Thoraxtraume

Basisoplysninger

Definition

• Hovedkategorier:
  • Direkte thoraxskader; penetrerende skader, stumpe skader, trykskader og knusningsskader
  • Indirekte thoraxskader; decelerationsskader, eksplosioner

Forekomst

• Trafik- og faldulykker er de hyppigste årsager til thoraxskader¹
• Halvdelen af patienterne har associeret ekstrathorakale skader, som ofte kræver mange behandlingsressourcer
• Hyppighed af thoraxtraumer i Danmark er ukendt
• Indre thoraxskader kan være betydelig større end de ydre skader tilsiger¹
• Ved multitraumer anses thoraxskader som potentielt letale og skal prioriteres højt
• Tilstande som kan medføre umiddelbar død (inden få minutter):
  • Hjerteruptur
  • Stor aorta læsion
  • Hjertekontusion
• Tilstande som kan medføre død i løbet af minutter til timer
  • Luftvejsobstruktion
  • Trykpneumothorax
  • Lungeblødning
  • Hjertetamponade
  • Karskader i thoraxvæggen
• Tilstande som kan medføre død i løbet af dage til uger
  • Lungekontusion
  • Sepsis
  • Andre oversete skader

Diagnostiske faldgruber

• Penetrerende transmediastinale skader²
• Svære thoraxskader
  • Øjeblikkelig livstruende skader - "The lethal six": Luftvejsobstruktion, trykpneumothorax, perikardietamponade, åben pneumothorax, massiv hæmothorax og "flail chest" (ustabil brystkasse)
  • Potentielt livstruende skader - "the hidden six"; traumatisk aortaruptur, tracheobronkiale skader, stumpe hjerteskader, diafragmaskader, øsofagusskader, lungekontusion

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Luftvejsobstruktion

• Skyldes oftest luftvejskollaps hos bevidstløs person eller hos patient med mandibelfraktur
  • Evt. på grund af blod, slim, løse tænder etc.
  • Larynxtraume, f.eks. sekundært til submukøst ødem ved fraktur af thyreoidea- eller cricoideal brusken
• Patienten kan have stridor, hæshed, subkutant emfysem, brug af accessoriske respirationsmuskler, dyspnø, apnø, cyanose
• Behandlingen består i at fjerne obstruktionen
  • Hvis dette ikke er mulig, skal intubering foretages hurtigt
  • Nød-kriko-/trakeotomi udføres, hvis intubering mislykkes

Trykpneumothorax (ventilpneumothorax)

• Skyldes oftest penetrerende thoraxskade, stumpt thoraxtraume med parenkymskade eller overtryksventilering³
• Luft strømmer ud i pleurahulen ved inspiration, hvor det akkumulerer, da det ikke slipper ud ved ekspiration
• Afficerede lunge kollaberer på grund af stigende tryk i pleuratryk. Det øgede tryk og lungekollabering medfører en gradvis forskydning af mediastinum og trakea, som komprimerer den raske lunge og afklemmer venøst tilbageløb via vena cava superior og inferior til hjertet. Pneumothorax afficerer respiration, hvorimod trykpneumothorax har påvirkning af både respiration og cirkulation
• Diagnosen er klinisk
• • Cyanose
  • Halsvenetegning
  • Udtalt dyspnø
  • Vigende blodtryk
  • Takykardi
  • Ensidigt fravær af respirationslyde
  • Hyperresonans ved perkussion over afficerede hemithorax
•  Lungeultralyd⁴
  
  • LUS er i dag den foretrukne undersøgelse ved hurtig behandling af traumepatienter
  • Ophævet lung sliding sv.t pneumothorax
• Rtg. thorax viser
  • Fravær af lungetegninger på den afficerede side
  • Mediastinal/trakeal deviation
• Primærbehandlingen er øjeblikkelig dekompression med stor kanyle i 4.-5. intercostalrum i forreste aksillærlinje eller 2. intercostalrum i medioclavikulærlinjen, efterfulgt af pleuradræn⁵

Akut hjertetamponade

• Ses hyppigst ved penetrerende thoraxskade, men også ved svære stumpe traumer
• Skyldes almindeligvis blødning i pericardiehulen (fra hjertet eller intrapericardiale kar)
• En del symptomer er de samme som ved trykpneumothorax og skyldes obstruktion af det venøse tilbageløb:
  • Vigende blodtryk
  • Takykardi
  • Halsvenetegning
• Mistænk hjertetamponade ved persisterende hypotension og acidose, til trods for adækvat volumenbehandling, når andet blødningsfokus ikke er fundet
• Ekkokardiografi kan påvise perikardievæske⁴
• Behandling er akut perikardiocentese, perikardiedræn og intravenøs væske, efterfulgt af operation (thorakotomi eller sternotomi)

Åben pneumothorax

• Skyldes som regel penetrerende skade med stort fremmedlegeme eller skud
• Stor åben defekt (> 3 cm i diameter) forårsager trykudligning mellem intrathorakalt og atmosfærisk tryk
• Patienten har udtalt hypoxi og hypoventilation
• Diagnosen stilles ved rtg. thorax eller bedside ultralyd
• Behandling er at opretholde adækvat ventilation og dække defekten til
  • Intubering eller maskeventilation
  • Dæk defekten til, helst med steril okklusion som fæstnes til huden langs tre af kanterne, således at den virker som en klap (fuld okklusion kan medføre trykpneumothorax)
  • Læg pleuradræn (ikke gennem defekten!) og derefter øjeblikkelig thorakotomi for at fjerne koagler og evt. behandle intrathorakale skader

Massiv hæmothorax

• Skyldes oftest blødning i interkostalkar, evt. i hilare kar, vena cava eller aorta
• Patienten udvikler blødningsshock, ensidig ophørt eller svækket respirationslyd og ensidig perkussionsdæmpning på grund af blod i pleurahulen
• Lungeultralyd viser væske i pleura på den afficerede side
• Rtg. thorax viser fortætning over den afficerede lunge
• Intravenøs adgang til volumenbehandling sikres, før anlæggelse af pleuradræn
  • Drænet lægges i 5-7. intercostalrum
  • Ved svær blødning (> 500 ml/t i første 2 timer) er der indikation for akut thoratokomi

Flail chest

• Kaldes også "ustabil brystkasse"
• Opstår oftest ved direkte højenergitraumer, specielt mod kostokondrale ribbenssegmenter eller ved hjertelungeredning under hjertemassage
• Skyldes mindst to costafrakturer, hvor hver fraktur er indtruffet på mindst to steder. Som regel underliggende lungekontusion, og skaden disponerer til pneumothorax og hæmothorax
• Patienten er smertepåvirket, udviser tegn på hypoksi og paradoks bevægelse i den afficerede del af thoraxvæggen under respiration
• Patienten skal overvåges intensivt på grund af risikoen for udvikling af komplikationer
  • Evt. intubation
  • Smertelindring

Traumatisk aortaruptur

• Skyldes som regel decelerationstraume, f.eks. bilulykke eller fald fra stor højde
• 80 % dør umiddelbart, 20 % udvikler forsinket fri ruptur til mediastinum eller pleurahulen
• Patienterne har ofte kraftige interscapulære smerter
• Typiske fund er hypertension og blodtryksforskel i overekstremiteterne, interscapulær bilyd
• Billeddiagnostik
  • Rtg. thorax viser udvidet mediastinum til > 8 cm
  • Diagnosen stilles ved aortografi/CT
• Behandlingen består i at stabilisere patienten, således at operation kan gennemføres
  • Assisteret ventilation ved behov
  • Hypertension skal undgås, systolisk tryk bør maksimalt være 100 mmHg.

Trakeobronkial skade

• De fleste med større trakeobronkial skade dør på skadestedet
• De hyppigste fund er subkutant emfysem og stridor
• Trakeaskader i cervikalniveau viser sig med tegn på øvre luftvejsobstruktion
  • Lokal smerte, dysfagi, hoste, hæmoptyse
  • Cyanose som ikke bedres med ventilation
• Thorakale trakeaskader og bronkieskader giver persisterende dyspnø
  • Ved intrapleural laceration ses massiv luftlækage og pneumothorax, som ikke reekspanderer efter etablering af pleuradræn
  • Ved ekstrapleural ruptur til mediastinum vil patienten have pneumomediastinum og subkutant emfysem. Kan være subklinisk og kun manifestere sig ved gentagne pneumonier pga. persisterende atelektase
• Diagnosen stilles som regel ved rtg. thorax eller CT thorax
  • Trakeobronkial skade viser sig som: pneumothorax, pleuraeffusion, subkutant emfysem, peribronkiale luftlommer og mediastinale hæmatomer
• Primær behandling er assisteret ventilation med 100 % O_2, og øjeblikkelig bronkoskopi med placering af endotrakeal tube i hovedbronkus for at sikre adækvat ventilation
• Endelig behandling er sammensyning af defekten med mucosa-mucosa adaptation

Stumpe hjerteskader

• Omfatter en række traumatiske hjerteskader, bl.a. ventrikelruptur, hjertekontusion, akut hjertesvigt, arytmier (hyppigst atrietakykardi), koronarokklusion (evt. akut hjerteinfarkt) og hjerteklapskader
• Unormalt EKG giver mistanke om hjerteskade
• Ekkokardiografi kan påvise myokardie- og klapdysfunktion
• Biokemiske markører for myokardiskæmi (troponin T, CK-MB) korrelerer ikke med omfanget af skaden og skal kun bruges, hvis der samtidigt er mistanke om koronarokklusion
• Behandlingen rettes mod den aktuelle tilstand og kan kræve kirurgisk indgreb

