Hepatitis A

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Prodromal-symptomer og biokemiske ændringer (ALAT typisk 8 - 10 gange øvre normalniveau)
• Anti-HAV (IgM) bliver positiv allerede ved sygdomsdebut og forbliver positiv i 3-6 måneder
• Anti-HAV (IgG) tyder på en tidligere gennemgået infektion og immunitet mod nye HAV infektioner
• Hepatitis A er individuelt anmeldelsespligtig

Sygehistorie

• Præikterisk fase
  • Varer 5-7 dage med hurtig udvikling af prodromal-symptomer
  • Prodromal-symptomer før evt. ikterus: slaphed, træthed, feber, nedsat appetit, vægttab, vedvarende ubehag i højre hypochondrium, ledsmerter og diarré
• Ikteriske fase
  • Varer 4-30 dage
  • Begynder med mørkfarvning af urinen (konjugeret bilirubinuri). Efter nogle dage bliver afføringen affarvet, og ikterus opstår
• Den akutte sygdomsfase varer typisk 1-3 uger
• Rekonvalescensperiode med asteni kan vare i 2-3 måneder

Afklar følgende risikofaktorer:

• Nær personlig kontakt med hepatitis A smittet person
• Kendt madbåret udbrud  
• Rejse udenfor Skandinavien
• Homoseksuel kontakt
• Stofbrug 
• Tæt kontakt med børn som kan være asymptomatiske smittebærere

Kliniske fund

• Ikterus?
• Forstørret lever?
• Fysiske tegn kan være øm hepatomegali, splenomegali, bradykardi og lymfadenopati bagtil på halsen¹

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Hyperbilirubinæmi
• Forhøjede levertransaminaser (ALAT typisk 8 - 10 gange øvre normalniveau) eller lav faktor II, VII og X (høj INR) evt. albumin
  • Når transaminaserne topper, er den mest smitsomme periode ovre
  • Der er dårlig korrelation mellem transaminaseniveau og sværhedsgrad af sygdom¹
• Serologi
  • Foruden hepatitis A virus, overvej da også at tjekke hepatitis B og C virus status
• Positiv serologi - anti-HAV (IgM)
  • Både IgM og IgG anti-HAV er til stede tidligt i sygdomsforløbet
  • IgM anti-HAV er ofte positiv fra 5-10 dage, før den kliniske sygdom manifesterer sig - og varer i 3-6 måneder
  • IgG anti-HAV når topværdi efter et par måneder og holder sig livslangt forhøjet
    • Påvisning af anti-HAV (IgG) alene tyder på tidligere gennemgået infektion og immunitet mod nye HAV infektioner

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Ingen yderligere undersøgelser

Differentialdiagnoser

• Andre virusinfektioner (hepatotrope virus)
  • Hepatitis B
  • Hepatitis C
  • Hepatitis D
  • Hepatitis E
  • EBV-hepatitis
• Medikamentel hepatitis
  • F.eks. paracetamol, antiepileptika, isoniazid, p-piller, rifampicin og sulfonamider
• Toksisk hepatitis
  • Evt. reaktion på alkohol og karbontetraklorid
• Autoimmune sygdomme
  • Autoimmun hepatitis
  • Systemisk lupus erytematosus
• Bakterielle infektioner
  • Leptospirose, Q-feber, sekundær syfilis, sepsis samt tyfus og paratyfus - er sjældent aktuelle i Danmark

Behandling

Behandlingsmål

• Symptomatisk
• Forhindre smitte

Generelt om behandlingen

• Det findes ingen specifik behandling
• Behandlingen er støttende og inkluderer om nødvendigt hvile, en balanceret kost og et stop for indtagelse af stoffer, der er levertoksiske f.eks. alkohol og paracetamol
• Sygehusindlæggelse
  • Er aktuelt for ca. 20-30 % af de symptomatiske patienter på grund af dehydrering, afkræftelse, koagulopati, encefalopati eller andre tegn på hepatisk dekompensering
• Forebyggelse foregår ved
  • Smittebeskyttende foranstaltninger overfor patienter og risikogrupper
  • God vand- og fødevarehygiejne
  • Vaccinering af særligt smitteudsatte personer

Håndtering i almen praksis

• Kontakt til egen læge ved behov

Råd til patienten

• Undgå alkohol, ellers ingen diætrestriktioner
• Omhyggelig personlig hygiejne hos den syge med henblik på at undgå smittespredning
  • Almindelig hånd- og toilethygiejne er tilstrækkelig
  • Ikke nødvendigt med eget toilet
• Hvis den syge arbejder i fødevareindustrien eller med madservering, er sygemelding påkrævet under sygdomsfasen

Medicinsk behandling

• Der findes ingen specifik medicinsk behandling

Andre medicinske behandlinger

• Der findes ikke andre medicinske behandlinger

Forebyggende behandling

Primærforebyggende tiltag generelt

• Information af rejsende til højendemiske områder 
• Undgå indtag af vand eller mad som kan være kontamineret. "Heat it, peel it or leave it"  
• Gode hygiejneforhold ved madlavning
• Smittebeskyttende foranstaltninger blandt stofbrugere 
• Bemærk at børn og immunsvækkede kan være smittebærere i op til et halvt år

Vaccination

• Målgrupper - hvor vaccination anbefales:
  • Rejsende til endemiske områder 
  • Patienter som har kronisk leversygdom, inklusive kronisk hepatitis B og C
  • Mænd, der har sex med mænd 
  • Stofbrugere  
  • Postekspositionsprofylakse givet inden to uger efter eksposition - effekten synes at tilsvare brugen af gammaglobulin²
• Vacciner
  • Ovennævnte målgrupper
  • Se doseringsdetaljer for tilgængelige hepatitis A vacciner
  • Dosering ved tidsnød
    • En i.m. dosis lige op til afrejse er tilstrækkelig, uden samtidig gammaglobulin
• Immunitet
  • Første dosis
    • Giver immunitet til knap 40 % indenfor to uger, hos 90 % indenfor fire uger og hos 100 % efter 26 uger³
  • Anden dosis
    • Giver vedvarende immunitet i mindst 40 år - og formentligt livslangt
• Senere booster-dosis
  • Booster-dosis efter primær vaccination med 2 doser hos en rask person er ikke relevant
• Korttidsprofylakse ved rejse?
  • Ved kontraindikation for regelret vaccination gives
    • Gammaglobulin intramuskulært
• Postekspositions profylakse
  • Generelt anbefales vaccination⁴, hvor der ikke er kontraindikationer - der gives primær hepatitis A vaccination (der foreligger ikke data for personer over 40 år)
  • Til børn under 1 år, immunsvækkede, individer med kronisk leversygdom samt personer, hvor vaccination er kontraindiceret, anbefales gammaglobulin intramuskulært

Immunglobulin

• Effekt
  • Gammaglobulin givet intramuskulært giver kortvarig beskyttelse (3-5 måneder) gennem passiv overførsel af hepatitis A-virus antistof⁵
  • Givet indenfor to uger efter eksponering er behandlingen 70-90 % effektiv med henblik på at forhindre symptomatisk infektion¹
  • Når infektion ikke forhindres, vil gammaglobulinet mildne symptomerne og reducere den videre overførsel af virus
  • Effekten, når gammoglobulin gives før en eksponering, er 80-85 %⁶
• Forsigtighed
  • Intramuskulær injektion af gammaglobulin bør undgås i 2-3 uger efter at levende, svækket vaccine er givet, fordi dette svækker immunogeniciteten
  • Injektion af evt. mæslinge-, fåresyge- og rubella-vacciner bør udsættes i tre måneder og for varicella-vaccine i fem måneder efter, at gammaglobulin er givet intramuskulært

