TBE - Tick Borne Encephalitis

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Symptomer på meningoencefalitis efter flåtbid
• Påvisning af TBE-virus specifikke antistoffer

Sygehistorie

• De fleste (75-95 %) af infektioner med TBEV forløber subkliniske
• Inkubationstid fra flåtbid til symptomdebut er normalt 7-14 dage med variation fra 4-28 dage¹
• TBE har ofte er bifasisk forløb og ses hos 90 % af dem, der udvikler meningoencephalitis.
• Fase 1
  • "Sommerinfluenza" med viræmi med feber, træthed, hovedpine, svimmelhed, muskelsmerter samt evt. symptomer fra gastrointestinalkanalen - varer omkring 2-4 dage.
  • Efterfølgende en symptomfri periode på ca. en uge (1-21 dage). Herefter er ca. 75 % raske
• Fase 2 udvikles hos 20-30 % med "sommerinfluenza"      
  • Meningoencefalitissymptomer med hovedpine, nakkestivhed, opkastninger, psykiske symptomer, ataksi og udvikling af pareser
• Sværhedsgraden stiger med alderen, og børn i førskolealderen bliver sjældent syge af den europæiske subtype (TBEV-Eur)

Kliniske fund

• Fase 1
  • Anamnese med ophold i TBE endemisk område og evt. flåtbid
  • Feber og alment medtaget patient
• Fase 2
  • Varierende grader af psykiske, neurokognitive og fysiske symptomer på grund af infektion i centralnervesystemet
  • Eksempler på neurologiske fund er ataksi, diplopi, taleforstyrrelse, bilateral ptose, parese af øje- og pharynxmuskler og parese i skuldermuskel
  • Eventuelt psykiske symptomer

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Leukocytter og trombocytter
• Fase 1
  • Trombocytopeni og granulocytopeni almindelig
• Fase 2
  • Ofte leukocytose

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

På sygehus

• Prøve fra spinalvæske og blod, hvor der undersøges for specifikke IgM- og IgG-antistoffer mod TBEV
• Antistoffer mod andre flavivirus, fx efter vaccination mod gul feber, japansk hjernebetændelse eller denguefeber kan krydsreagere
• TBEV kan påvises i blodet ved PCR i den viræmiske fase (fase 1), men sjældent hos patienter, der har udviklet CNS-symptomer
• MR-cerebrum
• EEG

Differentialdiagnoser

• Anden ætiologi til meningoencefalitis 
• Influenza i sygdommens første fase

Behandling 

Generelt om behandlingen

• Der findes ingen specifik antiviral behandling mod TBE
• Symptomatisk og understøttende
• Sygdommen er i de fleste tilfælde selvbegrænsende 

Råd til patienten

• Informeres om risiko for permanente neurokognitive sequelae
• Anbefales sygemelding efter udskrivelse.
• Rådgivning om hjernepauser

Medicinsk behandling

• Der findes ingen specifik antiviral terapi

Andre medicinske behandlinger

• Symptomatisk og understøttende

Anden behandling

• Evt. behov for neurorehabilitering

Forebyggende behandling

• Forebyggende tiltag mod flåtbid: "Terræn, Tøj, Tjek".
• Undgå kontakt med vegetationen
• Brug beklædning med lange bukser og lange ærmer, brug støvler eller dæk anklerne til, gå på stier i stedet for i højt græs
• Brug af myggebalsam på hud og tøj kan reducere antal flåter, som sætter sig fast
• Hyppig tjek for og fjernelse af flåter fra hud og tøj efter turen. I modsætning til borrelia overføres TBEV umiddelbart efter, at flåten er begyndt at suge blod, men hurtig fjernelse af flåter kan reducere mængden af TBEV, der overføres
• Undgå indtagelse af upasteuriseret mælk og mejeriprodukter

