Langt de hyppigste årsager er galdesten og alkohol
Definitorisk skal 2 af 3 følgende kriterier være opfyldt: 1) Akutte vedvarende stærke abdominale smerter (ofte endog med peritoneal reaktion) med udstråling til ryggen, 2) >3 gange forhøjet lipase/amylase, 3) karakteristiske fund ved billeddannende undersøgelser
Der findes ingen patognomoniske symptomer
Sygdommen manifesterer sig klinisk med stor variation fra milde, selvbegrænsende tilfælde (oftest) til svære og ikke sjældent fatale forløb (organpåvirkning/svigt)
Behandling
Oftest konservativ (mild pankreatitis) og evt. drænage af nekroser ved svær pankreatitis
Enteral ernæring, smertebehandling og væsketerapi
Antibiotika er sjældent indiceret
Henvisning
Akut henvisning til kirurgisk afdeling ved klinisk mistanke om akut pankreatitis
Seneste væsentlige ændringer
Siden sidste revision er der ikke sket væsentligt nyt inden for området
Nedenstående gennemgang bygger blandt andet på sidst publicerede danske guidelines fra Dansk Selskab for Gastroenterologi og Hepatologi inden for akut pankreatitis - disse guidelines er fra 2018 1
Introduktion
Akut pankreatitis er (traditionelt) en kirurgisk lidelse. Akut pankreatitis er en hyppig årsag til akut indlæggelse på en kirurgisk afdeling
Akut pankreatitis er en akut inflammatorisk påvirkning af pancreas med tre gange forhøjede serum-amylaser og næsten altid svære abdominale smerter (oftest i venstre øvre abdomen/periumbilicalt og i epigastriet)
Akut pankreatitis findes definitorisk i en mild form (lang hyppigst), og en svær form (alvorlig, relativt høj risiko for død)
Mortaliteten svinger fra 3-17 % hos patienter med svær pankreatitis med nekroser
Behandlingen vil være konservativ hos patienter uden nekroser, mens patienter med indkapslet pankreas nekrose kan forsøges dræneret (transgastrisk eller perkutant). Der vil meget sjældent være behov for laparotomi
Diagnose
Diagnostiske kriterier
2 af 3 følgende kriterier: 1) Akutte vedvarende stærke abdominale smerter (ofte endog med peritoneal reaktion) med udstråling til ryggen, 2) >3 gange forhøjet lipase/amylase, 3) karakteristiske fund ved CT- (ødem etc.), MR- eller ultralydsskanning
Der findes ingen patognomoniske symptomer, mest typisk er moderate til stærke smerter i epigastriet eller i venstre øvre abdomen, ofte med udstråling (til ryggen) med kvalme og opkastninger (ved svær pankreatitis),. Patienter med svær pankreatitis kan have dyspnø pga. diafragma inflammation, pleural effusion og/eller akut respiratorisk distress syndrom
Forhøjede serum-amylaser ses dog ikke hos alle patienter med akut pankreatis (se nedenfor)
Serum-lipase regnes for et mere sikkert diagnostisk kriterie end serum-amylase - men anvendes kun i mindre grad i Danmark
Den initiale diagnose angives kun at være korrekt i omkring 50 % af tilfældene. Ved fatal hæmoragisk pankreatitis er korrekt diagnose baseret på autopsi og angives til kun at være 40 %
Sygehistorie
Sygdomsforløbet kan spænde fra en let til en livstruende svær pankreatitis
Op til hos ca. 15 % af patienterne frembyder et alvorligt sygdomsbillede, hos de øvrige et mildt billede
Smerter
Moderate til stærke smerter i epigastriet/periumbilikalt med udstråling til ryggen, brystet, flankerne eller nedre del af abdomen
Smerterne er som regel pludseligt indsættende, kraftige og konstante, forværres ofte ved gang eller sideleje, og bedres gerne i siddende stilling eller ved fremoverbøjning
Smerterne tiltager normalt i intensitet over nogle timer, før de når et plateau, som kan vare i flere dage
Fortsatte smerter ud over dette tyder på udvikling af lokale komplikationer som akutte væskeansamlinger, pseudocyster og nekrose
Hos 5-10 % af patienter med akut svær pankreatitis vil der ikke være abdominale smerter men symptomer på shock med hypotension etc.
Andre symptomer
Ledsages ofte af kvalme, opkastninger og let feber
Feber som følge af bakteriel infektion udløst af pankreasnekrose, optræder normalt ikke før i anden eller tredje uge
Udløsende faktorer
Anfaldet/sygdommen kan udløses af et stort måltid eller af alkohol
Galdesten
Hos personer med alkoholoverforbrug optræder pankreatitis ofte efter 4-8 års misbrug. Det akutte anfald kommer ofte 6-12 timer efter en episode med stort alkoholindtag
En række sjældne årsager
For akut svær pankreatitis vil tilstanden ofte være forudgået af akut mild pankreatitis
Tilstanden kan forekomme i forbindelse med klinisk shock (hos den intensive patient), i den postoperative fase efter indgreb, ved nyretransplantation og hos patienter i peritoneal dialyse samt ved diabetisk ketoacidose
Kliniske fund
Akut indtrædende abdominale smerter
Abdomen vil være ømt ved palpation, særligt i øvre del
Abdomen kan være udspilet, og tarmlydene kan være fraværende med associeret paralytisk ileus
Andre fund kan være feber på 38-39°C, takykardi - og patienten bliver bleg, kold og klam
Peritoneal reaktion i varierende grad ses ofte
I alvorlige tilfælde shock udvikling med BT-fald og multiorgansvigt
Blågrå misfarvning
I flankerne som følge af eksudation af hæmorragisk væske farvet af pankreasnekroser i det subkutane væv (Grey-Turners tegn)
Supplerende undersøgelser i almen praksis og på sygehus
Patienterne vil kun sjældent ses i konsultationen i almen praksis på grund af de akutte voldsomme abdominale smerter. Typisk vil patienterne ses ved sygebesøg i eget hjem - og de akutte voldsomme abdominale smerter vil indikere akut indlæggelse på kirurgisk afdeling
Nogle af prøverne angivet nedenfor kan være relevante at tage i almen praksis ved mistanke om pankreassygdom, men ellers foregår udredning og opfølgning på sygehus ved akut pankreatitis. De relevante undersøgelser i almen praksis er markeret med fed skrift
En amylaseværdi tre gange højere end højeste værdi i normalområdet betragtes som et sikkert diagnostisk tegn
Stigning begynder fra 2-12 timer efter symptomdebut, når maksimal værdi efter 12-72 timer, falder som regel i løbet af få dage og er ofte normaliseret efter ca. en uge
Sensitivitet og specificitet er begrænset
Amylaseværdien er ringe korreleret til pankreatittens alvorlighedsgrad og er en dårlig prognostisk markør. Amylaseværdier kan falde (til normal), selvom sygdomstilstanden er uændret eller forværres
Amylase kan være normal hos patienter med alkoholoverforbrug, som præsenterer sig med akut pankreatitis - især hvis de har haft tidligere anfald med alkoholisk pankreatitis
Amylase kan være forhøjet af andre grunde end akut pankreatitis, f.eks. visceral perforation, tyndtarmsobstruktion og iskæmi, et lækkende aortaaneurisme, ektopisk graviditet
Stiger inden for 4-8 timer, maksimal værdi efter 24 timer, gradvis normalisering efter 1-2 uger
Noget bedre sensitivitet og specificitet end amylase
Særligt nyttig hos patienter som kommer sent i forløbet
Anvendes ikke så hyppigt som amylase i Danmark
C-reaktivt protein
Synes at være den bedste markør for at bedømme alvorlighedsgrad og prognose
En maksimumværdi på >210 mg/L i løbet af de fire første dage og/eller >120 mg/L efter en uge har prognostisk værdi på højde med multifaktorielle scoringssystemer
Andre laboratoriefund kan være
Leukocytose
Hyperglykæmi
Forhøjet serum-bilirubin
Proteinuri, kornede cylindre, glykosuri
Trypsinogen aktiverende peptid i urin
Hypertriglyceridæmi
Kriterier for at bedømme alvorlighedsgrad (Imrie), såkaldt modificeret Glasgow score
pO2<8 kPa, leukocytter >15.000, glukose >10 mmol/L, urinstof >16 mmol/L, LDH >600 u/L, ASAT >100 U/L, Ca <2,0 mmol/L, albumin <32 g/L, alder >55 år
Alvorlig pankreatitis defineres som 3 eller flere kriterier opfyldt i løbet af de første 48 timer efter indlæggelsen
Den modificerede Glasgow score anvendes de fleste steder i Danmark i dag
Der findes flere scoringssystemer,
Andre undersøgelser hos specialist
Billeddiagnostik
Billeddiagnostik bruges til at bekræfte eller udelukke den kliniske diagnose, fastslå årsagen, vurdere alvorlighedsgrad, opdage komplikationer og give vejledning omkring terapeutiske tiltag
Ultralyd kan ofte bruges (hos slanke patienter) til at stille diagnosen akut pankreatitis (diffust forstørret hypoekkoisk pankreas)
Primært for at se efter galdesten samt for at diagnosticere og følge udvikling af pseudocyster
Ultralyd giver specielt gode billeder hos tynde patienter
Tarmluft og højt BMI kan begrænse undersøgelsens nøjagtighed
Sensitivitet for at påvise galdesten er i området 87-98 %
Endoskopisk ultralyd (EUL) er en diagnostisk metode, som er præcis til at lokalisere sten og svulster. Undersøgelsen er særligt nyttig hos overvægtige
Er fundet at have 100 % sensitivitet og 91 % specificitet for påvisning af galdesten
CT (ved mild og svær) pankreatitis vil vise interstitiel pankreas ødem
Bruges i klinisk alvorlige tilfælde for at vurdere udbredelsen af nekrose, hos patienter som responderer dårligt på behandling eller ved diagnostisk usikkerhed
Dynamisk CT, dvs. CT med i.v. kontrast, er altid at foretrække og har vist sig værdifuld i udredningen af lokale komplikationer
Er fundet at have en sensitivitet på 78 % og specificitet på 86 % ved alvorlig akut pankreatitis
Manglende kontrastopladning indicerer udvikling af pankreasnekroser
Omfanget af nekroser i pankreas og antallet af peripankreatiske væskeansamlinger kan kvantificeres og anvendes som prognostisk hjælpemiddel
Undersøgelsen gentages ved behov ved kompliceret sygdomsforløb
MR (MRI) har højere sensitivitet end CT skanning til at stille diagnosen tidlig akut pankreatitis
Ikke-forstærket MR er et fornuftigt alternativ til kontrastforstærket CT i vurderingen af komplikationer til akut pankreatitis. Undersøgelsen har derudover den fordel, at den giver gode billeder af galdetræet
MR er særligt aktuel hos patienter med nyresygdom eller kontrastallergi
MRCP (kolangiopankreatikografi med MR)
Ikke-invasiv undersøgelse
Har høj træfsikkerhed til fremstilling af sten i galdeblære og galdegange samt obstruktion og udvidelse af gangsystemerne - sensitivitet 81-100 %
MRCP er mindre sensitiv til påvisning af små sten (< 4 mm), små ampullære læsioner og duktale strikturer
ERCP
Diagnostisk ERCP er i dag erstattet af MRCP/CT
ERCP skal forbeholdes terapeutiske procedurer (galdestensinduceret pankreatitis) og tilfælde af uklar sammenhæng mellem kliniske fund og MRCP
Fokus på aggressiv væskebehandling med stort væskeskema og enteral ernæring (evt. via gastroduodenal sonde, smertekontrol, mobilisering om muligt, nøje monitorering af hæmodynamisk og volumen status, opmærksomhed på ernæringsbehov og monitorering af komplikationer
Nogle få skal opereres på grund af mistanke om komplicerende bakteriel infektion, alternativt anvendes endoskopisk ultralydsvejledt nekrosektomi
Pankreasregime med enteral ernæring (se nedenfor), rigelig væske, ofte 2-3 liter tynde væsker (per os oftest suppleret med i.v. væske) og smertebehandling. CRP stigning uden febrilia eller klinisk tegn til infektion er ikke per automatik indikation for antibiotika (se nedenfor, svær pankreatitis)
Enteral versus parenteral ernæring
Opfattelsen var tidligere, at tarmen burde hvile i forbindelse med en akut pankreatitis
Enteral ernæring via naso-duodenal/jejunal sonde bør være den foretrukne ernæringsmåde ved akut pankreatitis og har flere fordele
giver færre infektioner
giver færre kirurgiske interventioner
giver kortere sygehusophold
Parenteral ernæring (TPN, total parenteral nutrition) er immunosuppressivt og proinflammatorisk. Mangel på enteral ernæring giver atrofi af gastrointestinal mucosa, bakteriel overvækst, øget intestinal permeabilitet og translokation af bakterier eller bakterieprodukter over i cirkulationen. TPN kan dog oftere være nødvendig hos patienter med svær pankreatitis og deraf følgende tarmparalyse
Tidlig genopretning af enteral ernæring er vigtigt delmål i behandlingen
Mild pankreatitis
Er selvbegrænsende
Mobilisering hvis muligt
Flydende kost efter evne, når diagnosen er afklaret
Parenteral ernæring - korrektion af volumen- og/eller elektrolytforstyrrelser
Nedlægning af naso-duodenal/jejunal sonde og enteral ernæring bør vurderes, hvis patienten ikke er i stand til at spise efter 48 timer
Skal identificeres så tidligt som muligt for straks at kunne starte intensiv medicinsk behandling, inklusiv behandling med bredspektrede antibiotika
Overvågning i intensivafdeling, ilt, kontrolleret ernæring, timediurese, ventrikelsonde
Ernæring
Initialt er hovedformålet med behandlingen at sikre adækvat væskesubstitution. Hurtig infusion med krystalloid væske eller kolloid behøves for at korrigere det lave plasmavolumen
Nedlægning af naso-duodenal/jejunal sonde og tidlig opstart af enteral ernæring ved >3 Ranson kriterier eller lignende scoring ved Glasgow score foreslås
Antibiotika profylaktisk?
I dag frarådes forebyggende antibiotisk behandling ved nekrotiserende pancreatitis
Sekundære pankreasinfektioner er den hyppigste årsag til mortalitet og morbiditet som følge af inficerede nekroser og pseudocyster samt pankreasabscesser
Man afventer indkapsling af processen og evt. udvikling af lokaliseret absces og/eller nekroser, som kan tackles enten ved perkutan drænage eller transgastrisk drænage. Antibiotisk behandling påbegyndes efter drænage og resistensbestemmelse
Udviklingen følges med regelmæssig CT abdomen for at planlægge optimal drænage og operationsindikation
Håndtering i almen praksis
Er pankreatitis udløst af alkohol(isme) vil der være behov for opfølgning mhp. henvisning til alkoholbehandling
Råd til patienten
Skyldes tilstanden alkohol tilrådes patienten på det skarpeste totalt alkoholophør
Selektiv dekontaminering af tarmen er på eksperimentstadiet og anbefales ikke i dag
Anden behandling
Enteral ernæring, evt. ventrikelsonde
Patienterne bliver ofte underernærede og har behov for enteral ernæring, og hvis ernæringen skønnes utilstrækkelig suppleres der med parenteral ernæring
Enteral ernæring via naso-duodenal/jejunal sonde synes godt tolereret
Nasogastrisk sug
Hvis smerten er moderat til betydelig, ved ileus og udspilet abdomen eller opkastning
Hypertriglyceridæmi
Triglyceridværdi >10 mmol/L giver risiko for pankreatitis
Der er beskrevet alvorlig hypertriglyceridæmi hos op til 1/3 af patienterne indlagt med akut pankreatitis
Ofte vil de høje triglyceridværdier normaliseres i løbet af få døgn under den akutte fase, fordi kalorieindtaget da er lavt
Disse patienter bør have væske intravenøst og kalorierestriktioner, indtil triglyceridværdierne er <10 mmol/L
Plasmaferese kan anvendes ved stærkt forhøjet triglycerid hos patienter med akut pancreatitis
Kirurgi
Tidligere anvendtes der akut gentagne laparotomier ("lynlås" lukning) med rømning af nekroser - med tårnhøj mortalitet. Behandlingen er obsolet. Således er laparotomi meget sjældent indiceret - og kun hvor der er mistanke om komplicerende bakteriel infektion i nekrotisk væv i og omkring pankreas, og hvor anden behandling svigter
Som ovenfor beskrevet har transgastisk og transkutan drænage erstattet laparotomi
Bakterie infektion bekræftes ved finnålsaspiration
Kirurgi i løbet af første uge medfører en mortalitet på op til 80 %, hos patienter som opereres senere reduceres mortaliteten til 15-20 %
Primær intensiv medicinsk behandling inklusive antibiotika kan udsætte behovet for kirurgisk intervention hos de fleste patienter til 3. eller 4. uge
På dette tidspunkt er nekroserne opblødt og lader sig lettere fjerne kirurgisk eller endoskopisk ultralydsvejledt - og perkutan drænage med skylning kan være adækvat behandling
Negativt finnålsaspirat tilsiger fortsat konservativ behandling, evt. med gentagelse af aspiration ca. en uge senere
Akut galdestenspankreatitis
En tidligere dansk statusartikel og talrige andre internationale randomiserede og store kohorteundersøgelser fraråder anvendelse af ERCP ved galdestenspancreatitis i langt de fleste tilfælde
Tidlig galdestenssanering anbefales, fordi det giver færre komplikationer
ERCP eller kirurgi?
