Diafragmaskade er sjældent forekommende og udgør langt mindre end 1 % af alle traumatiske abdominale organskader. Skaden sker som regel sammen med andre stumpe/penetrerende skader på thorax og abdomen. Skaden kan umiddelbart ofte være klinisk og radiologisk svær at erkende med konventionel røntgen og CT skanning uden kontrast, selvom diafragmatisk skade kan være indlysende (f.eks. herniering af abdominalt indhold på røntgenbilleder af thorax). Mistanken skal imidlertid opretholdes, fordi forsinket diagnose er forbundet med en øget risiko for prolaps og strangulering af abdominale organer med høj mortalitet til følge. For patienter, hvor diagnosen er usikker, viser et nyt systematisk review, at der bør udføres CT-skanning med vandigt kontrast evt. suppleret med diagnostisk laparoskopi, thorakoskopi eller åben kirurgisk eksploration. Når skaden er identificeret, opereres diafragmaskaden med åbne kirurgiske eller minimalt invasive teknikker afhængigt af den enkelte situation.
Diagnose
Diagnostiske kriterier 1
- Erhvervet defekt i diafragma
- Endelig diagnose stilles ved laparotomi, laparoskopi, thorakotomi eller thorakoskopi
- Som anført ovenfor har et nyligt systematisk review kunnet påvise højere sensitivitet og specificitet ved CT-skanning med vandigt kontrast versus konventionel CT, som derfor bør anvendes ved klinisk tvivl om diagnosen - især ved stumpe traumer. Der kan evt. suppleres med laparoskopi/laparotomi og sjældent thorakoskopi
Sygehistorie
- Symptomerne afhænger af skadeomfanget, og er ofte maskeret af symptomer fra associerede abdominal- eller thoraxtraumer
-
Traumepatienten kan i begyndelsen ikke have nogle symptomer eller tegn, der tyder på en skade på diafragma, eller associerede skader kan være så alvorlige, at den endelige evaluering for diafragmaskade forsinkes
- Vær opmærksom på eventuelt associerede skader, særligt bækkenfrakturer, leverruptur, miltruptur og ruptur af store kar i thorax eller abdomen
- Patienter med tidligere thoraco-abdominal traume, som viser sig med mavesmerter og kvalme/opkastning, bør evalueres for en mulig tidligere uerkendt diafragmaskade som årsag til gastrointestinal obstruktion på grund af herniering. Manglende diagnosticering og reparation af mellemgulvet kan føre til tarmkvælning og potentielt død
- Patienten kan have vejrtrækningsproblemer, brystsmerter og mavesmerter
- Skaderne kan også være uden egentlige symptomer - og først give sig til kende år efter traumet - enten som tilfældigt fund eller ved tiltagende symptomer med protrusion af abdominale organer op i diafragmaherniet. Med tiden har den diafragmatiske defekt på grund af skaden en tendens til at blive større, og herniering af abdominale organer bliver mere sandsynlig, især hvis den er venstresidet. Små højresidige skader kan forblive stabile, fordi leveren tamponerer defekten, hvilket forhindrer tarmprolaps. Andre komplikationer kan være paralyse/skade af nervus frenicus og deraf unilateralt (sjældent bilateralt) højtstående diafragmakuppel
- Fisteldannelse
Kliniske fund
- Diagnosen er vanskelig og overses ofte, da skaden kan være overset pga. symptomer fra andre associerede abdominal- eller thoraxtraumer. Patienten kan have vejrtrækningsproblemer (evt. svækkede respirationslyde), brystsmerter og mavesmerter
- Patienten kan initialt være upåvirket
- Ofte svækkede respirationslyde på den afficerede side (trakeal deviation), evt. tarmlyde i thorax
- Ved displacering af ventrikel eller tarm til thorax høres tarmlyde ved auskultation i venstre axil - fundene er dog med lav sensitivitet og specificitet
Supplerende undersøgelser i almen praksis
- Ved mistanke om alvorlige intraabdominale skader (evt. diafragmaskade) indlægges akut på kirurgisk afdeling
Andre undersøgelser hos specialist
- I dag er CT med vandig kontrast scanning den vigtigste undersøgelse (tidligere røntgen af thorax og CT uden kontrast)
- CT skanning med vandig kontrast har især ved stumpe traumer højere sensitivitet og specificitet end konventionel røntgen og CT-skanning uden kontrast
- MRI kan være aktuelt hos stabile patienter
- Den gyldne standard er laparotomi, laparoskopi eller thorakoskopi i den akutte fase
Differentialdiagnoser
Behandling
Behandlingsmål
- Forhindre akutte og sene komplikationer
- Behandle associerede skader
Generelt om behandlingen
- Vital behandling af ventilation og cirkulation kan være nødvendig
- Diafragmaskader helbredes næsten aldrig spontant, og kirurgisk behandling er som regel nødvendig med suturering af skaden - sjældent forstærket med mesh (meget store traume defekter)
Håndtering i almen praksis
- Patienter med tidligere diafragmatraume (anamnese) bør observeres for herniering af abdominale organer og nervus frenicus paralyse. Relevante symptomer er oppressionsfornemmelse og lufthunger. Evt. kan der henvises til røntgen af thorax, men oftest vil henvisning til kirurgisk afdeling være tilstrækkeligt
Råd til patienten
- Ingen ud over information om mistanken om tidligere skade af mellemgulvsmusklen - og derfor elektiv henvisning til vurdering på kirurgisk afdeling
Medicinsk behandling
- Medicinsk behandling har kun plads i forbindelse med den operative intervention (forebyggelse af komplikationer og evt i efterforløbet i forbindelse med komplikationer)
Anden behandling
- Thorakotomi er som oftest nødvendig ved intratorakale komplikationer, f.eks. kronisk herniering af viscera
Kirurgi
- Laparoskopisk eller åben kirurgisk lukning af defekten. Defekten sutureres med ikke-absorberbar tråd normalt via en laparotomi (evt. med assisteret thorakal adgang)
Henvisning
- Akut indlæggelse ved mistanke om den akutte tilstand
- Læge skal følge med i ambulancen
Opfølgning
- Der er ingen opfølgning ved ukompliceret postoperativt forløb
Sygdomsforløb, komplikationer og prognose
Sygdomsforløb
- Det ubehandlede forløb beskrives i 3 faser
- Fase 1: Akutte skade
- Fase 2: Gradvis herniering af abdominale viscera gennem diafragmadefekten
- Fase 3: Inkarceration, strangulering og evt. ruptur af tarm, mekanisk kompression af intrathorakale organer med trykpneumothorax og evt. hjertetamponade
Komplikationer
- 60-80 % af diafragmaskaderne er associeret med intraabdominal eller intrathorakal skade. Disse skader er ofte mere alvorlige
- Hyppigste komplikation til behandlet diafragmaskade er diafragmaparalyse
Prognose
- Mortaliteten hos patienter med diafragmaskader er rapporteret at være fra 5-30 %, men de fleste dør af de associerede skader
- Ved isoleret diafragmaskade, som bliver behandlet hurtigt, er prognosen god
Baggrundsoplysninger
Definition
- Laceration eller ruptur af diafragma (mellemgulvet)
Forekomst
- Diafragmaskader opstår ved 1 % af det totale antal stumpe traumer, dvs. at disse skader optræder relativt sjældent
- 90 % skyldes bilulykker
- Mortaliteten er betydeligt højere ved stumpe traumer end ved penetrerende traumer (20 % vs. 9 %) formentlig pga. skader på andre organer
Ætiologi og patogenese
- Diafragmaskader skyldes som regel alvorlige stumpe eller penetrerende traumer mod thorax/abdomen
- Ved stumpe traumer er diafragmaskader ofte store og lokaliserede posterolateralt
- De fleste skader er venstresidige
- Højresidige skader er associeret med mere alvorlige komplikationer og har højere dødelighed
- Ved penetrerende skader er defekten ofte mindre, men har tendens til at blive større over tid
- Diafragmaskader kan give herniering af abdominale viscera
- Inkarceration, strangulering og evt. ruptur af tarm eller ventrikel
- Diafragmaparalyse
- Mekanisk kompression af intrathorakale organer; trykpneumothorax og evt. hjertetamponade
- 60-80 % af skaderne er associeret med anden intraabdominal eller intrathorakal skade (se abdominaltraumer og thoraxtraumer)
Disponerende faktorer
- Stumpe og penetrerende traumer mod thorax/abdomen
- Bilulykker er decideret den hyppigste skadesmekanisme
ICPC-2
ICD-10/SKS-koder
Patientinformation
Hvad bør du informere patienten om
- Patienten bør informeres om, at prognosen som regel er god ved tidlig kirurgisk behandling, hvis der ikke er alvorlige associerede skader
Link til vejledninger
- Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb
