtryksrespons med mindre eller manglende trykstigning (ses hos 25 %) er en prædiktor for øget risiko for pludselig død

    • Undersøgelsen har mindre sensitivitet hos ældre

  • MR af hjerte

    • Kan måle sværhedsgraden og fordelingen af venstre ventrikel hypertrofien, samt give information om systolisk og diastolisk ventrikelfunktion

    • Kan også bruges til at vurdere grad af fibrose af myokardiet

  • Genetisk udredning foretages på højt specialiseret afdeling

Risikostratificering

• Alle voksne patienter med hypertrofisk kardiomyopati bør få foretaget risikovurdering for pludselig død

• I danske og europæiske guidelines anbefalses, at der anvendes risikostratificering som baserer sig på alder, den maksimale tykkelse af venstre ventrikel, venstre atriediameter, maksimale gradient i venstre ventrikels udløbsdel, førsteledsslægtninge < 40 år med pludselig død eller blandt førsteledsslægtninge med hypertrofisk kardiomyopati uanset alder, non-sustained VT og uforklaret synkope

• Påvisning af nedsat venstre ventrikelfunktion (LVEF < 50%) og atrieflimren samt MR skanning kan bidrage til risikovurderingen med f.eks. vurdering af udbredelsen af fibrose og aneurysmedannelse af venstre ventrikel

• Risikoen for pludselig død beregnes på baggrund af disse parametre. Generelt vil man anbefale primær profylaktisk ICD, hvis 5-års risiko for pludselig død er > 6 %

• Risikovurderingen gentages med faste intervaller, ofte 1-2 år

Familiescreening

• Genetisk screening kan komme på tale. Gavn af genetisk undersøgelse vurderes i samråd med Højt Specialiseret Center

• Klinisk screening af førstegrads slægtning baseres på EKG og ekkokardiografi, suppleret med Holter monitorering ved mistanke om arytmier

• Hypertrofisk kardiomyopati kan udvikle sig hurtigt i ungdomsårene i forbindelse med væksten. Screeningen bør derfor gentages

Differentialdiagnoser

• Angina pectoris

• Hjerteinfarkt

• Hypertensiv hjertesygdom

• Klapsygdom

• Medfødt hjertesygdom

• Cor pulmonale

• Specifikke kardiomyopatier præget af hypertrofi

  • Hypertension, aflejringssygdomme, neurologiske lidelser, hyperparatyreoidisme, Fabrys sygdom

• Fysiologisk hypertrofi ("idrætshjerte")

Behandling

Behandlingsmål

• Mindske symptomerne og om muligt forebygge komplikationer, særligt pludselig død

• Forbedre fyldningen af venstre ventrikel og mindske obstruktion af udløbsdelen

Generelt om behandlingen

• Der findes få randomiserede, kontrollerede studier, og behandlingsvalg bygger primært på klinisk erfaring og retrospektive studier

• Asymptomatiske tilfælde, hvor der ikke er oplysninger om familietilfælde af pludselig død i ung alder, skal ikke behandles medikamentelt, men følges i specialafdeling

• Børn med kardiomyopati bør følges ekkokardiografisk i opvæksten

• Medikamentel behandling, ICD, kirurgisk behandling og ablationsbehandling kan blive aktuelt¹

Råd til patienten

• Ved asymptomatisk hypertrofisk kardiomyopati hos unge bør kraftige anstrengelser frarådes. De bør således ikke deltage i konkurrenceidræt, som udsætter dem for store fysiske belastninger 

• Patienter med en gunstig klinisk profil kan deltage i motionsaktiviteter, som kun medfører mild til moderat fysisk belastning

Medicinsk behandling^1,2 

• Obstruktivt venstre ventrikeludløb

  • Behandles med negativt inotropt medikament som vil bedre den obstruktive komponent. Betablokker er primærbehandling

  • Andet valg er calciumblokker (verapamil eller diltiazem), hvis der er kontraindikation mod betablokker eller utilstrækkelig effekt af denne, men kan også give bivirkninger