Vaccination i Danmark

• Der findes to TBE-vacciner tilgængelig i Danmark: TicoVac® (også kaldet FSME-IMMUN) fra Pfizer, og Encepur® fra Bavarian-Nordic. Begge findes i en voksen- og en børneudgave
• Begge TBE vacciner indeholder inaktiveret TBEV
• Vaccinerne er godkendt til vaccination af personer, som er 16 år eller ældre og junior versionen til børn i alderen 1-15 år
• Beskyttelse mod TBE opnås efter to doser givet med 1-3 måneders interval. Intervallet mellem 1. og 2. dosis kan reduceres til 14 dage. Der gives 3. dosis efter 5-12 måneder og herefter booster dosis hvert 3 år. Efter 4. dosis kan man nøjes med revaccination hvert femte år, hvis man er under 60 år eller hvert tredje år, hvis man er ældre end 60 år
• TBE-vaccination især kan overvejes til personer, der færdes i skov og krat i TBE-risikoområder i transmissionssæsonen. Det vil typisk være fastboende eller personer med fast sommerresidens i disse områder, men også personer med særlig stor smitterisiko, der færdes jævnligt i disse TBEV risikoområder, eksempelvis skovarbejdere, jægere, orienteringsløbere, soldater, svampe- og bærplukkere, og personer, hvor skoven er det faste tilholdssted for leg, sport eller andre hobbyaktiviteter

• Kendte risikoområder i Danmark er Bornholm samt Tisvilde Hegn og omegn (Halsnæs og Gribskov kommuner)

Vaccination ved rejser

• Befolkningsundersøgelser viser beskyttende effekt af TBE-vaccine på mere end 98 %
• Vaccine anbefales til 
  • Fastboende og sommergæster i højrisikoområder
  • Personer, som ofte befinder sig i områder med smitterisiko, og som erfaringsmæssigt ofte bliver bidt af flåter
  • Personer, som udsættes for flåter over lang tid i TBE-endemiske områder
  • Rejsende, som opholder sig meget i naturen i TBE-endemiske områder

Henvisning

• Alle patienter med mistanke om TBE henvises til infektionsmedicinsk afdeling

Opfølgning

• Ambulant opfølgning med vurdering af neurokognitive sequelae

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Mildt forløb hos førskole-børn
• Tendens til mere alvorligt forløb hos ældre ofte med langvarig rekonvalescens
• Af de, der smittes, udvikler omkring 25 % symptomatisk infektion, og af disse får 20-30 % symptomer på CNS-infektion 
• Denne fase kan have fire forskellige sværhedsgrader:
  • Meningitis hos 43-55 %
  • Meningoencefalit hos 36-43 %
  • Meningo-encephalomyelitis 8-12 %;
  • Meningoencephaloradiculitis

Komplikationer

• Permanente senfølger i form af pareser, høretab, tremor og kognitiv dysfunktion ses hos 35 % efter encephalitis

Prognose

• Mortalitet ved infektion med den europæiske subtype (TBEV-Eur) er 1-2 %. For den sibiriske subtype (TBEV-Sib) er dødeligheden 6-8 % 

Baggrundsoplysninger

Definition

• Infektion i centralnervesystemet forårsaget af tick borne encephalitis-virus (TBEV) overført ved bid af skovflåten, Ixodes ricinus, eller ved indtagelse af upasteuriserede mejeriprodukter, hyppigst gedemælk²
• Den kaldes i forskellige geografiske områder også centraleuropæisk hjernebetændelse, frühsommer meningoenzephalitis (FSME) eller Russian spring summer encephalitis (RSSE)  

Sammendrag

• TBEV forekommer i Danmark på Bornholm og i Nordsjælland, men få tilfælde er erhvervet på Fyn, Falster og i Jylland (2018-2020) 
• Ved klinisk mistanke om encefalitis hos personer, som færdes i naturen i TBE risiko områder, specielt i tidsrummet april til oktober, skal TBE overvejes som differentialdiagnose
• Det kan overvejes at vaccinere personer, som færdes og arbejder i områder, hvor der er kendt forekomst af TBE

Forekomst

• TBE forekommer i Centraleuropa, Skandinavien, Baltikum, Rusland, Sibirien og Balkan. TBE forekommer relativt hyppigt i det sydvestlige Finland, i Sverige i skærgården omkring Stockholm, på østsiden af søen Mälaren samt på Gotland og Øland, men har bredt sig til Skåne. Der blev i 2022 rapporteret om 3.650 tilfælde af TBE i Europa
• Der er en høj forekomst i de baltiske lande og flere andre steder i det centrale Europa. Der er de senere år set en stigning i antal TBE-tilfælde og geografisk spredning i mange lande. Således var der i 2023 næsten 600 tilfælde i Sverige. TBE forekommer i små fokale områder, betinget af klimatiske forhold, og der kan være store forskelle på risiko for TBE i forskellige områder indenfor samme land.

I Danmark

• TBE er forsat en sjælden sygdom i Danmark. I perioden 2013-2018 er der i Danmark påvist 27 tilfælde af TBE. Heraf var seks smittet på Bornholm, to i hhv. Fåborg på Fyn og i Midt- eller Sønderjylland (2018), 13 var smittet i Sverige, og seks var smittet i øvrige udland
• I 2023 blev der påvist 12 tilfælde af TBE med formodet smitte i Danmark (7 på Sjælland og 5 på Bornholm) mod 5 tilfælde året før. I blodprøver fra bornholmske skovarbejdere har man påvist antistoffer mod TBE-virus hos 20 %, som tyder på, at de har været smittet; mange har dog ingen erindring om at have været syge
• I Danmark betragtes Bornholm og Tisvilde Hegn og omegn (Halsnæs og Gribskov kommuner), som risikoområder. På basis af de seneste års tilfælde vurderes det, at der i nordsjællandske skovområder kan være et eller flere afgrænsede risikoområder i følgende kommuner:
  • Lyngby-Taarbæk
  • Allerød
  • Fredensborg
  • Furesø
  • Helsingør
  • Hillerød
  • Hørsholm
  • Rudersdal
  • Værløse
• Mulige risikoområder (et eller flere afgrænsede risikoområder pga. optræden af sporadiske tilfælde i følgende kommuner):
  • Vordingborg
  • Faxe

Der er påvist antistoffer mod TBEV i rådyr både i Jylland og på Fyn.

Ætiologi og patogenese

• Infektionen skyldes tick-borne encephalitis virus (TBEV), som er et flavivirus i familie med gul feber virus, dengue feber virus, japansk encephalitis virus og West Nile Fever virus.
• Der findes flere subtyper, men i Danmark forekommer kun den europæiske subtype (TBEV-Eur). Man har dog i Finland også påvist den sibiriske subtype (TBEV-Sib), som har et mere alvorligt forløb
• TBEV overføres til mennesker gennem flåtbid og i sjældne tilfælde ved indtagelse af upasteuriseret mælk og mælkeprodukter
  • I Danmark og Vesteuropa er den primære vektor skovflåten, Ixodes ricinus, som er samme flåtart, som overfører borrelia
  • I andre områder kan TBEV overføres af Ixodes persulcatus, som er påvist i Finland og de Baltiske lande
  • TBEV sidder i skovflåtens spytkirtler og smitter derfor potentielt inden for minutter¹
  • Vigtigste reservoir for virus er smågnavere
• Beregnet overføres smitten ved 1 pr. 600 flåtbid i endemiske områder

Disponerende faktorer

• Længerevarende ophold i TBE-endemiske områder, hvor man færdes i skov og krat uden for stier i forbindelse med jagt, orienteringsløb, campering, vandring, cykling, kano- eller kajakture, svampe og bærplukkere
• Skovarbejdere, landmænd og militærpersonale har erhvervsmæssig risiko for at få TBE

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Generelle råd for at forebygge flåtbid
• Mulighed for vaccination mod TBE

Link til patientinformation

• Information om TBE - Tick Borne Encephalitis
• Information om flåtbid
• Forebyggelse af flåtbåren sygdom