Hepatitis E

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Sygehistorie og kliniske fund giver holdepunkter for hepatitis
• Stærkt forhøjede transaminaser (ALAT eller ASAT) mere end 10 gange øvre normalgrænse
• Diagnosen bør især overvejes ved hepatitis, hvor der foreligger en rejseanamnese til områder med endemisk forekommende HEV
• Diagnosen bekræftes med klinisk kemiske analyser og positiv HEV RNA

Sygehistorie

• De fleste patienter er asymptomatiske eller har meget få symptomer
• Symptomer og tegn er som ved hepatitis A infektion - og går ofte over efter et par uger uden at efterlade sequelae
• Sygdommen debuterer oftest med et influenzalignende sygdomsbillede med feber og kvalme

Prodromalfasen

• Muskel- og ledsmerter
• Subfebrilia
• Nedsat appetit
• Kvalme og opkastninger
• Vægttab, typisk 2-4 kg
• Dehydrering
• Ømhed i øvre højre kvadrant af maven som forstærkes ved fysisk aktivitet

Ikteriske fase

• Gulsot - ses bedst i sclerae
• Mørk urin og lys afføring
• Kløe
• Andre symptomer kan være urticaria og diarré

Kliniske fund

• Ømhed i øvre højre kvadrant i abdomen
• Mulig hepatomegali
• Mulig splenomegali

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Klinisk kemiske prøver
  • Hurtigt stigende transaminaser, ALAT og/eller ASAT, som når sit maksimum indenfor 4-6 uger efter starten - og som efterfølgende gradvist normaliseres over 1-2 måneder
  • Forhøjet bilirubin
• Serologi
  • HEV infektionen diagnosticeres ved påvisning af HEV RNA i blod/afføring med PCR eller virusspecifikt IgG- og/eller IgM-antistof mod rekombinant fremstillede virusproteiner
  • IgM-antistof mod hepatitis E-virus kan normalt påvises fra symptomdebut - og derefter i 2-3 måneder
  • Anti-HEV IgG kan påvises kort tid efter IgM respons. IgG kan påvises i mange år
  • Det er ukendt om patienter, som mister IgG-antistof mod hepatitis E virus, også mister beskyttende immunitet
• Virus udskilles i afføringen i ca. 14 dage efter sygdomsdebut

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Evt. ultralyd for at udelukke andre sygdomme
• Leverbiopsi?
  • Viser enten uspecifik inflammation eller canalikulær galdestase med en pseudoglandulær arrangering af hepatocytter rundt om galdegangene (kolestatisk form)

Differentialdiagnoser

• Hepatitis A
• Hepatitis B
• Hepatitis C
• Hepatitis D

Behandling 

Behandlingsmål

• Forebygge yderligere smitte

Generelt om behandlingen

• Er en selvbegrænsende infektion, som i almindelighed ikke kræver speciel behandling
• Behandlingen har som hovedformål at forebygge yderligere smitte gennem at sikre rent drikkevand, gode sanitære forhold og en god personlig hygiejne
• Den syge kan være i aktivitet, kun begrænset af det som vedkommende føler ikke at overkomme
• Der findes ikke bevis på, at sengeleje virker gunstigt - tværtimod synes sengeleje at forsinke restitutionen

Håndtering i almen praksis

• Ved påvirket almen tilstand henvises til hospital, ellers kan patienten være i eget hjem med relevante hygiejneråd i forhold til andre husstandsmedlemmer

Råd til patienten

• God personlig hygiejne

Medicinsk behandling

• I særlige tilfælde kan behandling med ribavirin være indiceret¹

Andre medicinske behandlinger

• Der findes ikke andre medicinske behandlinger

Anden behandling

• Der er ikke andre relevante behandlinger

Forebyggende behandling

Individuel profylakse

• Rejsende til endemiske områder bør undgå at drikke vand, eller indtage andre drikke, som kan være kontaminerede. Brug kun desinficerede eller industrifremstillede drikkevarer
• At koge vandet hindrer infektion, men effekten af klorering er usikker
• Følg de almindelige forholdsregler, som hindrer smitte gennem mad   
• Humant immunglobulin, der indeholder lav titer af anti-HEV IgG mod hepatitis E virus, yder ingen beskyttelse

Vaccine

• Vaccine er under afprøvning, men der er endnu ingen kommercielt tilgængelig vaccine - dog blev en vaccine godkendt i Kina efter fase 3 afprøvning på >100.000 voksne. Vaccinen forebyggede effektivt akut HEV infektion med 94-100 %²

Samfundsprofylakse

• Det vigtigste sundhedstiltag for at bekæmpe hepatitis E virusinfektion er at forbedre de sanitære forhold i endemiske områder, især ved at sikre befolkningen rent drikkevand og toiletter

Henvisning

• Ved mistanke om hepatitis E og stærkt forhøjet ALAT
• De fleste kan behandles i hjemmet - kun i de tilfælde, hvor patienten ikke er i stand til at indtage adækvate mængder væske, bør indlæggelse på sygehus overvejes

Opfølgning

• Patienten følges til symptomfrihed og normalisering af biokemi

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Forløber som hepatitis A med en prodromalfase, en ikterisk fase efterfulgt af en restitutionsfase

Komplikationer

• Fulminant hepatitis med dødelig udgang er varierende angivet til 0,1-1 %
• Hos gravide i endemiske områder er der angivet op til 20 % dødelighed - højest mod slutningen af svangerskabet³
• Overgang til kronisk form er sjælden, men ses især hos immunkompromitterede patienter

