Tarminvagination hos børn og voksne

• Tarminvagination (intussusception/teleskopering) forekommer langt hyppigst hos børn <3 år (oftest <2 år)¹ og er relativt sjældent hos voksne (f.eks. i forbindelse med polyp eller Meckels divertikel/intraluminal tumor/lymfom)
• Ileokolisk intussusception er den hyppigste form (<90 %), men ileo-ileal, ileo-colisk, jejunu-ileal eller colo-colo invagination kan også sjældent forekomme

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Vidtgående klinisk diagnose hjulpet af ultralyd og/eller sjældent colonindhældning 
• Oftest barn <3 år (flest <2 år)
• Pludseligt indsættende intermitterede mavesmerter, som tiltager i intensitet
• Ileustegn med opkastning 
• Barnet er blegt og trækker benene op og over mod højre
• Oftest rapidt forløb evt med tegn til iskæmi
• Palpatorisk udfyldning i abdomen
• Blod/slim i afføringen hos ca. 50 % og/eller uden synlig blødning
• Evt palpatorisk udfyldning (børn) kan støttes af UL (sjældnere af CT/røntgen med indhældning)

Sygehistorie

• Akut debut og hurtigt forløb med svær klinisk forværring
• Den klassiske symptomtriade hos børn omfatter:

1. Periodiske ofte voldsomme smerteanfald (70 %)
2. Udfyldning i højre side af abdomen
3. Blodig eller slimet, ildelugtende (sildelage) afføring per rectum (29 %)

De fleste børn har kun ét af de typiske symptomer, de færreste har alle tre.

Smerteanfaldene

• Periodiske smerter og intervaller med symptomfrie pauser af 5-15 minutters varighed
• Enkelte børn kan lege uanfægtet i de symptomfrie intervaller, hvilket medfører, at der er risiko for at overse tilstanden ved korte lægebesøg
• Anfaldene kan også være atypiske med periodevis bleghed/slaphed og klinisk mistanke om sepsis

Kliniske fund

• Feber forekommer - og kan komme helt op på 41°C
• Truende kredsløbskollaps
• Respirationen kan være anstrengt og påvirket

Inspektion/palpation

• Udspilet abdomen
• Invaginatet kan ofte palperes som en pølseformet udfyldning, oftest i øvre højre abdominalkvadrant

Rektaleksploration

• Blodig ildelugtende væske eller slim kan ses på handsken (oftest hos børn)

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ingen parakliniske undersøgelser

Andre undersøgelser hos specialist

• Ultralydsundersøgelse er i dag førstevalg. Der angives op til 100 % specificitet og sensitivitet hos kvalificeret personale
• Røntgenoversigt af abdomen eller CT skanning vil vise ileus, og ved indgift af kontrast per rektum vil man se en typisk fyldningsdefekt

Differentialdiagnoser

• Spædbarnskolik
• Akut appendicitis
• Meckels divertikel
• Akut gastroenteritis
• Ileus af anden årsag

Behandling

Behandlingsmål

• Hos børn om muligt reponering af invaginatet 
• Hos voksne akut operation oftest med resektion af invaginatet

Generelt om behandlingen (hos børn)

• Diagnose og reponering ved instillation af luft og gennemlysning er førstevalg
• Saltvandsreponering og gennemlysning er alternativ
• Bariumundersøgelse og reponering bruges mindre på grund af dårligere resultat og større stråledoser
  • Herudover komplicerede bivirkninger som perforation
• Hvis reposition ikke opnås på denne måde, må operativt indgreb udføres

Generelt om behandlingen (voksne)

• Oftest peroperativ resektion af invaginatet, årsag til invagination (ses ovenfor) må stadfæstes

Håndtering i almen praksis

• En eller flere af de klassiske kliniske triadetegn bør føre til akut indlæggelse på børneafdeling (herefter vil der kaldes kirurgisk tilsyn): Intermitterende stærke smerter, palpabel pølseformet tumor i højre kvardrant og blodig slimet afføring (pastøs/sildelage) ses hos <15 %

