Perkutan nefrolitotomi

Indikationer

• Perkutan NefroLithotripsi (PNL) udføres på større nyresten, som ikke måtte egne sig til de mindre invasive behandlingsformer som chokbølgebehandling (ESWL) eller uretero-renoskopisk stenfjernelse (URS/RIRS)¹
• I flere tilfælde kombineres PNL med adgang gennem ureter (RIRS), kaldet ECIRS - endoscopic combined intrarenal surgery
• I særlige tilfælde kan tilsvarende anvendes perkutan tilgang ved antegrad endoskopisk kirurgi for sten i ureter
• Indikationerne er relative og individuelle
• Hovedindikationen er
  • stort stenvolumen (>1,5 - 2 cm)
  • koralsten
  • multiple sten
  • anatomisk obstruktion eller vanskelig adgang distalt for stenen
  • anatomiske anomalier (hesteskonyre, calyxdivertikler, ureteropelvin stenose)
• Metoden anvendes således ved kompliceret stensygdom

Kontraindikationer

• Absolutte kontraindikationer til PNL:²
  • irreversibel blødningstendens
  • pågående ubehandlet urinvejsinfektion
  • mistanke om malignitet i nyren
  • graviditet
• PNL kan være teknisk udfordrende ved
  • børn
  • svært overvægtige
  • patienter med ændret anatomi
• Da metoden indebærer en ikke ubetydelig risiko for blødning og infektion, vil komorbiditet ofte være en relativ kontraindikation

Basisoplysninger³ 

Baggrund

• Metoden blev udviklet i 1980-erne og medførte, at åben stenkirurgi næsten blev obsolet
• Indgrebet kræver betydelig erfaring samt varieret og avanceret medicinsk-teknisk udstyr
• Betragtes som endoskopisk behandling, men adgangen sker gennem huden (perkutant) direkte ind i calyses/pelvis, i stedet for gennem urinvejene

Metode

• Detaljeret præoperativ vurdering med grundig stenudredning og billeddiagnostik er vigtig
• Proceduren er traditionelt udført i bugleje men bliver tiltagende udført i skråt rygleje med samtidig adgang via urethra/ureter
• Udføres næsten altid i generel anæstesi
• Afhængig af god røntgengennemlysning
• Under røntgen og/eller ultralydvejledning punkteres en calyx og en guidewire indføres til nyrepelvis
• Over guidewiren dilateres en kanal til anlæggelse af et rør med direkte adgang til nyrehulrummet
• Størrelsen af røret er typisk Ch 24-30, hvis mindre kan operationen refereres til som "mini-PNL"
• Jo større kanal jo større sten kan fjernes, og jo hurtigere kan proceduren udføres
• Et kikkertinstrument (nefroskop) føres gennem kanalen til stenen
• Der sikres om muligt initialt materiale til dyrkning af urin eller sten direkte fra nyrebækkenet
• Stenen kan knuses vha. laser, ultralyds-, elektrohydrauliske- eller mekaniske sonder
• Fragmenterne suges ud eller fjernes med specielle tænger via nefroskopet
• I de fleste tilfælde indlægges et nefrostomikateter til drænage af urin og blod
• Af og til suppleres med en ureterstent (JJ kateter)
• Patienten beholder drænet 1-2 dage, til blødningen er aftaget og tilfredsstillende billeddiagnostisk resultat
• Det kan være påkrævet, at der opereres gennem flere kanaler, samt at proceduren gentages
• Operationen varer 1-3 timer afhængig af indgrebets kompleksitet

Resultater

• Der rapporteres fra 75-98 % stenfrihed
• Resultaterne er sammenlignelige med konventionel åben nyrestenskirurgi, men med langt færre komplikationer

Komplikationer

• Nyrebækkenperforation forekommer ikke sjældent, men heler almindeligvis spontant og ukompliceret efter få dage med nefrostomikateter
• Et betydende urinom (indkapslet ophobning af urin i det retroperitoneale område) er meget sjældent forekommende
• Transfusionskrævende blødning forekommer hos ca. 10 % af patienterne
• Blødning som kræver intervention udgør omkring 3 % ⁴
• Ved betydende vedvarende postoperativ blødning kan der være indikation for renal angiografi med samtidig embolisering (coiling) af en evt. blødende arterie
• Postoperativ febrilia ses i omkring 10 % af tilfældene
• Patienterne er ofte kronisk inficerede, hvilket nødvendiggør præ- og ofte post-operativt antibiotika
• Urosepsis angives at forekomme hos 0,5 % af patienterne
• Ved PNL igennem øvre del af nyren er der en lille risiko for læsion af milt/lever eller pleura/lunge, og ved anterior adgang risiko for tarmperforation

Forløb

• Gennemsnitligt sygehusophold er 2-3 dage
• Den postoperative morbiditet er lille
• Rekonvalescensperioden strækker sig over nogle dage til et par uger
• Betydelig blødning fra urinvejene i rekonvalescensperioden kan skyldes en arteriovenøs nyrefistel - kræver akut selektiv renal angiografi og evt. coiling
• Recidivsten forekommer relativt hyppigt pga. den initiale komplicerede stensygdom behandlet med PNL
• Opfølgningen skal være tæt og primært foretages hos specialist

Patientinformation

• Nyresten
• Chokbølgebehandling ved nyresten
• Ureterorenoskopi ved nyresten
• Perkutan nefrolitotomi