ERCP har kun en begrænset indikation i den akutte behandling, mens laparoskopisk kolecystektomi om muligt bør foretages under samme indlæggelse hos patienter med en let pankreatitis
Ved sværere tilfælde anbefales kolecystektomi efter ca. 1-2 måneder
ERCP og endoskopisk sfinkterotomi indenfor 72 timer efter symptomstart anbefales flere steder hos patienter med galdestens-pankreatitis
Om patienter, som er papillotomerede, rutinemæssigt skal opereres, er omdiskuteret, men mindst 1/3 vil senere blive opereret til trods for konservativ behandling
På flere danske centre foretages der nu samtidigt laparoskopisk kolecystektomi og ERCP under samme procedure (Rendez Vous eller transcystisk stenfjernelse)
Procedureforslag
Patienter med stasemønster i leverprøver, hvor disse normaliseres hurtigt, kan undersøges med MR eller EUL
Påvises ingen sten i de dybe galdeveje
Kan laparoskopisk kolecystektomi med peroperativ kolangiografi foretages, når betændelsen er faldet til ro (let pankreatitis) - gerne under samme indlæggelse
Ved positiv kolangiografi foretages postoperativ ERCP eller peroperativ stenfjernelse
Findes sten ved MR eller EUL
Udføres ERCP med papillotomi enten i forbindelse med laparoskopisk kolecysktomi (hvis ekspertise haves) eller postoperativt. Sjældnere foretages der præoperativt ERCP med stenekstraktion
Patienter med kolangitis, svær icterus eller andre klare tegn på galdegangssten undersøges omgående med ERCP
Kan være aktuelt hvis cysterne tiltager i størrelse
Kan udføres endoskopisk, perkutant eller kirurgisk
Intraperitoneal skylning
Et intraperitonealt skyllekateter kan anbringes i det lille bækken (kirurgisk indgreb)
Har dog ingen dokumenteret effekt
CT-scanning af abdomen viser pankreatit og kolecystit.
Pankreasnekrose
Differentiering mellem steril og inficeret nekrose er afgørende for patienter med
mere end 30 % nekrose bedømt ved CT og med vedvarende symptomer
enhver grad af nekrose og tegn på sepsis
Dette afklares med finnålsaspiration til bakteriologisk undersøgelse fra pankreatisk eller peripankreatisk nekrose, eller fund af retroperitoneal luft på CT
Patienter med steril nekrose bør behandles konservativt
Påvist inficeret nekrose er en indikation for radiologisk (perkutant dræn) eller kirurgisk intervention
Endoskopisk transgastrisk ultralydsvejledt nekrosektomi er en ny behandling med gode behandlingsresultater, der kan erstatte kirurgi i næsten alle tilfælde, men den kræver speciel ekspertise
Forebyggende behandling
Undgå alkohol
Behandle hypertriglyceridæmi
Observation
Hovedtiltagene er aggressiv væskebehandling, smertekontrol, nøje monitorering af hæmodynamisk og volumen status, opmærksomhed på ernæringsbehov og monitorering af komplikationer
Intensiv afdeling
Alle patienter med alvorlig akut pankreatitis bør observeres i intensiv eller semiintensiv afdeling
Temperatur
Feber giver mistanke om infektion i nekrotisk væv
Diagnosen inficeret nekrose stilles ofte ved finnålsaspiration fra nekrotisk område vejledt enten med CT eller ultralyd
Væskebehandling og urinmålinger
I alvorlige tilfælde bør patienten have kateter a demeure for at sikre nøjagtig måling af urinvolumen
Centralt venetryk bør monitoreres ved akut alvorlig pankreatitis
Nasogastrisk sonde til enteral ernæring bør tages i brug så tidligt som muligt
Ilttilførsel
Bør gives for at sikre optimal arteriel oxygenmætning
Anvendes ikke rutinemæssigt, men kan være nyttigt ved protraherede opkastninger og radiologisk påvist ileus
Billeddiagnostik
Udviklingen følges med regelmæssig ultralyd af abdomen og CT abdomen med i.v. kontrast for at planlægge optimal drænage og evt. indikation for nekrosektomi eller drænage
Henvisning
Ved mistanke om akut pankreatitis skal patienten indlægges akut på sygehus
Patienten skal holdes fastende
Opfølgning
Plan
Videre opfølgning med råd til patienterne er afhængig af årsag og grad
Ved alvorlig pankreatitis bør der via gastromedicinsk afdeling følges op på den eksokrine og endokrine funktion (glukosebelastning, steatoré?)
