Brok

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Den kliniske præsentation af et hernie varierer afhængigt af patientens alder, herniets størrelse og dets anatomiske placering
• Oftest vil generne være ubehag snarere end smerter. Ved en udbuling med svære smerter skal tilstanden opfattes som akut
• Små hernier kan ofte være asymptomatiske

Sygehistorie

• Bule, som kommer til syne, når patienten står, hoster eller på anden måde øger trykket inde i maven
• Kan nogle gange vise sig ved svie og ubehag i området et stykke tid før brokket bliver synligt
• Brokket kan med tiden vokse og give øgede gener

Akut indeklemt brok

• Kraftige smerter
• Brokket kan ikke reponeres
• Hos spædbørn kan irritabilitet være eneste symptom
• Ileussymptomer som kvalme og opkast ses ofte

Kliniske fund

• Synlig bule, når patienten står og hoster
• Lårbrok kan være vanskeligt at adskille fra lyskebrok, men er lokaliseret neden for inguinalligamentet

Inkarceration og strangulation

• Et stranguleret hernie vil være irreponibelt med akutte smerter men med bevaret blodforsyning. Ved inkarceration er blodforsyningen til brokindholdet lidende. Mange kroniske hernier vil være irreponible og opfattes ikke som en akut faretruende tilstand
• Intense herniesmerter kan udvikle sig klinisk til en toksisk tilstand med evt. misfarvning af herniet, som vil være ekstremt ømt og umuligt at reponere
• Ubehandlet strangulation kan føre til perforation, abscesdannelse, peritonitis og septisk shock
• Der er øget risiko for strangulation/inkarceration ved femoral hernie (lårbrok)

Supplerende oplysninger i almen praksis

• Kvindelige patienter med bule i lyske og bugvæg, symptomer eller ej, bør altid henvises til speciallæge/kirurgisk afdeling til videre vurdering
• Mandlige patienter med asymptomatisk bule i lysken kan - men bør ikke nødvendigvis, henvises til speciallæge/kirurgisk afdeling til videre vurdering
• Der er ingen absolutte postoperative løfte/aktivitets-restriktioner efter operation for lyske- og ventralhernie. Smerter vil være den begrænsende faktor for løft og andre aktiviteter
• Asymptomatisk bule ved navle eller svt incision efter tidligere operation kan men behøver ikke nødvendigvis at henvises. En undtagelse er en patient med en bule (eller mistanke om bule) ved et trokarsted efter tidligere laparoskopisk operation, som bør henvises pga. relativt øget risiko for strangulation

Andre undersøgelser hos specialist

• Speciallæge/kirurgisk afdeling vil kunne afgøre operationsindikationen 

Differentialdiagnoser

• Rectus diastase
• Lipom
• Hæmatom
• Lymfeknude
• Absces 
• Endometriose
• Neurofibrom/neurom
• Arvæv
• (Desmoid tumor)
• (Intraabdominal patologi)
• (Lymfom/metastase)

Behandling

Behandlingsmål

• Genetablering af en stabil bugvæg så bugindholdet holdes på plads
• Eliminere risiko for inkarcerering - især hos børn og unge

Generelt om behandlingen

• Operationsindikation foreligger hos små børn og unge
• Kun lyskebrok, som giver gener i form af smerter eller trykken, bør opereres
  • Dette bekræftes i et studie af voksne mænd med minimale symptomer, hvor en afventende holdning ("watchful waiting") viste sig at være et tilfredsstillende regime, fordi akut brokinkarceration sjældent ses¹
  • Et andet studie konkluderede dog, at operation var at foretrække²
  • Man kan derfor ikke sikkert konkludere, hvornår der er operationsindikation
  • På grund af risikoen for at udvikle kroniske smerter postoperativt, bør man dog ikke operere et ikke symptomgivende lyskebrok
• Brok hos ældre mennesker behøver sjældent at blive opereret, fordi det næsten aldrig inkarcererer, og mange gange gendannes efter en operation

Håndtering i almen praksis

• Det fleste patienter med en asymptomatisk bule i lyske og bugvæg uden symptomer kan håndteres i almen praksis og informeres om, at eventuel behandling er operation. Dog skal kvinder med bule i lysken (eller mistanke herom) henvises til speciallæge/kirurgisk afdeling. Som anført ovenfor bør patienter med en bule (eller mistanke om bule) ved et trokarsted efter tidligere laparoskopisk operation henvises pga. relativt øget risiko for strangulation