  • Verapamil kan bruges hos patienter med svær udløbsobstruktion og er førstevalg hos patienter, hvor hovedsymptomet er brystsmerter

  • Det anbefales ikke at behandle patienter med obstruktiv venstre ventrikeludløb med diuretika ² 

  • Ved manglende respons på behandlingen kan kirurgisk septal myoektomi være et alternativ, eller der kan udføres alkoholablation i det interventrikulære septum. Se nedenfor

  • Der findes et præparat, en myosin inhibitor (Mavacamten), som har vist at kunne reducere symptombyrden og øge livskvaliteten hos patienter, der har fortsat har symptomer, selv om de er i behandling med højst tolerabel behandling med betablokker eller calciumblokker^1,2. Medicinrådet anbefaler dog ikke denne behandling, da den er forbundet med højere omkostninger end den nuværende behandling, og det ikke er muligt at vurdere, om behandling med Mavecamten er bedre, dårligere eller ligeså god behandling som alkoholablation/septal myektomi³ 

  • Behandling med pacemaker til afhjælpning af udløbsobstruktion er ikke effektiv og anvendes ikke længere

  • I sjældne tilfælde, hvis der ikke er tilstrækkelig effekt af ovenstående, og der fortsat er svære symptomer og høj risiko for alvorlige komplikationer, kan hjertetransplantation overvejes

• Ikke-obstruktiv hypertrofisk kardiomyopati

  • Kan også have dyspnø og angina, typisk som følge af diastolisk dysfunktion og myokardiel iskæmi

  • Behandlingsmulighederne er empiriske. Aktuelle præparater er betablokkere eller calciumblokkere

• Hyppig tilbagevendende ventrikulær takykardi

  • Betablokker er oftest ikke tilstrækkelig, og amiodaron fortrækkes (patienten vil ofte være kandidat til ICD enhed)

• Atrieflimmer

  • Opstår hos ca. 20 % og medfører øget risiko for død som følge af hjertesvigt

  • Kan give pludselig og nogle gange alvorlig forværring af tilstanden. Har en høj risiko for tromboembolisme, hvorfor der altid vil være indikation for AK-behandling, hvis der påvises atrieflimmer

  • Genoprettelse af sinusrytme kan give en betydelig symptombedring, DC-konvertering evt. kombineret med medikamenter

  • Behandles med betablokker, verapamil eller amiodaron og antikoagulationsbehandling

  • Ablationsbehandling kan også være en mulighed 

• Hjertesvigt

  • Skyldes som regel diastolisk dysfunktion med forstyrret venstre ventrikelfyldning, men bevaret systolisk funktion

  • Betablokkere er typisk den foretrukne behandling. Ved at reducere hjertefrekvensen forlænges diastolen, og ventrikelfyldningen bedres. Betablokkere kan også reducere udløbsgradienten under anstrengelser

  • Hos patienter uden udløbs obstruktion, som ikke responderer tilfredsstillende på betablokker eller verapamil, giver supplerende diuretika i små doser ofte symptomlindring

  • Ved obstruktivt venstre ventrikeludløb er digoxin og ACE-hæmmer typisk kontraindiceret, da disse tiltag anses for at øge gradienten over obstruktionen

  • Hvis der udvikles dilateret kardiomyopati eller nedsat venstre ventrikel funktion, er verapamil kontraindiceret, og der gives hjertesvigtsbehandling efter almindelige retningslinjer. Hjertetransplantation kan blive aktuelt

• Infektiøs endokardit

  • De fleste med denne komplikation har obstruktivt venstre ventrikeludløb

  • Risikoen for endokardit er lav

Graviditet

• De hæmodynamiske ændringer under svangerskab kan indebære en risiko. Alvorlige komplikationer er dog sjældne under graviditeten (1-2 %)