Absolut alkoholabstinens instrueres ved alkohoinduceret pankreatitis
Rygere bør stoppe med at ryge, da rygning øger risikoen for, at der udvikles kronisk pankreatitis efter tilfælde af akut pankreatitis
Tidsafgrænset abstinens (f.eks. 1 år) anbefales ved anden pankreatitis
Sygdomsforløb, komplikationer og prognose
Sygdomsforløb
Sygdommen manifesterer sig klinisk med stor variation fra milde, selvbegrænsende tilfælde (oftest) til svære og eventuelt fatale forløb
Pankreasskaden er mild hos 85 %, som bliver raske uden komplikationer
Hos nogle er en akut pankreatitis en enkeltstående hændelse
Hos andre recidiverende, særligt ved alkoholmisbrug
Akut galdestenspankreatitis
Forløber i de fleste tilfælde udramatisk, men ca. 20 % af anfaldene er alvorlige, og disse repræsenterer 95 % af dødsfaldene
Flere anfald hos samme patient kan arte sig forskelligt, idet et alvorligt anfald kan følge et let
Hvis recidiv ikke forebygges, er sandsynligheden for recidiv betydelig, op til 2/3
Recidivet kan komme allerede efter få uger
Nye anfald efter galdestenssanering er sjældne
Komplikationer
Sekundær bakteriel infektion af pankreas
Peritonitis
Pankreasnekrose
Prærenal azotemi og i alvorlige tilfælde akut tubulus-nekrose
Ofte indenfor 24 timer efter debut og varer i 8-9 dage
Permanent diabetes mellitus og eksokrin pankreassvigt opstår som regel ikke efter en enkelt episode
Prognose
Varierer, tilstanden kan være livstruende hos nogle
Totalt set har 15 % et alvorligt forløb, og 10-30 % af disse dør som en følge af sygdommen
Mortalitet
Mortaliteten ved akut pankreatitis varierer fra 3-17 %, men hos 85 % er tilstanden mild og selvbegrænsende med minimal mortalitet (< 1 %)
Ved alvorlig sygdom kan mortaliteten være så høj som 25 %, når der foreligger inficeret pankreasnekrose
Sepsis er den hyppigste årsag til sen mortalitet ved alvorlig akut pankreatitis
Baggrundsoplysninger
Definition
Som anført ovenfor er der 2 af 3 følgende kriterier: 1) Akutte vedvarende stærke abdominale smerter (ofte endog med peritoneal reaktion) med udstråling til ryggen, 2) >3 gange forhøjet lipase/amylase, 3) karakteristiske fund ved CT- (ødem etc.), MR- eller ultralydsskanning
Akut, reversibel betændelse i pankreas, som er karakteriseret ved smerter i øvre del af abdomen og forhøjede pankreasenzymværdier i blod (og urin)
Kan være en enkeltstående hændelse eller recidiverende
Tilstanden kan variere i alvorlighedsgrad fra mild til alvorlig. Ca. 15 % udvikler en livstruende tilstand, men mortaliteten er i dag lavere end tidligere
Der findes forskellige klassificeringsinddelinger, hvor en modificeret Glasgow score i dag er den mest anvendte i Danmark
Klassifikation
Overordnet baseres klassifikationen på Atlantaklassifikationen fra 1992
Interstitiel, ødematøs pancreatitis (ca. 85 %)
Svær pancreatitis med nekroser og evt. organsvigt (nekrotiserende pancreatitis)
Forekomst
Incidensraten varierer fra 5,4 per 100.000 til 79,8 per 100.000 per år. Variationen skyldes forskellige diagnostiske kriterier, geografiske faktorer og ændringer over tid
Incidens er relateret til alkoholforbruget og prævalensen af galdesten i befolkningen
Incidensen er stigende, dels som følge af bedret diagnostik og dels som følge af højere prævalens af risikofaktorer, f.eks. alkoholindtag
Ætiologi og patogenese
Alkoholmisbrug eller galdevejssygdom er hovedårsagerne
Galdesten er på verdensplan den dominerende årsag og er skyld i mere end 90 % af tilfældene
Alkohol er den næsthyppigste årsag, og sammenhængen synes at være dosisafhængig
I Danmark er alkohol og galdesten de hyppigste årsager til akut pankreatitis, og næsten lige hyppige som udløsende faktor
De fleste patienter med højt alkoholforbrug eller galdevejssygdom udvikler dog ikke pankreatitis
Hypertriglyceridæmi (> 10 mmol/l) angives også at være en betydningsfuld årsag
Autoimmun pancreatitis er en sjælden årsag
Hyperparatyreoidisme, pankreaskræft, ERCP, traume, infektion, medikamenter og arv er andre sjældne årsager
Akut pankreatitis er en akut ofte kemisk udløst inflammatorisk proces i pankreas med variabel involvering af peripankreatisk væv og andre organsystemer
Et bredt spektrum af morfologiske fund forekommer fra interstitielt ødem i milde tilfælde til sammenflydende områder med nekrose og blødning ved alvorlig sygdom
Ved alvorlig akut pankreatitis er multiorgansvigt den almindelige årsag til tidlig død
Lokale komplikationer til alvorlig sygdom inkluderer pseudocyster, abscesser og dannelser af pseudoaneurismer
Patogenese
Ødem og obstruktion af papilla Vateri kan give refluks af galde ind i pankreasgangene eller direkte skade på acinærcellerne
Man mener, at akut pankreatitis skyldes udslip af aktiveret pankreasenzym (trypsin) fra acinærcellen ud i omgivende væv
Patologiske ændringer varierer fra akut ødem og cellulær infiltration til nekrose af acinærcellerne, blødning fra nekrotiserede blodårer samt intra- og ekstrahepatisk fedtnekrose
Hele eller dele af pankreas kan være inddraget
Alvorlig versus mild pankreatitis (se introduktion ovenfor)
Akut pankreatitis findes definitorisk i en mild form (lang hyppigst), og en svær form (alvorlig, relativt høj risiko for død)
Alvorlig akut pankreatitis (ca. 15 %) kan kompliceres af livstruende systemiske komplikationer (multiorgansvigt) og/eller pankreatiske ansamlinger som nekroser, abscesser og pseudocyster
Milde tilfælde er karakteriseret ved minimal organdysfunktion og problemfri heling
Systemisk sygdom ved alvorlig pankreatitis
Systemisk inflammation kan forekomme og medfører respirationssvigt og hjertesvigt
Ledsagende hypoksi og hypotension kan føre til både nedsat bevidsthed og akut nyresvigt
Metaboliske komplikationer som hypokalcæmi, hypomagnesæmi, hyperglykæmi og hæmatologiske komplikationer som dissemineret intravaskulær koagulation kan forekomme
Disponerende faktorer
De fleste tilfælde er associeret med galdevejssygdom eller højt alkoholforbrug
Dansk Selskab for Gastroenterologi og Hepatologi, Akut pankreatitis, 2018.
Vis kilde
Fagmedarbejdere
Thue Bisgaard
dr.med., overlæge i kirurgi, forhenværende professor,
Dorte Bojer
alm. prakt. læge, Grenå
Har du en kommentar til artiklen?
Bemærk venligst, at du IKKE vil modtage svar på henvendelser, der omhandler din egen sygdom, pårørendes sygdom, blodprøvesvar, hjælp til at udarbejde skoleopgaver og litteratursøgning.
