Trypanosomiasis

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Ophold i geografisk risikoområde og anamnestisk oplysning om tsetsefluebid
• Sygehistorie, som giver mistanke om tilstanden
• Påvisning af parasitten ved mikroskopi eller PCR-undersøgelse

Sygehistorie

• Afrikansk trypanosomiasis har 2 former, afhængigt af underarten af den involverede parasit (rhodesiense eller gambiense)
• Sygdommen har også to stadier:
  1. Hæmolymfatisk stadium og
  2. Meningoencefalitis med typiske søvnforstyrrelser og efterhånden koma og død

Trypanosomiasis rhodesiense

• Et bid fra en tsetseflue er smertefuldt og kan give lokal hævelse og kløe i nogle dage
• Hvis infektion med trypanosomer finder sted, kan bidstedet hæve yderligere over nogle dage og medføre ømhed, erytem og lokal varmefornemmelse
• På bidstedet dannes der hos nogle et sår, som ligner en begyndende absces, og som kan vedvare to til tre uger
  • Diagnosen kan ofte være vanskelig at stille klinisk
• Samtidig udvikles lymfeknudesvulst i nærheden af bidstedet
• Efter en inkubationstid på en til tre uger vil trypanosomerne cirkulere i blodbane og lymfesystem, hvilket fører til feber, slaphed, hovedpine, muskel- og ledsmerter, kløe og hyperæstesi
• Almensymptomerne kan dog også komme meget tidligere
• Ansigtsødem, anæmi, moderat forstørrelse af lever og milt forekommer; endvidere ses myokarditis og nefritis
• Ofte bliver de viscerale organer afficeret før det centrale nervesystem
• Ved CNS-symptomer kan trypanosomer påvises i spinalvæsken allerede efter et par uger
• I så fald foreligger encefalomyelitis, som kan føre til ændret søvnmønster, neurologiske udfald og til slut koma
• Døden kan indtræde allerede efter nogle uger til måneder i forløbet af det akutte stadie

Trypanosomiasis gambiense

• Ved denne form ses ikke udvikling af primært sår ved stikstedet; forløbet er mildere og som regel kronisk
• Symptomerne i det tidlige stadium ligner mild rhodesiense-form, og patienten dør ikke i dette stadie
• Episoder med subfebrilia forekommer; endvidere ses lymfeglandelsvulst, specielt lokaliseret i nakkeregionen, og splenomegali
• Gambiense-formen er imidlertid karakteriseret ved alvorlig kronisk affektion af CNS
• De vigtigste symptomer er hovedpine, personlighedsændringer og invers søvnrytme
• Psykotiske reaktioner er ikke ualmindelige
• Ekstrapyramidale symptomer udvikles ofte, såsom som bredsporet gang, maskeansigt, tremor, koreatiske bevægelser af ekstremiteter og tunge
• I dette stadie isolerer patienten sig ofte, sover om dagen og spiser ikke
• Ved denne form dør patienten ofte af kakeksi, sekundære bakterielle infektioner, pneumoni eller under et epileptisk anfald

Kliniske fund

Trypanosomiasis rhodesiense

• Fundene afhænger af, på hvilket stadium tilstanden er
• Lokale forandringer efter bid fra tsetseflue
• Eventuel primært sår på stikstedet, som ligner en begyndende absces, ses hos ca. 20 %
• Stadig tilbagevendende feber og påvirket almentilstand er det mest typiske
• Ansigtsødem, anæmi, moderat forstørrelse af lever og milt forekommer, endvidere ses myokarditis og nefritis
• Ved encefalomyelitis kan søvnmønsteret være ændret; der kan foreligge neurologiske udfald og til slut koma

Trypanosomiasis gambiense

• Fund afhænger af, hvilket stadium tilstanden er i
• Eventuel subfebrilia; endvidere ses lymfeglandelsvulst, specielt lokaliseret i nakkeregionen, og splenomegali
• Eventuel encefalomyelitis med personlighedsændringer, psykotiske reaktioner, ekstrapyramidale tegn

Undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Mikroskopi
  • Tilstanden diagnosticeres ved mikroskopi af blodudstrygningspræparat, hvori trypanosomer er synlige (se illustration)
  • Ved gambiense-formen kan diagnosen også stilles på et aspirat fra lymfeknude
• Blodprøver
  • Som ved malaria kan man se anæmi og trombocytopeni
• Serologisk undersøgelse er nyttig:
  • Ofte findes meget høje værdier af IgM i serum og spinalvæske
  • Ved negativt fund og fortsat klinisk mistanke bør man gentage disse undersøgelser flere gange
• PCR-undersøgelse af blod, cerebrospinalvæske eller lymfeknudeaspirat
• Lumbalpunktur
  • For at udelukke affektion af centralnervesystemet
  • Selv beskedne patologiske fund i cerebrospinalvæsken (let øget proteinkoncentration, let øget antal celler) er alarmsignaler
  • Mikroskopi og PCR-undersøgelse

Differentialdiagnoser

• Malaria
• Tilbagefaldsfeber
• Tyfus

Behandling

Behandlingsmål

• Helbredelse

Generelt om behandlingen

• Specialistbehandling

Medicinsk behandling

• Suramin er effektiv ved begge typer afrikansk trypanosomiasis i den hæmolymfatiske fase uden CNS-involvering
• Pentamidin bruges som et alternativ til suramin ved gambiense-formen
• Ingen af medikamenterne krydser blod-hjerne-barrieren

Ved mistanke om affektion af centralnervesystemet

• Melarsoprol, et toksisk arsenikpræparat, har været førstevalg de sidste 50 år
  • 5-10 % af patienterne som behandles med melarsoprol dør af medikamentinduceret encefalopati
  • Afrikansk trypanosomiasis er ubehandlet 100 % dødelig
• Eflornithin alene eller i kombination med nifurtimox foretrækkes til behandling af gambiense-formen
• Fexinidazol er et nyere præparat, som kan anvendes til både den hæmolymfatiske fase og ved affektion af centralnervesystemet¹ 

Forebyggende behandling

• Den eneste effektive beskyttelse er at undgå bid af tsetsefluer
• Forebyggende tiltag baseres på viden om vektoren (tsetse-fluen) og agens (trypanosoma-parasitten)
• Der findes ingen vaccine
• Ved besøg i nationalparker i Østafrika bør man beskytte sig mod bid fra tsetsefluer

Tsetsefluerne

• Disse holder som regel til i tæt buskads, ofte bestående af akacie, hvor de søger skygge
• De kommer ud af krattet i sværme og forfølger mål i bevægelse, såsom bøfler, antiloper, men også biler
  • Det er derfor vigtigt at lukke bilvinduerne, når man kører i disse områder
• Effekten af insektdræbende midler er minimal
• Tsetsefluen kan let stikke gennem tyndt tøj
• Tsetsefluerne kan lide mørke farver, særligt blåt. Det er derfor en fordel at klæde sig i lyse farver, helst kakistof af en vis tykkelse

Henvisning

• Ved mistanke om diagnosen
• Eftersom afrikansk trypanosomiasis er en vanskelig diagnose at stille, og behandlingen er kompliceret, skal patienterne henvises til infektionsmedicinsk specialafdeling

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Ubehandlet er afrikansk sovesygdom dødelig i næsten 100 % af tilfældene, men kommer man tidligt i gang med behandling, kan sygdommen kureres
• Ubehandlet er rhodesiense-sygdom som regel akut med død inden uger eller måneder
• Gambiense-sygdom er kronisk progredierende, med beregnet gennemsnitlig varighed indtil død på ca. 3 år

Komplikationer

• Autonom neuropati
• Encefalomyelitis
• Død

Prognose

• Tidlig behandling giver helbredelse
• Ved CNS-affektion er prognosen dårligere

Baggrundsoplysninger

Definition

• Afrikansk sovesyge²
• Sygdom forårsaget af parasitten Trypanosoma brucei, som overføres af tsetsefluen
• Der er to former:
  • en akut form, som forekommer i Østafrika og forårsages af Trypanosoma brucei rhodesiense
  • en mere kronisk form, der forekommer i Central- og Vestafrika og forårsages af Trypanosoma brucei gambiense 
• Ubehandlet er afrikansk sovesyge dødelig i næsten 100 % af tilfældene, men startes behandlingen i tide, kan sygdommen kureres
• Ved feber hos hjemvendte turister, som har besøgt nationalparker i Østafrika, bør både malaria og andre tropesygdomme som afrikansk sovesyge overvejes

Forekomst

• Sygdommen er meget sjælden blandt hjemvendte rejsende³ men kan forekomme blandt turister hjemvendt fra safari- eller jagtrejser i Øst- eller Sydafrika⁴ 
• Incidensen i Afrika anslås at være faldet til under 1000 på årsbasis; incidensen steg betydeligt 1990'erne, men er nu igen aftagende^2,5

Hvor?

• Human afrikansk trypanosomiasis findes mellem 20. nordlige og 20. sydlige breddegrad
• Gambiense-formen dominerer i vestlige og centrale dele af Afrika. Omkring 80 % af nye tilfælde forekommer i Den Demokratiske Republik Congo
• Rhodesiense-formen forekommer i østlige og sydlige dele af Afrika. Rhodesiense-formen udgør kun omkring 8 % af det totale antal rapporterede humane trypanosomiasis tilfælde med under 200 rapporterede cases per år
  • Rhodesiense-formen forekommer i to distinkte områder: Et område relateret til kvæg (Uganda og Kenya) og et område relateret til antiloper og vilde dyr (Malawi, Tanzania, Zimbabwe, Zambia)
  • Forekomst af Rhodesiense-formen i storvildtsparker i Tanzania har tidligere udgjort et større problem og har været ophav til de fleste eksporterede cases. Siden 2010 har det årlige antal rapporterede cases i Tanzania været lavt med mindre end fem nye cases per år

Ætiologi og patogenes

• Sygdommen skyldes parasitten Trypanosoma brucei
• To arter inficerer mennesket
  • Trypanosoma brucei gambiense
  • Trypanosoma brucei rhodesiense
• Sygdommen overføres ved stik af tsetsefluen
  • Trypanosomen gennemgår en lang migration og modning i fluen, og kun ca. 0,1 % af tsetsefluerne indeholder trypanosomer
• Hvis der flere døgn efter stikket kommer tiltagende hævelse og eventuelt et chanker-lignende sår på stikstedet med feber og lymfeknudesvulst, bør sygdommen mistænkes

Smitteoverførsel

• Afrikansk sovesyge skyldes Trypanosoma brucei gambiense og Trypanosoma brucei rhodesiense; overføres ved bid af tsetsefluen
• Trypanosomer er hæmatoprotozoer, som formerer sig gennem enkel deling hver 8. time
• T. gambiense og T. rhodesiense kan ikke adskilles morfologisk
• De har en kompliceret livscyklus, er temmelig artsspecifikke og inficerer kun visse pattedyrarter
• T. rhodesiense har forskellige antiloper som værter, T. gambiense inficerer primært mennesker, men har også kvæg og grise som værter
• T. gambiense kan overføres fra menneske til menneske gennem bid af tsetsefluen, mens T. rhodesiense er en ren zoonose
• Der findes 23 arter af tsetsefluer; af disse overfører kun nogle få arter sygdommen til mennesker

Disponerende faktorer

• Vær særligt opmærksom på personer, som har besøgt nationalparker i Østafrika

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om

• Hvis man får feber efter hjemkomst fra tropiske områder, er det vigtigt at opsøge læge
• Lægen bør ikke kun have malaria i tankerne, men også andre tropiske sygdomme, som forårsager feber
• Specielt ved besøg til nationalparker i Østafrika bør man også tænke på sovesyge
• Forsinket behandling kan, specielt i tilfælde af infektion med trypanosomiasis rhodesiense, relativt hurtigt føre til alvorlig sygdom med meningoencefalit

Link til patientinformation

• Trypanosomiasis

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Illustrationer

Billeder

• Trypanosoma brucei i blodudstrygningspræparat

Plancher eller tegninger

• Trypanosomers livscyklus