Peritonit, primær

• Denne gennemgang bygger til dels på 2 nylige guidelines indenfor emnet inkluderende Dansk Selskab for Gastroenterologi og Hepatologi, DSGH^1,2 

Diagnose 

• Tilstanden er sjælden. Den er defineret ved kliniske symptomer (feber, abdominal ømhed og evt. cerebral påvirkning) uden kirurgisk årsag hertil
• Tilstanden ses typisk som komplikation til kronisk lever- og nyresygdom

Diagnostiske kriterier

• Sygehistorie som giver mistanke om tilstanden
• Diagnosen bekræftes ved undersøgelse af ascitesvæske (forhøjet leucocyttal ved ascitespunktur)
• Der udvikles løbende nye tests til at diagnosticere tilstanden

Sygehistorie

• Starter som regel pludseligt med feber, mavesmerter, udspilet abdomen, evt. CNS påvirkning hos patient med kendt leversygdom, hepatorenalt syndrom eller patient i peritoneal dialyse
• 1/4 har imidlertid minimale eller ingen peritoneale symptomer

Kliniske fund

• Oftest hos patienter med ascites og  peritoneal dialysedræn, cerebro-abdominal shunt
• Feber
• Abdominal distention med ascites
• Direkte trykømhed
• Indirekte slipømhed
• De fleste har kliniske manifestationer på avanceret cirrose eller nefrose
• Moderat feber
• Der vil evt. være peritoneal reaktion

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• De fleste har biokemiske fund, som man ser ved avanceret cirrose eller nefrose
• Leukocytose, hypoalbuminuri og forlænget protrombintid er således typiske fund

Andre undersøgelser hos specialist

Undersøgelse af ascitesvæske

• Påviser leukocytter over 500/µl, hvoraf mere end 25 % er polymorfonukleære leukocytter, eller fund af mere end 250 polymorfonukleære leukocytter per mm³
  • Ved celletal over 10.000/mm³, vurdér altid mulighed for sekundær bakteriel peritonitis
• Blod/ascites niveau af albumin højere end 1,1 g/dl, mælkesyreniveau i serum over 33 mg/dl eller reduceret pH i ascitesvæsken (< 7,31) støtter diagnosen
• Bakterier findes kun i gramfarvet præparat hos omkring 25 %
• Dyrkning af 10-20 ml ascitesvæske inokuleret umiddelbart i blodkultur-medium påviser som regel én tarmbakterie
  • Gramnegative, intestinale stavbakterier, pneumokokker, enterokokker, anaerobe bakterier
• Den vigtigste us. af ascitesvæske er dyrkning. Derudover bør der også bloddyrkes, og antibiotisk behandling bør gives på klinikken og perifere leukocyter og crp. Ellers drukner det hele i snak om "spontan" bakteriel peritonit og celletælling. Cirrosepatienter får hyppigere enterobakterier ud i peritoneum fordi filtret i leveren er utæt, men i de fleste tilfælde klarer peritoneum selv at bekæmpe bakterierne

Differentialdiagnoser

• Sekundær peritonitis

Behandling

Behandlingsmål

• Overlevelse
• Sanering af infektion og forhindre komplikationer

Generelt om behandlingen

• Systemisk antibiotikabehandling og støttebehandling bør startes, så snart diagnosen er stillet

Håndtering i almen praksis

• Ved klinisk mistanke (se ovenfor) henvises til gastromedicinsk afdeling
• Der findes ikke egentlig forebyggende behandling - fraset tidlig alkoholrestriktion hos patient med leverpåvirkning i forvejen

Råd til patienten

• Alkoholrestriktion hos patient med kendt svær leverpåvirkning/cirrose 

Medicinsk behandling

• Klinik/forhøjet leukocyttal i peritonealvæske
• Ved mistanke om cefalosporinresistens eller ved behandlingssvigt
  • Meropenem i.v.
  • Behandlingstid er 14 dage

Kirurgi

• Tilstanden behandles med antibiotika. Ingen kirurgi

Forebyggende behandling

• Et studie viste, at blandt patienter med fremskreden levercirrose havde primærprofylakse med norfloxacin en forebyggende effekt. Det reducerede incidensen af spontan bakteriel peritonitis, forsinkede udviklingen af hepatorenalt syndrom og bedrede overlevelsen
• Syrehæmmende behandling kan øge risikoen for at udvikle spontan bakteriel peritonitis hos patienter med cirrose

Henvisning

• Det er ofte patienter med kendt leversygdom, der får primær peritonitis. Hos sådanne patienter bør man have mistanken og henvise patienten, hvis der indtræder abdominal ømhed, spændt abdomen samt pludselig feber

Opfølgning

• Ingen

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Recidiv er hyppig ved levercirrose og kan ofte være fatalt

Komplikationer

• Død

Prognose

• Patienterne har en forventet 1 års overlevelse på 30-50 % efter første tilfælde af primær peritonitis. 2 års overlevelsen er 25-30 %
• Progredierende hepatisk encefalopati og nyresvigt er dårlige tegn

Baggrundsoplysninger

Definition

• Primær eller spontan bakteriel peritonitis opstår, uden at der foreligger gastrointestinal perforation
• Tilstanden skyldes hovedsageligt hæmatogen spredning af bakterier
• Præsenterer sig ofte på samme måde som sekundær peritonitis

Forekomst

• Sjælden

Ætiologi og patogenese

• Som regel hæmatogen spredning af bakterier
• Ofte sekundært til levercirrose eller nefrotisk syndrom

Disponerende faktorer

• Levercirrose
• Patienter i peritoneal dialyse (ventricoloperitoneal shunt)
• Patienter med cerebro abdominal shunt
• Nefrotisk syndrom/hepatorenal syndrom
• Lupus erytematosus disseminatus
• Splenektomi

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Primær peritonitis
• Gruppe A streptokok-infektioner

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb