Dyspepsi

Basisoplysninger

Definition

• Vedvarende eller recidiverende smerter eller ubehag, der er lokaliseret til midt i øvre del af abdomen (epigastriet)¹
• Ubehaget eller smerterne kan ledsages af tidlig mæthedsfølelse, oppustethed, kvalme, opkastninger, sure opstød og halsbrand
• Når sure opstød og halsbrand er hovedgenen, klassificeres tilstanden som gastroøsofageal reflukssygdom
• Ikke undersøgt dyspepsi er en betegnelse, som anvendes på patienter, som ikke har været til endoskopi¹

Forekomst

• Forekommer i perioder hos 20-40 % af befolkningen. Livstidsprævalens angives til 20-50 %
• Udgør ca. 2 % af alle konsultationer i almen praksis
• Blandt dem, som endoskoperes, finder man ca.
  • 5-10 % ulcus
  • 10-25 % øsofagitis
  • <1 % ventrikelkræft
  • 50-70 % uden sikker organisk forklaring på generne
• Samfundsmedicinsk
  • Dyspepsi er forbundet med store udgifter grundet sygefravær, lægekontakter, undersøgelser og medicin

Diagnostisk tankegang

• Udfordringen er at identificere dem, som har mavesår, fordi
  • Tilstanden kan blive alvorlig
  • Mavesårsygdommen kan helbredes ved at fjerne infektionen med Helicobacter pylori
• Heterogent symptomkompleks
  • Dyspepsi er et symptomkompleks, der omfatter tilstande med overlappende symptomer, hvilket giver sygehistorien en begrænset diagnostisk værdi - symptomerne varierer også over tid
  • Funktionel dyspepsi forekommer ca. 5 gange hyppigere end mavesår
  • Sandsynligheden for at en klinisk mavesårsdiagnose er korrekt er kun 25-33 %
  • Symptomer, tegn og kliniske fund kan ikke bruges til at skelne duodenalsår og ventrikelsår
• NSAID og mavesår
  • Der er øget sandsynlighed for ulcus hos ældre personer samt blandt brugere af NSAID og salicylater
  • Risikoen for at udvikle ulcus er 5-7-dobbelt de første tre måneder, NSAID bliver brugt. Senere er den 4-doblet, og to måneder efter seponering er risikoen tilbage på det normale niveau
  • Der er stigende risiko med stigende dosis
• Alarmsymptomer¹
  • Kan være udtryk for kræftsygdom eller kompliceret mavesår. Tilsiger umiddelbar henvisning for videre udredning
  • Synkebesvær, gastrointestinal blødning, akutte mavesmerter, ikterus, udfyldning i abdomen, uforklarligt vægttab, vedvarende opkastninger, nyopståede og vedvarende dyspepsi- eller reflukssymptomer hos personer over 45 år, ophobning af mavetarmkræft i familien, tidligere påvist mavesår og lymfadenopati
  • Metaanalyser viser imidlertid, at den diagnostiske værdi af alarmsymptomerne er ringe (mange "falske alarmer")²

Hvorfor henvender patienten sig?

• Kun knapt 1 af 3 med dyspepsi konsulterer læge
• Bekymring for alvorlig sygdom er en fremtrædende grund til at opsøge læge

Diagnostiske faldgruber

• Ulcussygdom
• Ventrikelkræft
• Bivirkninger af medicin³

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Funktionel dyspepsi, non-ulcus dyspepsi

• Oftest hos personer under 45 år og er en eksklusionsdiagnose
• Generel dyspepsi uden fremtrædende reflukssymptomer
• Typisk sygehistorie er alder under 45 år, ubehag i øvre del af abdomen, luftgener, symptomer på irritabel tarm, myalgiske gener, sociale og/eller psykiske problemer, total varighed af dyspepsi mindre end 4 år
• Klinisk undersøgelse afdækker ingen patologiske fund udover evt. psykosociale træk
• Evt. udredning med endoskopi, blodprøver og ultralyd er negativ 

Mavesår, uspecificeret ulcus pepticum

• Oftest ældre end 45 år, tidligere ulcus eller perioder med dyspepsi
• Tidligere mavesår hvor H. pylori ikke er elimineret
• Perioder med dyspepsi, spiselindring, lindring af antacida, natlige smerter, ofte rygere, lokaliserede smerter centralt eller til højre i epigastriet
• Bortset fra palpationsømhed, ingen kliniske fund
• Den kliniske diagnose er meget usikker. Diagnosen stilles ved gastroskopi

Gastroøsofageal reflukssygdom

• Alle aldersgrupper, men let stigende forekomst med alderen
• Reflukssymptomer som halsbrand, sure opstød, sviende smerter i epigastriet, lindring af antacida, nogle gange dysfagi og hoste
• Normal klinisk status
• Diagnosen stilles klinisk, men kan hos nogle verificeres ved endoskopi (erosiv øsofagitis) eller pH-måling

Bivirkning af medicin

• Salicylater og NSAID kan give både dyspepsi og ulcus⁴
• Et meget stort antal lægemidler kan give dyspepsi³

Galdesten

• Både hos yngre, midaldrende og ældre. Kvinder er tre gange så hyppigt afficerede
• Episoder med vedvarende smerter af timers varighed udover anfald med intense koliksmerter af minutters varighed, som regel lokaliseret under højre kurvatur, evt. udstråling om i ryggen eller til højre skulder
• Få eller ingen gener udenfor anfald
• Under anfald urolig patient, palpations- og perkussionsømhed under højre kurvatur
• Feber tyder på kolecystitis
• Diagnosen stilles ved ultralyd, evt. MRCP

Ventrikelkræft

• Nyopstået dyspepsi hos ældre personer
• Ingen specifikke symptomer, evt. følelse af tidlig mæthed og oppustethed, reduceret madlyst, træthed, sygdomsfølelse og vægttab
• Som regel ingen specielle fund udover evt. anæmi, svækket almentilstand, afmagring
• Diagnosen stilles ved gastroskopi og biopsi, evt. suppleret med CT-scanning

Gastritis

• Usikker sammenhæng med symptomer¹
• Betegner først og fremmest histologiske forandringer, som oftest skyldes infektion med Helicobacter pylori

Duodenitis

• Kan være en manifestation af duodenalsårssygdommen, specielt når der foreligger erosive forandringer, og patienten er Hp-positiv

Alkoholisk betinget dyspepsi

• Kendt (skjult?) misbrug af alkohol
• Dyspepsi i form af ubehag, smerter, kvalme, opkastninger og reflukssymptomer
• Kliniske fund som kan indikere alkoholmisbrug/cirrhose - rødsprængt i ansigtet og evt. ikterus, palmart erytem, spider naevi, testesatrofi, gynækomasti, øget venetegning på abdomen og perifer muskelatrofi
• Endoskopi viser ofte ikke andre fund end overfladiske slimhindeskader i øsofagus og ventrikel, evt. hæmorragisk gastritis

Hjertesygdom

• Anstrengelsesrelateret, vurder angina pectoris
• Tegn på hjertesvigt?

Sygehistorie

Centrale elementer

Generelt

• Symptomer og kliniske tegn har lav prædiktiv værdi og overlapper i betydelig grad ved forskellige tilstande
• Kun 1 af 4 med dyspepsi henvist fra almen praksis til endoskopi på mistanke om ulcussygdom viser sig at have et ulcus

Lokaliserede smerter

• Kan tyde på ulcus

Lindres symptomerne af både mad, drikke og antacida?

• Kan tyde på ulcus

Lindres symptomerne af kun drikke og antacida?

• Kan tyde på reflukssygdom

Natlige gener?

• Kan tyde på ulcus

Bruger patienten NSAID eller salicylater?

• Kan tyde på ulcus

Reflukssymptomer dominerer?

• Taler for reflukssygdom

Synkebesvær?

• Taler for reflukssygdom
• Evt. øsofaguskræft

Anfald med stærke smerter?

• Tænk på galdevejssygdom

Symptomer på irritabel tarm?

• Taler for funktionel dyspepsi

Fremtrædende psykosociale problemer?

• Tyder på funktionel dyspepsi

Dyspepsi hos personer med myalgiske gener?

• Tyder på funktionel dyspepsi

Vægttab, dårlig madlyst, anæmi?

• Tænk på muligheden af kræft

Nyopstået dyspepsi hos personer over 45?

• Tænk på kræft eller ulcussygdom

Bekymring for alvorlig sygdom?

• Hvis patienten har problemer med at acceptere din symptomdiagnose, vær da liberal med henvisning til endoskopi

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Kliniske fund er sjældne ved dyspepsi
• Undersøg abdomen for at udelukke andre sygdomme - bidrager desuden til at berolige patienten
• Tegn på alkoholisme
  • Typiske fund er ikterus, spider naevi, palmart erytem, øget venetegning på abdomen, gynækomasti, små testikler og tegn på encefalopati
• Tegn på hjertesygdom

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Der er to centrale problemstillinger:
  • Skal afklares om patienten har infektion med Helicobacter pylori (Hp)?
  • Indtag af NSAID eller salicylater?
  • Skal patienten henvises til gastroskopi?

Strategi - endoskopi eller ej?

• Kendskab til, at man er inficeret med Hp kan skabe uro og usikkerhed hos patienten
• Rekvirer derfor ikke en Hp test uden på forhånd at have en klar opfattelse af, hvordan du vil håndtere en positiv prøve
• Hos yngre patienter
  • En ikke-invasiv Hp-test kan være et godt alternativ til endoskopi hos patienter uden alarmsymptomer eller forbrug af ulcerogene medikamenter
  • Sandsynligheden for ulcus er ca. 50 %, hvis Hp-testen er positiv hos en dyspepsipatient. Ventrikelkræft er derimod ekstrem sjælden hos disse patienter
    • Positiv test bør føre til eradikationsbehandling uden endoskopi
    • Negativ test taler stærkt imod forekomst af organisk sygdom og gør ligeledes endoskopi unødvendig
• Hos midaldrende og ældre patienter
  • Da sandsynligheden for kræft er øget, vil der oftest være indikation for endoskopi, når der er usikkerhed om diagnosen
    • Hp-test er derfor unødvendig. Den kan foretages i forbindelse med skopien
• Alarmsymptomer tilskynder til snarlig endoskopi
  • Debut af dyspepsi efter 45 årsalderen
  • Synkebesvær, gastrointestinal blødning, akutte mavesmerter, ikterus, udfyldning i abdomen, uforklarligt vægttab, vedvarende opkastninger, ophobning af mavetarmkræft i familien, tidligere påvist mavesår og lymfadenopati

Tests til påvisning af Helicobacter pylori

• Ikke-invasive tests
  • Påvisning af antigen i afføringen - se nedenfor
  • Helicobacter pusteprøve
  • Bemærk
    • Serologiske tests påviser en immunologisk reaktion på infektion, mens pusteprøven og fækal antigen test identificerer tilstedeværelse af aktiv infektion med H. pylori
• Invasive tests (kræver biopsi)
  • Hurtig urease test
  • Histologi
  • Dyrkning

Helicobacter pusteprøve

• Kan udføres i konsultationen eller i patientens eget hjem. Testsættet indsendes til laboratorium med henblik på analyse
• Gennemsnitlig sensitivitet og specificitet er 95 %
• Brug af PPI og antibiotika forud for diagnostik, kan give falsk negative test. PPI bør pauseres i 14 dage (som et minimum 7 dage) og antibiotika mindst 1 måned før diagnostik
• Testen er også meget anvendelig til at bekræfte eradikation af infektionen efter behandling

Påvisning af antigen i afføring

• Brug af monoklonal antistof-test giver en sensitivitet på 95 % og specificitet på 97 %
• Brug af PPI og antibiotika forud for diagnostik kan give falsk negative test. PPI bør pauseres i 14 dage (som et minimum 7 dage) og antibiotika mindst 1 måned før diagnostik
• Testen bruger tilsvarende laboratoriemetoder som de serologiske tests og kan anvendes i almen praksis
• Testen kan også bruges til at bekræfte eradikation af infektionen efter behandling

Serologiske tests for Helicobacter pylori

• Bør erstattes med pusteprøve eller fæces antigentest
• Er ofte for unøjagtige - bør forbeholdes epidemiologisk forskning
• Har den ulempe, at titer falder langsomt. De er derfor ikke velegnede til behandlingskontrol

Biokemiske prøver

• Har lille differentialdiagnostisk værdi ved dyspepsi
• Følgende kan overvejes ved mistanke om anden sygdom:
  • Hb, CRP, leverfunktionsprøver, s-glukose og kreatinin

Andre undersøgelser

Gastroskopi

• Er guldstandard, giver mulighed for
  • Biopsitagning
  • Sikker påvisning af Helicobacter pylori
• Kan udelukke øsofagitis, mavesår i ventriklen og i duodenum samt ventrikelkræft
• Gastritis er ingen klinisk diagnose, men en histologisk beskrivelse
  • Fund af gastritis er ikke forbundet med bestemte symptommønstre eller respons på behandling¹
• Duodenitis kan i modsætning til gastritis være en klinisk tilstand
  • Erosiv duodenitis er vist at kunne være en forløber til duodenalsår
  • Uspecifik duodenitis er ikke forbundet med specifikke symptomer eller respons på behandling
• I Skandinavien mener flere eksperter, at udifferentieret dyspepsi bør endoskoperes, før man starter behandling - en strategi som giver øget tryghed for patient og læge. Andre eksperter og den danske guideline anbefaler i stedet Helicobacter-test-and-treat-strategi, som er vist at nedsætte behovet for endoskopier¹