Råd til patienten

• Det er normalt ikke nødvendigt at udstede løfteforbud efter operation med indsættelse af net
• Forsigtighed med meget tunge løft, særligt den første tid postoperativt

Medicinsk behandling

• Der er ikke nogen medicinsk behandling af hernier 

Anden behandling

• Som anført vil man undertiden kunne anbefale konservativ behandling af lyske- og ventralhernie (mens kvinder altid bør tilbydes operation for en bule i lysken)

Kirurgi

Generelt

• Indførelse af åbne og laparoskopiske netplastikker har reduceret recidivraten betragteligt. Øget brug af lokalanæstesi og dagkirurgi har ført til betydelig reduktion i postoperativ liggetid
• Nærmest alle elektive førstegangs lyskebrok kan i dag udføres i dagkirurgisk regi
• De fleste hernier opereres dog stadig i fuld bedøvelse i Danmark³
• Kirurgi hos små børn og unge, evt. hos ældre med mange gener fra deres brok
  • Laparoskopisk eller åben brokkirurgi ved lyskebrok
    • Hos børn er åben kirurgi behandlingsmetoden
    • Laparoskopisk operation anbefales oftest til førstegangs lyskehernier hos mænd <65 år (aldersgrænsen for laparoskopisk behandling kan variere), til alle kvinder, bilaterale lyskehernier samt ved operation for recidiv efter tidligere åben operation
    • Laparoskopisk eller åben brokkirurgi til ventralhernier
      • Hos børn er åben kirurgi behandlingsmetoden
      • Hos voksne er tendensen gennem de seneste 10 år gået fra at være laparoskopisk tilbage til åben kirurgi. Mellemstore hernier (3-5 cm) samt flere herniedefekter vil - afhængigt af lokale hospitalsforhold - kunne tilbydes laparoskopisk operation
• Postoperative smerter
  • Mange patienter vil - afhængigt af herniets størrelse og dermed omfanget af operation - have relativt mange smerter de første dage efter operation
  • Derudover har et ikke ubetydeligt antal patienter (omkring 2-5 %) moderate/svære kroniske smerter i lysken med påvirkning af livskvaliteten efter operation for lyskebrok, i bugvæggen (efter mindre operationer for umbilikalhernier skønsmæssigt 2-5 %) og efter større incisionelle hernier skønsmæssigt 10 %  
• Brokkirurgi har gradvist udviklet sig til en højt specialiseret kirurgisk disciplin 

Tensionsfri brokplastik ved lyskebrok

• Metode
  • Ikke-absorberbart syntetisk protesemateriale i form af net (netplastik, kunststofimplantation) repræsenterer et kirurgisk fremskridt - og anvendes i dag til næsten alle patienter undtagen børn³
  • Muliggør en tensionsfri lukning af defekten i lyskekanalen
  • Blev tidligere stort set udelukkende udført med åbne teknikker (90 %), men laparoskopiske teknikker benyttes i stigende omfang
• Resultater
  • Giver færre recidiver sammenlignet med almindelig suturteknik³
  • Netoperation vs. konventionel plastik
    • Netopererede synes at have færre smerter den første postoperative uge end dem, som opereres med konventionel plastik
    • Rehabiliteringsforløbet synes at være det samme
• Profylaktisk antibiotika?          
  • Der anvendes ikke rutinemæssigt antibiotika ved brokoperationer i Danmark

Restitution efter brokplastik ved lyskebrok

• Opfordringen i dag er, at patienten skal genoptage normale aktiviteter og arbejde så hurtigt som muligt uden egentlige løfterestriktioner. Løfterestriktioner er ikke evidensbaseret
• Aktivitetsrestriktioner er ikke påkrævet, fysisk aktivitetsniveau afpasses efter smertegrænsen
• Efter ambulant kirurgi for mindre hernier vil patienten som regel have betydelig smertereduktion efter 3 dage og kan formentlig risikofrit genoptage normale aktiviteter indenfor for de første 1-3 dage
• Selvom de fleste vil være friske meget tidligt efter operation, vil mange alligevel have behov for sygemelding den første uge. Nogle kan have behov for endnu længere sygemelding. Varighed af sygemelding er ikke evidensbaseret

