Vitamin B12 mangel, klinikpersonale

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen stilles ved fund af nedsat vitamin B12 og/eller forhøjet methylmalonat (nedbrydningsstof). Blodprocenten (hgb) kan være lav, og MCV (størrelsen af de røde blodlegemer) kan være høj

Baggrundsviden

• Vitamin B12 produceres ikke i kroppen, men skal tilføres via kosten. Kun animalske produkter (kød, fisk, mælkeprodukter, æg) indeholder vitamin B12
• Mangel på vitamin B12 kan give anæmi samt neurologiske og psykiske symptomer
• Vitamin B12 er vigtig for normal nervefunktion og dannelse af blodceller, især de røde blodlegemer
• Optagelse af vitamin B12 starter i mavesækken, hvor mavesyre spiller en vigtig rolle
  • Intrinsic Factor er et stof, der produceres i mavesækken, og som binder sig til vitamin B12
  • Intrinsic Factor er af afgørende betydning for optagelse af vitamin B12 i nedre del af tyndtarmen (ileum)
• Vitamin B12-mangel kan skyldes utilstrækkelig indtagelse eller optagelse
• Nedsat indtagelse ses især hos vegetarer/veganere, som ikke spiser kød, mælkeprodukter eller æg samt hos personer med alkoholoverforbrug
• Nedsat optagelse kan skyldes mave- og tarmsygdomme, fx mangel på Intrinsic Factor i mavesækken, cøliaki, mb Crohn, svigtende funktion af bugspytkirtlen samt som følge af operationer på mavesæk og tyndtarm, fx gastric bypass
• Nedsat optagelse kan også skyldes brug af lægemidler, fx syrepumpehæmmere (pantoprazol, lansoprazol etc.) og antidiabetesmidler (metformin)

Udredning ved mistanke om vitamin B12-mangel

• Vitamin B12-mangel ses ved værdier <125 pmol/l
• Mistanke opstår ved værdier 125-250 pmol/l - prøven gentages og suppleres med methylmalonat, som ophobes ved vitamin B12-mangel
  • Er værdien > 0,75 mikromol/l, bekræfter det vitamin B12-mangel
• Hvis vitamin B12-mangel er bekræftet, bør diagnosen konfereres med læge. Yderligere undersøgelser kan være nødvendige, medmindre årsagen er oplagt, fx nedsat indtag via kost (vegetarer/veganere eller personer med alkoholoverforbrug)

Skema for udredning af vitamin B12-mangel, venligst udlånt af Månedsskrift for almen praksis

Forslag til arbejdsdeling

• Klinikpersonale tager blodprøver jf. udredningsskema og spørger om symptomer på blodmangel (træthed, svimmelhed, åndenød, hjertebanken). Desuden spørges ind til føleforstyrrelser, gangforstyrrelser, hukommelsestab og depression
• Lægen tager opfølgende samtale til diagnose, information om sygdommen og ordinerer supplerende blodprøver
• Hvis der ikke er oplagt årsag til B12-mangel, henvises patienten til gastro-medicinsk udredning

Behandling

Behandlingsmål

• Korrektion af vitamin B12 niveau i kroppen
• Forhindre udvikling af perniciøs anæmi
• Forhindre permanente skader på nervesystem
• Forhindre psykisk sygdom

Medicinsk behandling

• Gevinsten ved vitamin B12-behandling er undgåelse af perniciøs anæmi samt udvikling af neurologiske og psykiske symptomer
  • Ved nedsat indtagelse af vitamin B12 anvendes tabletbehandling cyanocobalamin (vitamin B12) 1 mg dagligt
  • Ved nedsat optagelse af vitamin B12 anvendes injektionsbehandling med inj. hydroxocobalamin (vitamin B12)
    • Der gives injektion af 1 mg i.m. hver 2. dag i alt 5 gange, derefter hver 2.-3. måned – klinikpersonale giver patienten tider og injektioner
    • Efter indledende injektionsbehandling kan tabletbehandling forsøges, såfremt der ikke er tale om operation på mavesæk eller distale tyndtarm
    • Ved irreversible årsager til vitamin B12-mangel bør der gives livslang behandling