Postekspositionsprofylakse

• Indikationer:
  • Husstandsmedlemmer og seksualpartnere til patienter med hepatitis A, og eventuelt andre nære kontakter
  • Børn og personale i daginstitutioner med et tilfælde af hepatitis A
  • Nære kontakter til identificerede patienter ved udbrud i skoler, fængsler eller sygehuse
• Immunglobulin eller vaccine?
  • I et non-inferiority studie fandt forskere, at vaccine var et ligeværdigt alternativ til immunglobulin⁷
  • Fordele ved vaccination er længerevarende immunitet; vaccinen er ikke et blodprodukt, og injektionen er mindre smertefuld. Ulempen er en højere pris
• Anbefalet behandling⁶                
     
  • Generelt anbefales vaccination⁴, hvor der ikke er kontraindikationer; der gives primær hepatitis A vaccination (der foreligger ikke data for personer over 40 år)
  • Til børn under 1 år, immunsvækkede, individer med kronisk leversygdom samt personer, hvor vaccination er kontraindiceret, anbefales gammaglobulin intramuskulært

Sekundærprofylaktiske tiltag

• Sanitære tiltag
  • Grundig håndvask efter afføring eller bleskift samt håndvask før måltider
  • God affaldshåndtering
  • Tilsikre tryg håndtering af mad, særligt dem som arbejder i restaurant og fødevareindustrien
• Kasus-opfølgning

Henvisning

• Virker patienten syg, bør vedkommende indlægges på sygehus for at få verificeret diagnosen
• Enkelte patienter skal indlægges til intravenøs væskebehandling grundet udtalt kvalme og opkastningstendens

Opfølgning

• Når sygdommen er overstået, er der ikke behov for yderligere opfølgning

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Infektionen kan forløbe asymptomatisk, subklinisk eller med klare kliniske symptomer

Komplikationer

• Langvarigt forløb
  • Hos 10-15 % trækker forløbet ud i flere måneder med vedvarende feber, kraftig kløe, ikterus, diarré, vægttab og malabsorption¹
  • Leverenzymerne normaliseres efterhånden, men bilirubinniveauet forbliver højt. Disse patienter bør betragtes som potentielle smittebærere⁵
• Ekstrahepatiske manifestationer
  • Kan opstå hos nogle få patienter⁵
• Fulminant hepatitis
  • Færre end 1 % vil opleve et fulminant forløb med udvikling af encefalopati
  • Høj alder og komorbide tilstande som kronisk leversygdom øger risikoen. Tilstanden kan i yderst sjældne tilfælde ende fatalt

Prognose

• Gennemgået sygdom giver varig immunitet
• Ingen overgang til kronisk hepatitis eller kronisk bærertilstand
• Den totale dødelighed er 0,3 %, men øges til 2 % hos voksne over 40 år

Baggrundsoplysninger

Definition

• Hepatitis A er inflammation i leveren forårsaget af hepatitis A virus (HAV)⁵
• Mennesket er reservoir for hepatitis A virus
  • Smittevej: Fækal/oral
  • Smittemåde: Fra person til person ved nærkontakt (er sandsynligvis vigtigst) eller via mad og vand

Forekomst

• Kan optræde som epidemi, men forekommer oftest sporadisk
• Der anmeldes omkring 30 til 40 nye tilfælde om året af hepatitis A infektion i Danmark. Mange af de smittede personer er af udenlandsk herkomst og næsten halvdelen under 20 år. Identificerede smittekilder er husstandskontakt, børneinstitutioner, hetero- og homoseksuelle kontakter. Det antages, at anmeldelsesprocenten er 50 % af det faktiske antal tilfælde
• Der blev i 2013 anmeldt 120 tilfælde af akut hepatitis A-infektion i Danmark sammenlignet med 32 tilfælde i 2014. Det høje antal i 2013 skyldtes smitte via frosne jordbær fra Nordafrika⁸       
• Internationalt            
  • Forekomsten af hepatitis A synes at følge indkomstforhold. Høj-indkomst lande som lande i Vesteuropa, Australien, New Zealand, USA, Canada, Japan o. a. har meget lav prævalens af hepatitis A, mens lav-indkomst lande især landene omkring Ækvator i Afrika og Asien har høj prævalens. I mellem-indkomst lande er prævalensen mellem til lav. Dette betyder samtidigt, at i høj-indkomst lande vil en meget stor del af befolkningen være modtagelige for hepatitis A, mens i lav-indkomst lande har stort set hele den voksne befolkning haft hepatitis A⁹

Ætiologi og patogenese

Ætiologi

• Hepatitis A virus (HAV) er et 27 nm RNA hepatovirus, der tilhører picornavirus familien
• Det er et modstandsdygtigt virus, som kan overleve på menneskets hud. Det kræver en temperatur over 85°C for at inaktiveres¹
• Hepatitis A virus overlever i længere perioder (op til 10 måneder) i vand. Hepatitis A overlever udenfor kroppen i tør tilstand i ca. 1 uge¹
• Virus er resistent mod nedfrysning, rengøringsmidler og syrer, men det inaktiveres af formalin og klor

Smitte

• Replikation
  • Hepatitis A virus replikeres i hepatocytter, frigives til blod og galde og udskilles i store mængder i afføringen
• Overførsel af virus⁶
  • Følger som regel en fækal-oral rute efter person-til-person kontakt. Spredningen øges i tætte bofællesskaber og ved dårlige sanitære forhold
  • Udbrud kan også skyldes kontamineret vand eller mad
  • Udbrud blandt intravenøse stofbrugere ses. Smitten er her formentlig parenteral
• Inkubationstiden
  • Er 15-50 dage, gennemsnitligt 28 dage¹
• Smitsom
  • Blodet og afføringen er infektiøst i inkubationstiden, dvs. i ca. 2-3 uger før sygdomsdebut og i den tidlige sygdomsfase
  • Maksimal infektiøsitet korrelerer med perioden med den højeste virusudskillelse i afføringen, dvs. ca. to uger før debut af ikterus og/eller ved stigning i leverenzymerne
  • Efterhånden som transaminaseværdierne topper, reduceres smitterisikoen
  • Viræmi optræder hurtigt efter en etableret infektion og vedvarer gennem perioden med leverenzymstigning. Undtagelsesvis kan hepatitis A smitte via blod, hvis blodet overføres i en viræmisk fase
• Ekskretion af HAV
  • Sker fra 2-3 uger før sygdommen manifesterer sig, og findes sjældent i fæces efter den første uge med sygdom, dog ofte noget længere hos mindre børn

Patologi

• Inflammation i leveren giver skade på levercellerne og påfølgende celledød
• Levercellerne ødelægges af et celle-medieret immunrespons¹

Disponerende faktorer

• Alder
  • Tilstedeværelse og sværhedsgrad af symptomer er relateret til patientens alder⁶
  • Ca. 70 % af inficerede voksne udvikler symptomer, inklusiv ikterus¹,⁶
  • Blandt børn under 6 år forløber sygdommen subklinisk, idet kun ca. 30 % udvikler symptomer, som er uspecifikke, forkølelseslignende og uden ikterus
  • Da subklinisk inficerede børn kan udskille virus i afføringen i op til seks måneder, kan infektioner hos børn ofte udløse og vedligeholde lokale udbrud
• Rejsende til endemiske områder⁶
• Børn (i Danmark) født af 1. generationsindvandrere fra endemiske områder⁶ 
• Mænd, der har sex med mænd⁶
• Stofbrugere⁶ 
• Dårlige hygiejniske og sanitære forhold
  • Smitte gennem forurenede fødemidler, enten på grund af dårlige hygiejniske forhold eller forurenet vand

Anmeldelsespligt

• Den læge, der konstaterer et tilfælde af denne sygdom hos en patient, som vedkommende har i behandling, skal førstkommende hverdag anmelde tilfældet telefonisk til Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst/Vest nærmest patientens opholdssted, såfremt der er tale om et barn i dagtilbud eller en ansat i dagtilbud med tæt kontakt til børn. Tilfældet skal endvidere anmeldes skriftligt i Sundhedsdatastyrelsens Elektroniske Indberetningssystem SEI2

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Information om hepatitis A
• Information om hepatitis A hos gravide

Animation

• Leverbetændelse

Link til vejledninger

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Hepatitis A forløbskurve