Forebyggende behandling

• Der findes ingen egentlig forebyggende behandling for udvikling af hernier. Tidligere mente man, at øget intraabdominalt tryk (KOL, hoste, højt BMI) kunne medføre øget risiko for brok, men dette er uden evidens. Der er kun meget begrænset evidens for, at hårdt fysisk arbejde medfører øget risiko. Der er ingen evidens for, at hård fysisk sport øger risikoen. Der er epidemiologisk antydning af en arvelig faktor for udvikling af herniesygdom. Bindevævssygdomme og alder disponerer til herniesygdom   

Henvisning

Akut henvisning til kirurgisk afdeling

• Akut strangulation/inkarceration med symptomer i form af pludseligt opståede stærke smerter, evt. med kvalme/opkastning og/eller påvirket almen tilstand

Elektiv henvisning til kirurgisk afdeling

• Brok hos små børn og unge skal altid opereres - med undtagelse af navlebrok
• Symptomatisk brok, fx smerter, svie, kosmetiske gener, knitren, vedvarende "poppen ud" og reponering
• Anamnese med strangulation og efterfølgende reponering
• Bekymring pga. tiltagende størrelse af brokket 
• Lårbrok tilskynder hurtigere intervention, fordi risikoen for afklemning er klart højere end for lyskebrok

Voksne mænd med asymptomatisk lyskebrok behøver ikke henvisning til kirurg, da det ikke giver indikation for operation, med mindre der er betydelige kosmetiske gener.

Ultralyd eller CT-skanning er ikke nødvendig forud for henvisning - heller ikke hvis der er usikkerhed om diagnosen. Evt. indikation for billeddannende undersøgelse kan bestemmes af speciallæge/kirurgisk afdeling.

Forud for operation for ventralhernie vil rygeophør og vægttab til BMI<35 tilrådes for at mindske risiko for sårproblemer og recidiv.

Opfølgning

• Klinisk opfølgning vil som regel ikke være indiceret

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• De fleste lyskehernier og hernier i umbilikus/lina alba hos børn er manifeste ved 3-måneders alderen. Hos voksne stiger incidencen gennem livet og vil være højest mellem 40-70 års alderen. Ca. 25 % af alle mænd vil få et lyskebrok i løbet af et livsforløb
• Et inkarcereret brok kan give tarmnekrose og peritonitis
• De fleste navlebrok lukker sig spontant inden 1-årsalderen
• Akut indeklemt brok
  • Risikoen for mænd er <1 %
  • Risiko for femoralhernier er betydeligt højere. Hos mange flere kvinder end mænd vil en bule i lysken skyldes et femoralhernie

Komplikationer

• Recidiv
• Hæmatom
• Sårinfektion
• Kronisk smerter
• Kirurgiske langtidskomplikationer til det indopererede kunstofnet (mesh)
• (Viscerale skader)

Prognose

• Inkarceration
  • Brok hos små børn og unge kan inkarcerere
  • Brok hos voksne inkarcererer sjældnere
• Kroniske lyskesmerter efter lyskebrokoperation⁴
  • 2- 5 % oplever dette, og det kan hæmme deres livsudfoldelse
  • Ved kroniske smerter bør patienten henvises til en smerteklinik 
• Kroniske smerter efter operation for ventralhernie
  • 3-5 % vil skønsmæssigt have risiko for dette efter operation for umbilikal/linea alba hernie 
  • 5-10 % vil skønsmæssigt have risiko for dette efter operation for større incisional hernie^5,6

Definition

• Et abdominalt brok er en protrusion af bugvæggen
• Operation for lyskebrok er det hyppigste almene kirurgiske indgreb, der udføres i Danmark
• Se også omtale af indeklemt lyskebrok

Broktyper

• Lyskehenier, 65 %
• Femoralhernier, 5 %
• Umbilikal/linea alba hernier, 15 %
• Incisionalhenier (inklusiv parastomalhernier) 15 %

Forekomst

• Lyskebrok
  • Som regel hos mænd (> 90 %)
  • Indirekte lyskebrok er hyppigst hos børn og unge (prævalens ca. 1 %) samt mænd
  • Den hyppigst udførte kirurgiske procedure i Danmark, estimeret antal er ca. 10.000-12.000 pr. år³
  • Estimeret livstidsrisiko for mænd er 27 %, for kvinder 3 %
• Lårbrok (femoralhernie)
  • Ses oftest hos kvinder
• Navlebrok
  • Medfødt navlebrok rammer 10-30 % af hvide børn. Der er en højere procentandel hos børn af afrikansk oprindelse
  • Mest almindeligt hos kvinder
• Operationer for lyske- og lårbrok i Danmark
  • Antallet af operationer for brok har i flere år været konstant³
  • Andelen af akutte operationer er gået ned for både lårbrok og lyskebrok - og udgør kun få procent
  • Netplastik bruges i ca. 98 % af tilfældene med lyskebrok
  • Langt de fleste lyskebrok opereres som dagkirurgi/ambulant
  • Andelen af laparoskopiske indgreb er stigende (nu 60-70 % af alle i Danmark), og alle bilaterale hernier samt næsten alle recidivhernier opereres laparoskopisk 
  • Antallet af recidivoperationer i Danmark udgør i dag kun omkring 1 %

Ætiologi og patogenese

Indirekte lyskebrok

• Lyskebrok hos børn og unge skyldes en svaghed i bugvæggen ved inguinalkanalen efter nedvandring af testiklerne
• Inguinalkanalen er det sted i bugvæggen, hvor gubernaculum, testis og sædleder vandrer ned hos mænd, og det runde ligament hos kvinder
• Den peritoneale udposning (processus vaginalis) ind i inguinalkanalen lukker sig normalt i barndommen
• Passage af indhold gennem en persisterende processus vaginalis fører til et indirekte inguinal brok
  • Medfødt mangelfuld lukning af processus vaginalis er årsagen til, at der dannes et brok
• Man tror, at nedvandring af testis medfører en større kanal og dermed øget risiko for brok
• Tilstanden er hyppigere på højre side, fordi højre testikel vandrer ned senere end venstre
• Inkarceration og strangulation er ikke sjælden

Direkte lyskebrok

• Skyldes protrusion gennem en svækket bugvæg
• Lyskebrok hos voksne opstår som regel som følge af tunge løft eller ved tilstande, der giver højt intraabdominalt tryk. Nyere epidemiologisk forskning sår dog tvivl om dette⁷ 
• Denne type brok er erhvervede defekter, som ikke omfatter passage gennem inguinalkanalen, og de forekommer hovedsageligt hos voksne
  • Inkarceration og strangulation ses sjældent

Lårbrok (femoralhernie)

• Protrusion neden for inguinalligamentet, lige ved femoralkarrene i femoralkanalen
• Hyppigere hos kvinder, relateret til en anden anatomisk opbygning af pelvis end hos mænd
• Inkarceration og strangulation er relativt hyppig

Navlebrok

• Navlebrok skyldes en medfødt svaghed ved navlen og er ofte udløst af disponerende faktorer
• Ufuldstændigt udviklet eller svaghed i den fibromuskulære umbilicale ring tillader herniering af bugindhold
• Inkarceration og strangulation hos børn med navlebrok ses meget sjældent
• Navlebrok hos voksne, særligt hos kvinder, udvikles som følge af overvægt, graviditet og ascites
  • Inkarceration og strangulation forekommer hyppigt

Disponerende faktorer

Hos børn

• Mangelfuld modning af anatomiske strukturer disponerer til brokdannelse, hvilket demonstreres ved øget forekomst af indirekte lyskebrok og navlebrok hos præmature børn
• Ikke-nedvandret testis
• Familiær forekomst
• (Urogenitale misdannelser)

Hos voksne

• Prostatisme
• Graviditet
• Bindevævssygdomme

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation?

• Information om brok
• Operation for lyskebrok hos børn
• Operation for lyskebrok hos voksne
• Indeklemt lyskebrok

Animationer

• Lyskebrok
• Mellemgulvsbrok

Link til vejledninger

• Herniedatabasen ³

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Inguinalhernie, tegning
• Femoralhernie, tegning