Andet

• Ultralyd ved mistanke om galdevejssygdom
  • Ved fravær af typiske galdesymptomer er nytten af ultralyd meget ringe

Tiltag og råd

Henvisninger¹

Gastroskopi anbefales specielt ved:

• Symptomdebut efter 45-årsalderen
• Alarmsymptomer - anoreksi, betydende vægttab (f.eks. >3 kg), blødning eller anæmi, synkebesvær/synkesmerter af over 2 ugers varighed, vedvarende opkastninger uden anden forklaring, abdominal udfyldning
• Ved klar mistanke om ulcussygdom
• Ved langvarige og/eller væsentlige symptomer
• Ved bekymring for alvorlig sygdom - kan man ikke berolige patienten, kan en gastroskopi have en terapeutisk effekt

Råd

• Unødvendigt at gastroskopere patienter med tidligere ulcus duodeni - test i stedet for Helicobacter
• Klargør hvad der er patientens hovedproblem:
  • bekymring for alvorlig sygdom
  • behov for medikamentel behandling
  • et psykosocialt problem
• Bekymring?
  • Hvis du ikke er i stand til at fjerne patientens uro for en alvorlig sygdom, er dette en rimelig grund for "terapeutisk" endoskopi
  • Tidlig gastroskopi er vist at give øget patienttilfredshed
• Behov for lindrende behandling?
  • Er egentlig en indikation for endoskopi, fordi du ikke ved, hvad du behandler
  • Prøvebehandling?
    • Kan være aktuelt med antacida eller syrepumpehæmmer
    • Men dokumentation af effekt er tvivlsom
    • Primær endoskopi synes at være en bedre løsning end prøvebehandling
  • Kostråd
    • Patienterne opfordres til at undgå mad og drikke, som fremprovokerer dyspepsi
• Psykosocialt problem?
  • Dette er ofte et dominerende problem, og du bør koncentrere dig om at afklare og bidrage til at behandle dette

Helicobacter test-and-treat-strategi

• Anvendelsen af Helicobacter-diagnostik som første trin i håndteringen af patienter med dyspepsi bygger på en række observationer og antagelser, hvoraf de vigtigste er:
  • Patienter med peptisk ulcus er enten inficerede med H pylori eller har indtaget ulcerogen medicin
  • Risikoen for malign sygdom hos patienter uden alarmsymptomer er meget ringe
  • Eradikationsbehandling af inficerede ulcus-patienter medfører, at symptomerne forsvinder
  • I "test-and-treat"-strategien behandles inficerede patienter med eradikation, og endoskopi er kun indiceret ved behandlingssvigt
• En række randomiserede kliniske afprøvninger, et antal beslutningsteoretiske analyser og follow-up undersøgelser har påvist, at test-and-treat-strategien er både omkostningseffektiv og sikker i almen praksis
  • Det er vist, at tidlig endoskopi hos patienter uden alarmsymptomer øger omkostningerne, medikament- og ressourceforbruget, men bedrer ikke symptomerne. Test af Helicobacter pylori og behandling af positive tilfælde bør i følge dem være standard i almen praksis⁵. Fundene er bekræftet i flere studier
• Ændringer i Helicobacter-infektionens epidemiologi (faldende prævalens og stigende andel af ikke-H. pylori-associerede peptiske sår) vil snart udfordre denne strategi og formentlig igen gøre empirisk syrehæmning til førstevalg
  • Endoskopi
    • Patienter ældre end 45 år ved symptomdebut, dem som bruger NSAID eller dem som har alarmsymptomer bør henvises til hurtig endoskopi
    • Patienter, som oplever fortsatte eller recidiverende symptomer på trods af vellykket eradikationskur, bør ligeledes skoperes
  • Test-and-treat versus andre behandlinger
    • Studier har vist samme symptomatiske effekt efter 1 år, hvad enten man vælger umiddelbar endoskopi eller test-and-treat af H pylori 
    • Da prævalensen af Hp-infektion er lav blandt yngre dyspeptikere, er risikoen for betydelig overbehandling ikke så stor, såfremt man vælger at behandle

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Gastroskopi - tegning

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Gastroskopi
• Helicobacter pylori

Kliniske vejledninger

• DSAM - kliniske vejledning i dyspepsi
• DSGH guideline om refluks
• DSGH guideline om Helicobacter pylori