Råd til patienten

• Forældre informeres om behandlingen og den gode prognose. Ca. 5 % kan få recidiv, størst risiko efter non-operativ udretning², (se nedenfor) og hyppigst ingen postoperative restriktioner

Medicinsk behandling

• Ingen

Kirurgi

• Hos den ustabile patient
• Inkomplet nonoperativ reponering
• Ved peritonitis/intestinal perforation (dog oftest operativ diagnose)

Forebyggende behandling

• Ingen

Videre behandling

• Ved recidiv gentages reponering
• Hvis reponering ikke lykkes, må invaginatet rettes ud kirurgisk

Henvisning

• Øjeblikkelig indlæggelse på en børneafdeling eller børnekirurgisk afdeling til diagnostik og reponering ved mistanke

Opfølgning

• Gerne opfølgende samtale om forløbet og den gode prognose med forældre 

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Sygdommen begynder ofte akut med kraftige og intermitterende smerter
• Til at begynde med er børnene både rolige og symptomfrie mellem anfaldene, men smerteanfaldene vil til sidst føre til, at patienten går over i en shock-lignende tilstand
• Opkastninger forekommer sjældent før 6-12 timer inde i forløbet
• Hos voksne ses oftest hurtigt forløb af ileustilstand med evt. udvikling af kredsløbssvigt og sepsis

Komplikationer

• Recidiv af invagination angives at forekomme i 5-8 % af tilfældene, ses oftest efter hydrostatisk eller pneumatisk reposition
  • De fleste recidiver indtræffer indenfor 48 timer efter repositionen
• Mekanisk ileus
• Tarmgangræn og evt. perforation
• Peritonitis
• Evt. postoperative komplikationer

Prognose

• Uden behandling er tarminvagination en livstruende tilstand, men ved tidlig behandling er prognosen god

Baggrundsoplysninger

Definition

• Tarminvagination er en vandring af et tarmsegment ind i et nedenfor liggende segment
• Det hyppigste er, at invaginationen starter omkring ileocøkalfolden, og at ileum går ind i colon
• Andre former for invagination (andre tarmsegmenter) er også kendte

Forekomst

• Tarminvagination er den hyppigste årsag til intestinal obstruktion fra 3 måneders til 6-års alderen - ses hyppigst hos børn fra 9 måneder til 3 år og sjældent hos voksne
• > 80 % opstår før det fyldte 2. år
• Incidens på 1,4-2 pr. 1.000 levendefødte pr. år 
• Dreng:pige ratio er 4:1
• Ses også hos voksne men langt sjældnere³

Ætiologi og patogenese

• Når der foreligger en invagination, vil mesenteriet i den invaginerede del af tarmen blive komprimeret
• Hvis trykket overstiger det arterielle blodtryk, vil det resultere i venøs stase, ødem i det invaginerede segment med risiko for iskæmi og gangræn
• Hypermotilitet og hypertrofi af Peyerske plaques som følge af virusinfektion mistænkes som ætiologiske faktorer

Disponerende faktorer

• Årsagen til invagination er ukendt (75 % ideopatisk)

Voksne

• Polyp og evt. Mb Crohn 

Børn

• Bakteriel eller viral tarminfektion (adenovirus, rotavirus, yersinia) ved sygdomsdebut
• Vaccination mod rotavirus øger risikoen for invagination med 50 %  
• Sjældent forårsaget af medfødt fejl/anomali i tarmvæggen
• Meckels divertikel
• Cyste
• Lymfekirtel
• Lymfom/leukæmi
• Arvelig koagulopati
• Svulst
• Cystisk Fibrose
• Henoch-Schönleins purpura

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om tarminvagination

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb
   

Illustrationer

Billeder

• Invagination af tyktarm, røntgen

Plancher eller tegninger

• Tegning af tarminvagination