Sårlukning efter infektion

Basisoplysninger^1,2

• Sår som åbnes på grund af infektion, kan behandles konservativt eller kirurgisk med lukning

Konservativ behandling

• Skiftninger af sårbandage indtil såret er helet fra bunden, kaldes sekundær heling
• Helingen sker langsomt, ofte over mange uger, og bør kun vælges ved mindre defekter, eller når det er usikkert, hvor dybt såret er
• Det kosmetiske resultat er suboptimalt på grund af mængden af arvæv, som efterlades i såret

Kirurgisk sårlukning

• Såret kan lukkes, resutureres, tidligt eller sent
• Tidlig resutur
  • Foretages 4-5 dage efter såråbning før granulationsvævet er synligt og kan sammenlignes med forsinket primærlukning
  • Såret har højere brudstyrke og resistens mod infektion end primært lukkede sår
  • Lukning af sår 4-5 dage efter traume eller åbning af inficeret sår er et optimalt tidspunkt både med hensyn til heling og bakteriologi. På dette tidspunkt er mængden af  bakterier i såret lavt. Først på dette tidspunkt begynder den eksterne bakterieflora at invadere såret
  • Vævet hvor den primære sutur sad, er fortsat blødt. Under antibiotikadække giver metoden gode resultater både med hensyn til postoperative komplikationer og det endelige kosmetiske resultat
• Sen resutur
  • Betyder at såret har været holdt åbent så længe, at der er synligt granulationsvæv - normalt 8-14 dage efter såråbning
  • Såret er nu fast, og der skal som regel foretages en form for underminering, for at få sårkanterne til at nå sammen
  • Metoden benævnes også sekundær sutur
  • Sen resuturering kan ske uden antibiotikadække, og der er få postoperative komplikationer, dog ikke så gode kosmetiske resultater som ved tidlig resutur

Indikationer

• Tidlig resutur
  • Når en større del af såret er spaltet, og hvor en heling fra bunden vil tage lang tid og give et dårlig kosmetisk resultat
• Sen resutur
  • Sår som ikke kan lukkes tidligt på grund af underminering af subcutis, større nekrosedannelse, fasciedefekter af en vis størrelse som medfører risiko for infektion på grund af underminering og store mængder fremmedlegeme i form af suturmateriale eller ved usikkerhed om sårdybden

Kontraindikationer

• Uegnet ved sår i mammae, natesområdet og andre områder med usikker vævsperfusion på grund af specielt fedtlag. Kan dog godt anvendes ved større subkutane fedtmængder i abdominalsår, hvis proceduren følges
• I abdominalsår, hvor der er en stomi tæt ved sårkanten. Hvis spild fra stomien kan undgås, kan resutur dog forsøges
• Ved usikkerhed om hvorvidt nekroser kan fjernes tilfredsstillende, og hvis der findes puslommer, der underminerer subcutis og fascie

Patientforberedelser

• Proceduren kræver ikke specielle forberedelser af patienten i forhold til en normal kirurgisk procedure
• Patienten bør informeres om, at der postoperativt kan komme flere smerter på grund af øget inflammation i vævet i forhold til primære kirurgiske procedurer

Udstyr

• Nåleholder
• Kirurgisk pincet
• Sutursæt med lang nål
• Profylaktisk antibiotika afhængigt af hudområde

Procedure

Spaltning af det inficerede sår

• Det inficerede sår spaltes ved, at suturerne fjernes i hele sårets længde
• Sårkaviteten renses og skiftes dagligt i 4-5 dage. Derefter foretages resutur
• Traditionelt har man skyllet sårkaviteten med isotont saltvand og lagt en opvredet bandage ind i såret to gange daglig
• Sårprodukter har stor sugeevne, og produktet omdannes til et blødt materiale. Det fæster sig ikke til sårkanterne, og kan derfor skiftes uden væsentlige smerter
• Ved skiftningerne undersøges sårkanterne for nekroser og andre typer devitaliseret væv, som skal fjernes
• På dagen for resuturering skal såret efterses grundigt. Alt nekrotisk væv fjernes, fordi efterladt nekrotisk væv uundgåeligt vil give reinfektion
• Der skal ikke fjernes mere væv fra sårkanterne før lukningen

Tidlig resutur (på 4.-5. dag)

• Hos ikke-adipøse patienter kan såret sutureres evt. i lokalanæstesi. I de fleste tilfælde vil det dog være nødvendigt med universel anæstesi
• Antibiotika gives umiddelbart før anæstesien indledes - cefuroxim i.v. som engangsdosis (3 x normaldosis)
• Sårkanterne undersøges og evt. nekroser fjernes
• Såret lukkes med en monofil sutur og med en så stor nål, at den kan komme helt omkring sårkaviteten
• Der anvendes ikke suturer eller dræn i subcutis
• Postoperativt behandles sårene som ved primært lukkede sår. Det vil sige med steril bandage i mindst 24 timer

Sen resutur (på 10.-14. dag)

• Synlig granulationsvæv betyder, at sårkanterne ofte er fastere og ikke så lette at adaptere. En løsning af sårkanterne (hud/subcutis) fra fascien kan blive nødvendig. Det giver større vævstraume og øger risikoen for blødning
• Normalt er det ikke nødvendig med profylaktisk antibiotika ved denne type lukning, og der kan lukkes lagvis som ved et primært lukket sår
• Der anvendes ikke suturer eller dræn i subcutis
• Postoperativt behandles sårene som ved primært lukkede sår, det vil sige med steril bandage i mindst 24 timer

Efterkontrol

• Den kraftigere inflammatoriske reaktion som opstår specielt efter tidlig resutur, kan medføre øget serøs sivning og smerter i forhold til primært lukkede sår
• Det betyder normalt ikke, at der er infektion i såret, som derfor ikke skal røres
• Kun ved tydelige lokale infektionstegn som sivning af pus, udtalt rødme og/eller temperaturstigning, som ikke kan tilskrives anden sygdom, er der indikation for at fjerne suturerne

Konklusion

Der er ikke holdepunkter for et »gyldent vindue« på 6 timer for primærsuturering af traumatiske læsioner. Det er sikkert at foretage primærsuturering i helt op til 19 timer efter traumet.

Endelig anbefales sekstimersvinduet for suturering af traumatiske læsioner erstattet med en individuel vurdering af læsionen ud fra parametre som skadesmekanisme, graden af kontaminering, læsionens længde og dybde samt klinikerens subjektive vurdering.

Det bliver således en lægelig vurdering, om såret kan lukkes primært.

Resultater

• Klinisk
  •  Gevinsten ved tidlig lukning er færre indlæggelsesdage end ved sen sutur
• Kosmetisk
  • Tidlig resutur vil kosmetisk give et resultat omtrent som det primært lukkede sår
  • Arrene efter sen sutur vil erfaringsmæssigt blive lidt bredere end efter tidlig resutur, men ofte pænere end et sår helet fra bunden