Bivirkning

• Bivirkninger ved tabletbehandling kan være eksem samt allergiske reaktioner, men disse er sjældne. Allergisk reaktion ved injektionsbehandling er ligeledes sjælden  
• Som ”bivirkning” bør også nævnes, at nogle patienter lovligt importerer vitamin B12 ampuller til injektion. Disse præparater har ofte en anden formulering, hvilket man skal være opmærksom på, da det kræver en anden dosering/et andet doseringsinterval

Forebyggende behandling

• Indtagelse af 3 dl mælk og 3 skiver ost dagligt dækker behovet for vitamin B12 hos personer, hvor der er tale om normal optagelse men nedsat indtagelse. Såfremt kosten ikke indeholder animalske produkter overhovedet, bør behovet dækkes af vitaminpille, der indeholder minimum 6 mikrogram vitamin B12

Hvad kan patienten selv gøre?

• Patienten skal spise en alsidig kost og i øvrigt følge de råd, som gives ved behandling af vitamin B12-mangel

Kontrol og opfølgning

Årskontrol

Klinikpersonale tager blodprøver og spørger om eventuelle nyopståede symptomer (træthed, svimmelhed, åndenød, hjertebanken, brystsmerter, ophobning af væske i ben og lunger, føleforstyrrelser) samt compliance

• Kontrol af hgb, B12, jern, folat
• Findes der abnorme svar, konfereres med læge vedrørende supplerende undersøgelser
• Er der symptomer, konfereres der ligeledes med læge

Kontroller og prøver imellem årskontrollerne

• Lægen fastsætter kontrolinterval efter patientens behov, oftest hvert ½ år indtil stabilt niveau og derefter årligt - medmindre der undervejs opstår symptomer, som kan skyldes fornyet vitamin B12-mangel fx træthed, svimmelhed, hjertebanken, åndenød, nedsat følelse i fødderne/fornemmelse af at “gå på puder”, hukommelsestab, depression

Klinikpersonale tager følgende blodprøver ved kontrol:

• Hgb, vitamin B12, jern og folat

Hvornår skal patienten ses af læge?

• Ved balanceproblemer, fornemmelse af “at gå på puder”, hukommelsestab/demens, depression og anæmi bør patienten ses af læge i løbet af nogle dage. Er der symptomer, anbefales behandling uanset niveau af vitamin B12
• Hvis vitamin B12-niveau er under referenceintervallet
• Hvis patienten har indkøbt vitamin B12 til injektion fra udlandet, da det muligvis kræver anden dosering/doseringsinterval. Lægen må vurdere, om det bør være dansk indkøbt vitamin B12, der skal anvendes

Forløb

• Mangel på vitamin B12 kan være symptomfattig, men kan ved langvarig mangel medføre lav blodprocent (hgb), nerveskader og psykisk sygdom 

Komplikationer

• Hvis mangel på vitamin B12 ikke behandles, kan det medføre lav blodprocent (megaloblastær anæmi) - og yderligere forværring kan opstå med permanente skader på nervesystem samt tegn på psykisk sygdom

Prognose

• Prognosen er god for de fleste. Ved tidlig diagnose og behandling vil symptomerne oftest forsvinde

Patientinformation

Hvad bør jeg informere patienten om:

• Tidligt i forløbet giver mangel på vitamin B12 ofte ingen symptomer
• Hvis tilstanden ikke opdages, kan det føre til lav blodprocent (megaloblastær anæmi) 
• Vitamin B12-mangel kan være farlig, hvis den ikke behandles. Der kan udvikles svær blodmangel, der medfører træthed, svimmelhed, åndenød, hjertebanken, brystsmerter (blodprop i hjertet), hjertesvigt med ophobning af væske (ben og lunger), men også gangbesvær og føleforstyrrelser

Skriftlig information til patienten

• Vitamin B12-mangel

Link til vejledninger

• DSAM vejledning 2025: Diagnostik og behandling af B12-mangel i almen praksis