Diafragmaskader

• Omfatter 1-8 % af stumpe traumer, 90% skyldes bilulykker
• Ved stumpe traumer er diafragmaskader ofte store og lokaliseret posterolateralt, de fleste på venstre side
• Ved penetrerende skader er defekten ofte mindre, men har tendens til at blive større over tid
• 60-80 % er associeret med intraabdominale eller intrathorakale skader
• Diafragmaskader kan give herniering af abdominale viscera og mekanisk kompression af intrathorakale organer
• Patienten kan have vejrtrækningsproblemer, brystsmerter og mavesmerter
• Diagnosen er vanskelig og overses ofte
  • Ofte svækkede respirationslyde på afficeret side, evt. tarmlyde i thorax
  • Rtg. thorax skal foretages hos alle med mulig diafragmaskade (men overser 50-75 % af tilfældene)
  • CT thorax og abdomen har også lav sensitivitet
  • Guldstandarden er laparotomi, laparoskopi eller thorakoskopi
• Behandlingen er kirurgisk

Øsofagusperforation

• Opstår næsten kun ved penetrerende traumer
• Klinikken afhænger af lokalisation
  • Cervikale øsofagus: Hæmatemese, subkutant emfysem
  • Thorakale øsofagus: Mediastinalt eller subkutant emfysem, pleuraeffusion, retroøsofagal luft, uforklarlig feber i løbet af første døgn efter skaden
  • Intraabdominale øsofagus: Ofte asymptomatisk initialt, senere evt. pneumoperitoneum og hæmoperitoneum
• Bedste undersøgelse er rtg. øsofagus
  • Ved lang anamnese efter perforation kan CT hals/mediastinum/øvre abdomen være bedre
  • CT-scanning anvendes i stadig større omfang
• Behandlingen er kirurgisk

Lungekontusion

• Den hyppigste af de potentielt livstruende thoraxskader
• Skyldes stumpt traume mod thorax og er næsten altid associeret med multiple frakturer i thoraxskelettet (costae, sternum, thoracalcolumna)
• Kontusionen fører til multiple blødninger i lungeparenchymet
• Klinisk ses ofte hæmoptyse og tiltagende hypoksi over 24-48 timer efter skaden
• Rtg. thorax er ofte normalt i tidlig fase, efterhånden opstår tiltagende fortætninger/infiltrater
• Ved mindre kontusioner er god lungefysioterapi ofte tilstrækkelig
• Større kontusioner kræver intubering og mekanisk ventilation med positivt slutekspiratorisk tryk (PEEP)

Traumatisk asfyksi

• Opstår ved svære traumer mod thorax eller øvre abdomen
• Trykket i thorax og vena cava superior stiger kraftigt og forårsager revers blodstrøm gennem venerne i nakke og hoved
• Klinisk ses kraniocervikal cyanose, efterfulgt af rubor, ansigtsødem, petekkier, subkonjunktivale blødninger og evt. neurologiske symptomer
• Alvorlige sekvelae, f.eks. forhøjet intrakranielt tryk, hjerneødem og hypoksisk hjerneskade, ses sjældent
• Behandlingen er at hæve hovedenden af sengen 30°, give 100 % O₂ på maske og behandle evt. sekundære skader

Skade i thoraxvæggen

• Skapulafrakturer og frakturer af costa 1-2 opstår oftest ved svære traumer
  • >50 % risiko for associeret intrathorakal skade
• Sternumfraktur forekommer som regel i kombination med costafrakturer ved større traumer
• Fraktur af costa 3-8 er vanlig, men smertefuldt
  • Give god smertebehandling og udred for komplicerende forhold, specielt lungekontusion og stumpe hjerteskader
• Fraktur af costa 9-12 ved thoraxtraumer medfører 25 % risiko for associerede skader på lever, milt eller nyrer

Sygehistorie

Centrale elementer

Vurdering af alvorlighedsgrad

• Skademekanisme; fald, slag, tryk, skud, stik osv.
• Traumets størrelse, høj- eller lavenergi?
• Andre kropsdele som er skadet
• Tidspunktet for traumet?
• Evt. alvorlig forgiftning eller selvpåført rus som kan komme i tillæg og gøre diagnostik og behandling vanskelig?
• Evt. akut sygdom/ skade som førte til ulykken?

Angående patienten

• Symptomudvikling efter traumet? Har tilstanden ændret sig?
• Er patienten ved bevidsthed?
• Har patienten stærke smerter? Hvor?
• Synlige sår eller blødninger?
• Har patienten nogen kendt sygdom?
• Indtag af alkohol/medicin?

På skadested

Undersøgelser

Plan

• Bevidsthed
  • Reagerer patienten på smerte eller tiltale?
• Luftveje
  • Er luftvejene aflukkede som følge af opkast, tilbagefald af tungen eller fremmedlegeme?
• Åndedræt - overvåg og assister ved behov
  • Se, føl og lyt om patienten trækker vejret
  • Dyspnø, stridor, hæshed
• Cirkulation
  • Vurder puls og BT (blodtryk i begge overekstremiteter)
  • Cyanose

Andre undersøgelser

• Subkutant emfysem i thoraxvæggen eller i collum?
• Halsvenestase?
• Åben thoraxskade? Kontamineret?
• Penetrerende thoraxskader? Fremmedlegemer?
  • Fjern ikke penetrerende fremmedlegemer som sidder fast i thoraxvæggen - kan medføre hæmothorax eller pneumothorax
• Paradoksal bevægelse af thoraxvæggen?
• Mediastinal eller trakeal forskydning? (auskulter og perkuter) - ved "flail chest"
• Hæmoptyse
• Pulsoksimetri
• EKG

Tiltag

• Hjerte-lungeredning efter behov
• Ventilation
  • Give oxygen på maske med oxygenreservoir
  • Intubation af bevidstløs patient uden egen respiration eller patient med anstrengt respiration
  • Fjern luftvejsobstruktioner. Intuber, evt. nød-krikotrakeotomi hvis vedvarende obstruktion
• Cirkulation
  • Giv intravenøs væske
  • Mange lægeambulancer har i dag ultralyd tilgængeligt på skadestedet
  • Ved persisterende hypotension til trods for væskebehandling; mistænk tamponade eller pågående blødning
• Ved mistanke om nakkeskade - flyt ikke patienten hvis det ikke er absolut nødvendigt. Anvend nakkestabilisering ved flytning
• Patienten skal faste 
• Dæk ydre thoraxdefekter med steril okklusion
• Smertebehandling
• Hurtig transport til sygehus ved mistanke om alvorlige skader

På sygehus

Undersøgelser

• Gentage undersøgelserne fra "På skadestedet"
  • Bevidsthed, luftveje, åndedræt og cirkulation
• Blodtryk, pulsoksimetri og EKG
• Blodprøver
  • Hb, leukocytter, CRP, Na, K, Ca, Cl, kreatinin, leverprøver, blodgasser, blodtype, bloddyrkning
• Undersøg systematisk med tanke på skader af lunger, hjerte, store kar, øsofagus, trakea og bronkier
• Rtg. thorax foretages hos alle patienter, som er cirkulatorisk ustabile og/eller har penetrerende thoraxskader
• Ved penetrerende legemer skal rtg. thorax tages, før fremmedlegemet fjernes
• Speciel opmærksomhed mod penetrerende transmediastinale skader
• Evt. ekkokardiografi
• Efter at blødninger er stabiliserede, gøres evt. CT, øsofagoskopi og bronkoskopi
• Ved mistanke om skade på store kar kan angiografi være aktuel
• Vær opmærksom på alvorlige skader i andre organer; abdomen, CNS, bækken, ekstremiteter

Tiltag

Primært

• Behandlingen rettes mod den enkelte tilstand (se differentialdiagnoser)
• Vurder behov for assisteret ventilation, evt. intubation
• Giv intravenøs væske ved vigende blodtryk 
• Pleuradræn ved hæmothorax eller behandlingskrævende pneumothorax
• Akut perikardiocentese ved hjertetamponade
• Evt. tetanusprofylakse

Indikationer for øjeblikkelig thorakotomi

• Massiv hæmothorax (> 1500 ml blod ved etablering af pleuradrænet)
• Pågående thoraxblødning (> 200 ml/time i > 4 timer)
• Hjertetamponade
• Aortaruptur
• Massiv luftlækage fra pleuradrænet
• Penetrerende skade mod prækordiet
• Betydelig thoraxvæg defekt
• Øsofagus skade
• Mistanke om luftembolier
• Nødthorakotomi kan især komme på tale ved hjertetamponade eller ved aortaruptur. Foretages via sternotomi eller anterolateral adgang

Indikationer for øjeblikkelig laparotomi

• Stærke indicier for intraabdominal skade
• Stærke indicier for diafragmaskade

Link til vejledninger

• Thoraxkirurgisk Selskab: NBV til behandling af pneumothorax

Illustrationer

Billeder

• Atelektase
• Pneumothorax med dræn
• Trykpneumothorax
• Trykpneumothorax, behandlet

Plancher eller tegninger

• Fraktur, costa
• Pneumothorax, partiel
• Pneumothorax, total
• Trykpneumothorax