Rektalprolaps

Diagnose

Endetarmsfremfald (rektalprolaps, rectal procidentia) kan inddeles i 3 former

• Partiel prolaps (analprolaps) som involverer prolaps af mucusa ud gennem anus

• Komplet prolaps som er en fuldvægsprolaps med protrusion ud gennem anus af alle rectums lag

• Occult prolaps (rektal intussusception) er en intern "teleskopering" af tarm uden protrusion gennem anus

Diagnostiske kriterier

Analprolaps

• Prominerer op til 1-2 cm

• Ved palpation i analkanalen kommer fingeren højst 1-2 cm op ved siden af prolapsen

Rektumprolaps

• Prominerer op til 10 cm

• Ved palpation af analkanalen ved siden af prolapsen kommer fingeren op ovenfor den anorektale lukkemuskel

Sygehistorie

• Sygehistorien vil afhænge af, om der er tale om partiel mucosal analprolaps, om komplet eller okkult prolaps

• Ved analprolaps vil symptomerne være "lokale" og minde om symptomerne ved hæmoroider, dvs. vanskeligheder med renholdelse efter toiletbesøg, kløe og svie (sjældent smerter). Der vil ikke være defækationsblokade

• Ved komplet og occult prolaps vil der ofte være defækationsblokade (anamnese med digital rømning), abdominalt ubehag. Ved komplet rektal prolaps vil der være udtalt vanskelighed ved at sidde samt smerter. Ved begge former for prolaps vil der være fornemmelse af øget "masse" i området

• For komplet og occult prolaps vil der opsummerende gælde

  • Ved defækation og andre aktiviteter som øger trykket i analområdet oplever patienten, at endetarmen krænger sig ud

  • Varierende grad af inkontinens for luft og afføring

  • Renholdelsen bliver vanskelig

  • Fremmedlegemefornemmelse

  • Prolaps ses hyppigst hos ældre kvinder

Kliniske fund

• Se diagnostiske kriterier

• Klinisk præsentation ved inspektion og palpation

• Inspektion enten mens patienten presser i sideleje eller stående oprejst, let fremoverbøjet

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Anamnese (toiletvaner, risikofaktorer, se nedenfor) og symptomer iht. ovenstående

• Inspektion, ved analprolaps (mucosa protrusion) eksploration

Andre undersøgelser på sygehus 

Anoskopi

• Slimhindeforandringerne varierer fra helt ubetydelige til fortykket, letblødende mucosa, af og til med ulcerationer

• Klassisk endoskopisk billede er asymmetriske distale rektumforandringer, som ofte kan mistolkes som proktitis

• Tonus i analsfinkter er ofte reduceret ved ekstern prolaps

• Ved mistanke om cancer eller inflammatorisk tarmsygdom skal der udføres sigmoideoskopi

• Defækografi

  • Viser ofte invagination/intussusception af slimhinden i analkanalen

• Colon transit-tid

  • Kan vise prolapsens betydning ved evt. obstipation

• Trykmåling (analmanometri)

  • Bør foretages efter behov for bedre vurdering af inkontinens og valg af operationsmetode

• MR bækkenbund

  • Er den bedste radiologiske undersøgelse af bækkenbundens muskulatur

  • Med endocoil eller kontrast i rektum er det også muligt at fremstille rektumvæg og sfinktermuskulatur

  • Værdien af undersøgelserne er endnu usikker

Differentialdiagnoser

• Analkræft

Behandling

Behandlingsmål

• Reducere tendensen til forværring

• Evt. kirurgisk korrektion

Generelt om behandling

• Operationsindikation

  • Symptomatisk analprolaps 

  • Komplet prolaps med smerter og inkontinensgener eller sikker occult prolaps med plugfornemmelse og defækationsblokade

Håndtering i almen praksis

• Milde symptomer ved analprolaps kan forsøges behandlet med hydrocortison creme 

Råd til patienten

Analprolaps

• Behandlingen er som for hæmoroider: undgå forstoppelse og andre aktiviteter som øger trykket mod anus

Medicinsk behandling

Analprolaps

• Lokalbehandling med hydrocortison salver kan være aktuelt

Anden behandling

• Afføringslindrende behandling med rigelig væske- og fiberindtag

• Bækkenbundstræning kan muligvis lindre symptomerne hos patienter med mindre rektalprolaps, men evidensen er begrænset

• Den mindst invasive mulighed inkluderer at tape balderne eller placere en omfangsrig pude mod perineum for at reducere eller forhindre protrusion. Denne behandling er dog i sagens natur reserveret til gamle og skrøbelige sengeliggende patienter eller på anden måde ikke operable patienter

Kirurgi¹

• Symptomatisk mucosal analprolaps kan tilbydes operation

• Rektalprolaps bør opereres

• Kirurgiske indgreb bør som udgangspunkt planlægges og gennemføres dagkirurgisk/ambulant (se anbefalinger fra Vælg Klogt -  Dagkirurgi | Vælg Klogt)

  Fravalg af dagkirurgi skal begrundes ud fra patientens tilstand, indgrebets karakter eller sociale og organisatoriske forhold. Patienten skal være tilstrækkeligt informeret om forløb, smertebehandling og postoperative forhold samt mulighed for relevant støtte og kontakt til sundhedsvæsenet efterfølgende

Præoperativ behandling

• Tarmtømning

• Antibiotikaprofylakse ved rektopexi

Kirurgisk teknik

• Analprolaps

  • Blev tidligere behandlet som større hæmoroider med Milligans operation, mens moderne behandling går mod Doppler-baseret transanal hæmorrhoidal de-arterialisation (THD) 

• Rektumprolaps

  • Delormes operation bruges hos patienter med ekstern prolaps og med dårlig sfinktertonus. Dette gælder hovedsageligt ældre patienter

  • Patienten lægges i benholdere

  • Submukøs injektion af lokalanæstetika

  • Derefter "strippes" mukosa fra ca. 1 cm ovenfor linea dentata på ydersiden og på indersiden af prolapsen til korresponderende højde

  • Anastomose af slimhinden foretages, hvor suturerne også fatter muskulaturen ved apex af prolapsen

  • I nogle tilfælde, særligt ved recidiv og hos ældre, foretages perineal rektumresektion (Altmeiers operation)

• Rektopexi

  • Bruges til (yngre) patienter med intern prolaps og en bevaret sfinktertonus

  • Desuden kan rektopexi være et alternativ hos nogle yngre patienter med ekstern prolaps og brugbar sfinktertonus - pga. lavere recidivrisiko end ved Delormes operation

  • Dette indgreb foretages i dag næsten udelukkende laparoskopisk

  • Rektum frigøres ned til bækkenbunden bagtil, og på siderne til lateralligamenterne

  • Fortil frigøres rektum til vesiculae seminales/overgang midt/øvre del af vagina

  • Rektum "trækkes" op og fæstes til sakrum 2 cm nedenfor promontoriet med resorberbare suturer

  • Desuden foretages eventuelt samtidig sigmoideumresektion

  • Der er lavere recidivfrekvens efter rektopexi (< 10 %) end efter de øvrige behandlingsmetoder

• Thiersch ring anvendes i dag kun sjældent - og til ældre svagelige der ikke tåler andre indgreb

Postoperativ behandling

• Frit flydende første fem døgn

• Laksantia i 4 uger postoperativt, dosis efter konsistens

Henvisning

• Ved rektumprolaps og mistanke om occult prolaps henvises til kirurg

• Ved analprolaps henvises til kirurg ved udtalte gener

Opfølgning

Plan

• Hos kirurg

  • Efter ca. 2 mdr. foretages klinisk undersøgelse med eksploration og anoskopi. Der undersøges for evt. stenose eller recidiv

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb/komplikationer/prognose

• Det postoperative forløb efter behandling af rektalprolaps afhænger af patientens præoperative kondition og til dels af operationsmetoden

• Generelt vil patienter efter abdominal operation (åben eller laparoskopisk) have højere mortalitet og morbiditet, sammenlignet med perineal operation

• Efter abdominal operation vil mortaliteten svinge mellem 0-7 % og morbiditeten mellem 0-50 %

• Generelt vil recidiv frekvensen være 2-9 %. Overordnet vil recidivfrekvensen være lavere ved abdominal adgang sammenlignet med perineal adgang

Baggrundsoplysninger

Definition

Analprolaps

• Er maksimalt 2 cm og udgøres af analkanalens slimhinde og hud

  • Kan omfatte hele omkredsen eller være partiel

  • Ofte er det vanskeligt at skelne mellem analprolaps og hæmoroider

Rektumprolaps

• Udgøres af samtlige lag i rektums væg og kan blive ca. 10 cm langt

Forekomst  

• Anal mucosal prolaps er relativt hyppigt forekommende, mens rektalprolaps er relativt sjældent med en prævalens <0,5 %. Ses hyppigst hos ældre kvinder

Ætiologi, patogenese og disponerende faktorer ²

• Multifaktoriel ætiologi med ændret pelvis fysiologi (f.eks. efter kirurgi/historik med øget belastning af de pelvine strukturer (eksempelvis obstipation)

• Risikofaktorer

  • Kvinder

  • Alder >40 år

  • Multiparitet

  • Vaginal forløsning

  • Tidligere pevin kirurgi

  • Kronisk besværet afføring (problemer med at komme af med afføring)

  • Kronisk forstoppelse

  • Svær kronisk psykiatrisk lidelse

  • Demens

Disponerende faktorer

• Hæmoroider er som regel en del af en analprolaps, mens de disponerende faktorer for komplet og occult rektalprolaps er listet ovenfor

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Information om endetarmsfremfald

Link til vejledninger

• National behandlingsvejledning fra specialeselskab: Kirurgisk behandling af rektalprolaps – nationale guidelines¹

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

• Vægt Klogt. Dagkirurgi

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Tegning af rektalprolaps

• Tegning af rektalslimindeprolaps (analprolaps)