• Forsigtighed må udvises ved brug af kardioaktive medikamenter under graviditet

• Patienter, der er kendt med hypertrofisk kardiomyopati, bør henvises til højt specialiseret afdeling ved graviditet

Anden behandling

• Ventrikeltakykardi

  • Implantation af ICD vurderes ved forekomst af ventrikeltakykardi, se ovenfor

• Atrieflimmer

  • Pludselig opstået atrieflimmer/flagren skal forsøges behandlet med DC-konvertering, som ofte vil have symptomlindrende effekt

  • Ablationsbehandling for at fastholde sinusrytme kan være indiceret

Kirurgi/kateterbaseret behandling

• Kirurgisk behandling kan være relevant, hvis fortykkelsen af myocardiet skaber udløbsobstruktion mellem mitralklappen og septum. Operationen kaldes myektomi og er en kirurgisk fjernelse af en del af septum, så der skabes bedre plads og udløbsobstruktionen undgås

• I Danmark har man også stor erfaring med såkaldt alkoholablation, hvor man ved kateterbaseret teknik injicerer alkohol i en septalarterie, der derved lukker og inducerer et lokalt infarkt. Vævet i infarktet skrumper derefter og skaber mere plads

Forebyggende behandling

• Adækvat behandling af hypertension

Forebyggelse af pludselig hjertedød

• Pludselig død forekommer med en hyppighed af ca. 1 % eller mindre pr. år hos voksne med hypertrofisk kardiomyopati

• Flertallet af tilfældene skyldes ventrikelarytmi

• Risiko for pludselig død vurderes med risikostratificering som nævnt ovenfor

• Behandling af højrisiko-patienter: ICD, evt. betablokade og amiodaron

Genetisk rådgivning

• Er aktuelt og kan baseres på DNA undersøgelser

• Det kan være aktuelt at undersøge andre familiemedlemmer og nogle gange følge dem med nye kontroller ca. hvert 5. år

Graviditet

• Maternel mortalitet er meget lav og synes kun at være aktuelt for kvinder med alvorlig hjertesvigt eller som har høj risiko for pludselig død

• Patienter med hypertrofisk kardiomyopati med graviditetsønske bør henvende sig til deres ambulatorium inden graviditeten til risikovurdering og omlægning af medicin om nødvendigt

Henvisning

• Ved mistanke om kardiomyopati

Opfølgning

• Patienter følges med kontroller hver eller hvert andet år alt efter risiko. Opfølgningen foregår i hospitalsregi

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Sygdomsforløbet er variabelt; en del patienter kan have asymptomatisk eller stabilt sygdomsbillede i mange år

• Hos de fleste vil der være en langsom og gradvis progression af symptomerne

• Pludselig død kan være det første og eneste symptom

• Øget risiko for pludselig død vurderes med risikostratificering (se ovenfor)

Komplikationer

• Pludselig død ved fysisk anstrengelse eller ved ventrikeltakykardi/-flimmer

• Tiltagende hjertesvigt

• Infektiøs endokardit er en sjælden komplikation og optræder næsten kun hos patienter med udløbsobstruktion i hvile

Prognose

• Omkring 5 % får tiltagende hjertesvigt med meget dårlig prognose 

• Obstruktivt ventrikeludløb er forbundet med øget risiko for hjertesvigt og død

• Uforklarlige synkoper er en risikomarkør for pludselig død

Baggrundsoplysninger

Definition

• Uforklaret hypertrofi af venstre ventrikel på > 15 mm i tykkelse^,

  • Venstre ventrikelhypertrofi samt eventuelt højre ventrikelhypertrofi. Er ofte asymmetrisk og involverer septum

  • Venstre ventrikels kavitet er formindsket eller normal

  • Samlet kontraktilitet er som regel øget, men en væsentlig følge af tilstanden er diastolisk dysfunktion

Forekomst¹

• Prævalens vurderes at være ca. 1 pr. 500 

• Forekommer ca. halvt så ofte som dilateret kardiomyopati

• Forekommer i familier og nedarves autosomalt dominant med inkomplet penetrans

Ætiologi og patogenese

• Sygdommen er en forstyrrelse i myocytternes sarkomer

  • Den kliniske fænotype spænder fra dilateret kardiomyopati, restriktiv kardiomyopati til den isoleret hypertrofiske ventrikel

Ætiologi

• Nyfødte og småbørn

  • De fleste tilfælde af venstre ventrikelhypertrofi i denne aldersgruppe er forbundet med medfødte malformationer og syndromer, medfødte metaboliske forstyrrelser og neuromuskulær sygdom

  • Familieophobning er sjældnere end blandt voksne

  • Autosomalt dominante forstyrrelser inkluderer Noonans syndrom og LEOPARDs syndrom

• Voksne og unge

  • I cirka halvdelen af tilfældene er der familær ophobning, hvoraf de fleste har en autosomal dominant arvegang

  • 50-60 % har mutationer i et af otte gener, som koder forskellige komponenter i kardiale sarkomerer (kontraktile proteiner)

  • Hos andre kan forklaringen være uopdagede mutationer, Fabrys sygdom, mitokondriesygdom, eller andre²

  • Familær udredning af patienter med hypertrofisk kardiomyopati foregår ved specialambulatorier om arvelige hjertesygdomme ved højt specialiserede afdelinger

Patologi

• Selvom tilstanden hos de fleste udvikler sig under vækst i puberteten, optræder hypertrofien først efter 20-årsalderen, særligt i familier som har mutationer i det kardiale myosinbindende protein C gen

• Som supplement til hypertrofiske forandringer (ses histologisk som myocythypertrofi) findes også øget interstitiel fibrose (eventuelt på iskæmisk grundlag) som bidrager til nedsat kompliance af venstre ventrikel. Desuden ses omlejring af muskelcellerne

• Diastolisk dysfunktion af venstre ventrikel giver trykforhøjelse i venstre atrium og lungekredsløb med ledsagende dyspnø og tendens til atrieflimmer

• Hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati (HOCM) ⁴

  • Ses i 20-30 % af tilfældene

  • Fremkaldes af, at pladsforholdene på grund af hypertrofien bliver så små, at blodet accelereres op i hastighed. Hvor hypertrofien sidder i septum kan denne acceleration bevirke, at mitralklappen suges mod septum i systolen, kaldet Systolic Antetrior Motion (SAM) of the mitral valve, hvilket forværrer pladsforholdene yderligere. Ved hastighedsmåling af blodet med ekkokardiografi, ses nogle karakteristiske Doppler kurver, som kaldes dynamiske gradienter, da graden af obstruktion varierer gennem systolen og forværres også ved f.eks. Valsalva manøvre eller under fysisk anstrengelse

  • Gradienten øges ved stigende kontraktilitet og mindsket preload (f.eks. takykardi og dehydrering), og mindskes ved situationer hvor ventrikelvolumet stiger, eller kontraktiliteten nedsættes (f.eks. af betablokker eller calciumantagonist)

• Arytmier

  • Vil ofte opstå ved hypertrofisk kardiomyopati som følge af ændrede myofibre med inhomogen impulsudbredelse og tilbøjelighed til re-entry takykardi

  • Øget myokardiel iskæmi under fysisk aktivitet kan også bidrage til arytmirisiko med fare for ventrikelflimmer

  • Atrieflimmer ses hyppigt hos patienter med hypertrofisk kardiomyopati og afgiver altid indikation for AK-behandling

• Angina pectoris ses, muligvis på grund af subendokardiel iskæmi af de hypertrofe områder i hjertet

Disponerende faktorer

• Arv

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om

• Behovet for at vurdere andre familiemedlemmer

Hvad findes af skriftlig information

• Hypertrofisk kardiomyopati

Link til vejledninger

• Dansk Cardiologisk Selskab: Myokardiesygdomme, behandlingsvejledning

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Hjerte normalt, forfra

• Hjerte normalt, bagfra