Prognose

• Infektionen bliver (formentlig) ikke kronisk hos immunkompetente personer 
• Prognosen er generelt god, men HEV er forbundet med en højere maternel mortalitet og flere obstetriske komplikationer³
• I de senere år er der påvist en række tilfælde af kronisk HEV infektion blandt immunkompromitterede patienter, specielt organtransplanterede og HIV-inficerede

Baggrundsoplysninger

Definition¹

• Leverbetændelse type E, som skyldes infektion med hepatitis E virus (HEV)
• HEV smitter fækalt-oralt
• Klinisk forløber sygdommen som en tilsvarende hepatitis A infektion
• Ved akut hepatitis med stærkt forhøjet ALAT efter besøg i områder, hvor HEV optræder endemisk, og/eller hvor de andre kendte hepatitisvirus er udelukket, bør man tænke på HEV som mulig årsag

Forekomst

• Geografi⁴
  • HEV er højendemisk i dele af Central-, Syd- og Sydøst Asien, Nord-, Øst- og Vestafrika og nogle lande i Mellemamerika (Mexico) - i disse lande forekommer med mellemrum epidemier 
  • I endemiske områder, som hele Mellemøsten og store dele af Sydamerika, er HEV årsag til et stort antal akutte hepatitis tilfælde, men ikke epidemier
  • I de vestlige lande ses kun sporadiske tilfælde, der mistænkes at stamme fra indtagelse af utilstrækkeligt varmebehandlet svinekød og vildt 
• Prævalens
  • Mange lande har en seroprævalens i aldersgruppen 16-20 år på over 20 %⁵
  • I et dansk studie af blodprøver taget på landmænd og bloddonorer i 1983 fandtes anti-HEV seroprævalens på henholdsvis 50 og 31 %. Ved undersøgelse af donorer i 2003 var seroprævalensen 21 %. Forfatterne konkluderede, at HEV infektion i Danmark kan være en asymptomatisk zoonose⁶
  • Akut hepatitis E forekommer i industrialiserede lande, også blandt personer som ikke har rejst til endemiske områder⁷
  • Der er for nyligt rapporteret tilfælde af hepatitis E uden rejseanamnese fra flere vestlige lande - inklusive Danmark. Karakterisering af virus fra disse patienter har vist, at de er HEV type 3, sammenlignet med importerede, som oftest er af type 1⁸,⁹
  • Frem til 2006 undersøgte Statens Serum Institut kun patienter med rejseanamnese fra endemiske områder for hepatitis E. I dag bliver alle prøver indsendt med henblik på "udredning af akut hepatitis" undersøgt for hepatitis E
  • Udredning for HEV infektion bør være en del af diagnostik af akut eller kronisk hepatitis, som ikke kan forklares ved andre årsager¹
• Alder
  • Rammer oftest personer i alderen mellem 15-40 år og oftest mænd

Forekomst i Danmark

• Fra 2010 og frem er der anmeldt mellem 10 og 30 tilfælde af hepatitis E om året i Danmark
• I hovedparten af tilfældene var der rejseanamnese som omfattede Pakistan, Indien og Nepal, Den Arabiske Halvø, Fjernøsten og Sydamerika - men en del patienter formodedes smittede i Danmark

Ætiologi og patogenese

• Virus¹   
  • HEV er et enkeltstrenget, ikke-kappebærende RNA-virus, der er klassificeret som medlem af stammen hepevirus i Hepeviridae familien
  • HEV fra pattedyr består af 4 genotyper, men kun 1 serotype
  • Genotype 1 og 2 synes kun at smitte mennesker, mens genotype 3 og 4 smitter både mennesker og dyr
  • HEV er ikke beslægtet med de andre hepatitisvirus (A, B, C og D)

Smitte⁴

• Vandbåren
  • Typisk optræder udbrud, når drikkevandet forurenes med spildevand ved dårlige sanitære forhold, f.eks. ved oversvømmelser/jordskælv
  • Specielt i perioder med epidemier ses en import af enkeltstående tilfælde, som er blevet smittet i de aktuelle områder
• Direkte person-til-person-smitte
  • Forekommer, men er af begrænset betydning
• Smitte fra madvarer
  • Smitte via kontaminerede fødevarer (lever, svinepølser, vildt) er muligvis af betydning i industrialiserede lande
• Anden smitte
  • Tilfælde af vertikal transmission og smitte ved blodtransfusion er også rapporteret
• Er HEV en zoonose?
  • Smitte fra husdyr (svin) (genotype 3 og 4) er veldokumenteret. Det er imidlertid omdiskuteret, om hepatitis E er en zoonose

Virusudskillelse^10,1

• Inkubationstiden, fra smitte til de første symptomer optræder, er 15-60 dage, i gennemsnit 40 dage
• Fækal udskillelse af hepatitis E virus og viræmi begynder ca. én uge før symptomdebut
• Virusudskillelse i afføring og viræmi pågår sjældent længere end varigheden af biokemisk hepatitis
• Angrebsrate under epidemier er højest i alderen 15-40 år
• Kronisk bærertilstand er sjælden og er i industrialiserede lande kun set hos organtransplanterede patienter eller stærkt immunsupprimerede

Disponerende faktorer

• Dårlig hygiejne

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Hepatitis E

Link til vejledninger

• Sygdomsleksikon SSI
• EASL Clinical Practice Guidelines on hepatitis E virus infection
• Vejledning fra Center for Gravide med Infektion

Animation

• Leverbetændelse