Ventralhernie

Ventralhernier dækker over erhvervede hernier (trocarhernier og incisionalhernier) samt primære hernier (umbilicalhernier, epigastrielle hernier og sjældne hernier så som Spiegelhernier og lumbarhernier).

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen baserer sig på de kliniske fund
• CT-scanning kan være nyttig til at vurdere ventralhernier. Ved de fleste incisionelle hernier ønskes billeddannende undersøgelser. De fleste vil foretrække CT-skanning for at optimere de bugvægsanatomiske forhold i relation til herniet, kortlægge evt ikke erkendte hernier i bugvæggen og dermed at kunne planlægge den kirurgiske strategi. CT-skanning vil især være indikeret hos adipøse patienter (se nedenfor)

Sygehistorie 

• Tilstanden kan enten være medfødt, eller den kan være opstået efter tidligere kirurgi gennem bugvæggen
• Svagheden i bugvæggen gør, at arbrokket prominerer ud i forhold til bugvæggen
• Herniet opleves som kosmetisk skæmmende, og mange vil også opleve varierende grader af ubehag og smerter fra brokket
• Operation for ventrale hernier udgør ca. 1/3 (i Danmark ca. 3.000-4.000 operationer) sammenlignet med operation for inguinal hernier (i Danmark ca. 12.000).
• Ventrale hernier er en samlet betegnelse for umbilicale/epigastrielle (linea alba) hernier og incisionelle hernier samt de langt sjældnere parastomale, Spiegeli og lumbarhernier 
• Ca. halvdelen af operationer for ventralhernie udgøres af umbilicale/epigastrielle hernier (linea alba hernier), mens den anden ca. halvdel udgøres af incisionelle hernier
• Hos adipøse patienter kan det være vanskeligt at diagnosticere et hernie, og CT-skanning (afhængig af ekspertise evt. ultralydsskanning) vil være indiceret. Hos denne type patienter med mistanke om f.eks. et umbilikalhernie kan patienten henvises fra praksis til ultralydsskanning og derefter til kirurgisk afdeling. Svært adipøse patienter kan godt have et ultralydsnegativt fund på trods af tilstedeværelse af et hernie. Er der mistanke, kan patienten henvises til kirurgiske afdeling 

Kliniske fund

• Tydeligt prominerende brok i bugvæggen

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Normalt ikke påkrævet

Andre undersøgelser hos specialist

• Præoperative rutineprøver vil kunne være aktuelle

Differentialdiagnoser

• Rectus diastase forveksles hyppigt med et ventralhernie
• Subcutant lipom kan forveksles med et epigastrielt hernie
• Sjældnere kan en blødning i rectus muskulaturen forveksles med et hernie
• Sjældent kan tumor (desmoid tumor, sarcom eller metastase) forveksles med et hernie

Behandling^1,2

Behandlingsmål

Den kliniske effekt af en operation for et ventral hernie (patienten har færre hernie-relaterede symptomer efter sammenlignet med før operation)
er relativt dårligt dokumenteret pga. overvejende metodologisk svage studier. Nyere studier giver dog relativt god evidens for god klinisk effekt af en operation for ventralhernie. 

• Mindske eller fjerne eventuelle ubehag fra brokket
• Kosmetisk ventral herniotomi er ikke tilrådelig, med mindre de kosmetiske gener har betydelig indflydelse på livskvaliteten

Generelt om behandlingen

• Indikation for kirurgi
  • På grund af de mange recidiver (10-12 %) og relativt hyppige både tidlige (5 %)  og sene mesh-relaterede komplikationer (5 %) ³ efter operation er man i dag mere tilbageholdende med at tilbyde operation for et incisional hernie
  • Operation for et umbilikalt/epigastrielt hernie tilbydes ofte på løsere indikation pga. gode operationsresultater med kun få komplikationer og relativt lav risiko for recidiv ²
  • De ventralhernier, der skal opereres, er dem hvor der er smerter, ubehag, gastrointestinale gener og risiko for inkarceration
  • Patienter med ventralhernie synes at være en heterogen gruppe med høj forekomst af præoperative risikofaktorer
• Valg af operationsmetode
  • Hos patienter, som opereres for ventralhernie med suturering af defekten uden forstærkning med et kunststofnet (mesh), er der en recidivrate på 30-50 %
  • Man har derfor i de senere år i stigende grad anvendt implantation af en mesh i bugvæggen, idet flere studier har vist, at dette fører til færre recidiver^2,4
  • Laparoskopisk operation kan anvendes med fordel ved en del af disse hernier, men ikke til de meget store 
  • Behandling af de største ventralhernier - kaldet giganthernier - samt mere komplekse hernier som parastomale og lumbale hernier er meget krævende og er samlet få steder 
  • Dansk Ventralherniedatabase monitorerer løbende operationsresultaterne i Danmark 
• Operation for ventralhernie kan være et omfattende indgreb - med et betydelig antal liggedøgn på sygehus og påfølgende sygemelding

Håndtering i almen praksis

• Et hernie med svære livskvalitetsforringende symptomer bør henvises til kirurgisk afdeling mhp. vurdering
• Patienter med rectus diastase skal ikke henvises, med mindre der er svære symptomer (manglende bugvægsstabilitet, rygsmerter etc). Rectus diastase skyldes øget afstand mellem de to rectusmuskler. Den abdominale "bule" vil vise sig som en aflang "pølse" ofte fra processus xiphoideus til umbilicus, når patienten løfter hovedet fra vandret leje
• Risikoen for strangulation (akut fastsiddende hernie med smerter og truet tarm) og incarceration (akut hypoksisk tarm med overhængende risiko for koldbrand i tarmen) kendes ikke, men er formentlig meget lav
• Patienter med akut opståede smerter og eventuelle opkastninger skal indlægges akut

Råd til patienten

• Patienten kan formentlig ikke forværre tilstanden ved træning og diverse aktiviteter. Ved smerter i forbindelse med aktivitet tilrådes pause med den specifikke aktivitet. Aktivitet vil formentlig ikke øge risikoen for recidiv
• Et hernie vil ikke helbredes med tiden
• Hos patienter, hvor der er kontraindikation for operation, kan et specialdesignet brokbind hos nogle mindske generne fra brokket. Det har dog ingen begrænsende effekt på udvikling af brokket
• Risikoen for strangulation og incarceration kendes ikke men er formentlig meget lav
• Med mindre der er akut indeklemning, er der ikke rejseforbud inklusiv flyveforbud ved et ventralhernie
• På baggrund af tilgængelig evidens vedrørende øget risiko for recidiv og postoperative komplikationer vil patienten som grundregel skulle være ophørt med rygning i mindst 6 uger og have BMI<35, før der tilbydes elektiv operation for ventralhernie - uanset type af hernie (gælder også mindre umbilikal/epigastrielle hernier)

Medicinsk behandling

• Der findes ikke medicinsk behandling. Smertestillende medicin kan afhjælpe generne, hvis smerter er et prominent symptom

Anden behandling

• Det eneste alternativ til operation er brokbind og information om, at akut indeklemning af tarm er sjælden

Kirurgi

Implantation af net

• Medfører en tensionsfri lukning af bugvæggen, hvilket er afgørende ved herniekirurgi. Indgrebet kan udføres med åben eller laparoskopisk tilgang 
• Åben hernieplastik med simpel adaptation af fasciekanterne er obsolet, da der er en recidivrate på op mod 50 %
• Der foreligger ikke randomiserede sammenlignende studier af konventionel operation og meshimplantation. Fordelene ved at bruge net er dog så åbenlyse, at et sådant studie opfattes som uetisk i vore dage⁵
• Det frarådes at foretage herniotomi uden meshimplantation - selv ved meget små ventralhernier⁴
• Ved større hernier har man i såvel kontrollerede som ukontrollerede studier fundet færre recidiver ved anvendelse af net-teknik 
• Forskellige teknikker har været anvendt ved placering af nettet. Studier har dog vist, at fuldvægsteknik, hvor nettet sutureres direkte til de oprensede fasciekanter, ikke bør anvendes da der er flere recidiver end ved overlapsteknik. Både størrelsen af nettets overlap og placeringen i forhold til bugvæggens forskellige lag er dog uafklaret

Laparoskopisk ventralherniotomi

• Der udvikles til stadighed nye operationsmetoder, hvor robotkirurgi har fået tiltagende plads. Den endelige indikation for robotkirurgi synes dog ikke at være etableret
• Der er en tendens til, at færre og færre ventralhernieoperationer udføres laparoskopisk, da fordelene ved åben operation synes større end ved laparoskopisk operation 
• Indgrebet foregår i generel anæstesi, og der etableres pneumoperitoneum
• Bugvæggen inspiceres, adhærencer og hernieindhold fridissekeres, der sikres fri bugvæg i størst mulig udbredelse og i minimum fem centimeters omkreds fra bugvægsdefekten for at sikre net-overlapningen
• Herniesækken dissikeres fri hvis muligt, fasciekanterne sureres indefra og forstærkes med mesh, og mesh dækkes med herniesækken 
• Der anvendes antibiotika- og tromboseprofylakse
• Idet nettet placeres intraperitonealt, bruges netvæv som sikrer god indvækst mod peritoneum, og som forebygger adhærencer og fistler mod abdominalsiden. Der er de seneste år udviklet teknikker, hvor nettet placeres over peritoneum og under den bagre rectus fascie. Dermed er der ikke kontakt mellem net og de intraperitoenale organer

Forebyggende behandling

• Ved de fleste typer hernier findes der ikke gode forebyggende behandling, mens optimeret lukning af bugvæggen er vist dramatisk at kunne reducere risikoen for incisionalhernie 

Henvisning

• Patienter med gener fra et hernie henvises  

Opfølgning

• Der er ikke praksis for opfølgende behandling

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Hernier kan vokse over tid
• Recidiv efter operation er hyppig selv efter netimplantation

Komplikationer

• Recidiv er ret hyppig efter såvel åben som laparoskopisk operation
• Reelle komplikationer som sårinfektion, sårruptur, hæmatom og serom ses i op til 15 % - og mere alvorlige komplikationer som tyndtarmslæsion, fistler m.v. ses ikke helt sjældent. Et nyt dansk studie har vist 5 - 6 % langtidsrisiko for alvorlige mesh-relaterede komplikationer ³
• Komplikationsfrekvensen synes at stige, hvis patienten tidligere er opereret en eller flere gange for ventralhernie
• Smerter, alvorlige komplikationer, sårinfektioner og seromdannelse er de vigtigste årsager til lang indlæggelse efter ventralhernie operation

Prognose

• En høj andel af patienter med ventralhernie er forsøgt opereret flere gange
• Der er størst sandsynlighed for et godt resultat ved første ventralhernie operation. Den påviste tendens til øget recidivrisiko hos patienter med tidligere ventralhernier er velkendt
• Ligesom efter lyskebrokoperationer er kroniske smerter ikke sjældne og ses hos omkring 5 %

Baggrundsoplysninger

Definition

• Ventralhernier kan inddeles i
  • Medfødte svagheder i abdominalvæggen
  • Brok som er opstået efter abdominalkirurgiske indgreb (arbrok eller incisionalhernie)
• Efter abdominalkirurgiske indgreb udvikler omkring 10 % af patienterne ventralhernie og flere efter akutte indgreb
• Operation for ventralhernie er et betydeligt indgreb med stor risiko for komplikationer og recidiv, langvarig hospitalisering, rekonvalescens og et betydeligt økonomisk ressourceforbrug

Forekomst

• Man regner med, at 80 % af ventralhernierne hos voksne er arbrok
• Der opereres omkring 1500 patienter om året i Danmark

Ætiologi og patogenese

• Svaghed i bugvæggen efter tidligere abdominalkirurgi eller medfødt svaghed

Disponerende faktorer

• Fedme, rygning og sårinfektion er disponerende faktorer for udvikling af ventralhernie efter laparotomi

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Arbrok

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb