Hæmorider

Diagnose

Diagnostiske kriterier

Hæmorider er den hyppigste analsygdom og skyldes varicedannelse med dilatation og displacering af plexus hæmoroidalis. Forekomsten stiger med alderen og ses hyppigst hos kvinder^1,2,3

• Sygehistorie, inspektion af anus, rektal eksploration, anoskopi

• Sygdommen giver sig hyppigst periodevist til kende med blødning som det dominerende symptom - typisk blod på toiletpapiret og ved kraftigere blødning kummesprøjt. Ved grad 3-4 (se nedenfor) vil der ofte være svie, kløe og fornemmelse af fugtighed (sekretion fra prolaberende analslimhinde), Patienten kan have svært ved tilstrækkelig soignering efter defækation med kløe og ubehag til følge. Store hæmorider kan give fremfaldsfornemmelse, manglende tarmtømning og hyppige toiletbesøg. Der ses sjældent smerter ved ikke-kompliceret hæmoride sygdom, mens en tromboseret hæmoride er yderst smertefuld 

• Indvendige hæmorider kan ikke mærkes ved palpation

• Anden patologi skal udelukkes (sigmoideoskopi indiceret på mindste mistanke om anden patologi)

• Ved mindste mistanke om malign sygdom skal patienten sættes i et kolorektalt kræftpakkeforløb

Sygehistorie

• Typiske symptomer

  • Sygdommen giver sig hyppigst periodevist til kende med blødning som det dominerende symptom - typisk blod på toiletpapiret og ved kraftigere blødning kummesprøjt. Ved grad 3-4 (se nedenfor) vil der ofte være svie, kløe og fornemmelse af fugtighed (sekretion fra prolaberende analslimhinde). Patienten kan have svært ved tilstrækkelig soignering efter defækation med kløe og ubehag til følge. Store hæmorider kan give fremfaldsfornemmelse, manglende tarmtømning og hyppige toiletbesøg. Der ses sjældent smerter ved ikke-kompliceret hæmoride sygdom, mens en tromboseret hæmoride er yderst smertefuld

• Udløsende årsager

  • Kan være forstoppelse, graviditet, kraftig diarré

• Blødning

  • Lyst rødt blod ved defækation, blod som drypper eller sprøjter ned i toilettet

• Smerter

  • Lette smerter ved udvendige og prolaberede hæmorider

  • Intense smerter ved tromboseret perianalt hæmatom (extern/ydre hæmoride) og inkarcereret indre hæmoride

• Prolaps

  • Følelige "buler" som forsvinder ind eller lader sig proppe ind efter defækation (indvendige hæmorider kan ikke mærkes ved palpation)

  • Prolaps optræder i forbindelse med tømning af afføring og giver en ubehagelig følelse af øget fylde og ufuldstændig tømning

  • Ved udtalt prolaps vil renholdelse vanskeliggøres, og der kan være sivende afføring. Nogle har inkontinens med bl.a. tendens til "soiling" - dette forhold disponerer til kløe 

Kliniske fund 

NB: Gravide med hæmorider skal som regel behandles konservativt

• Skelne mellem hæmoride og perianalt hæmatom 

• Angiv også om en evt. prolaps er cirkumferentiel (total prolaps) eller partiel (mukosa prolaps)

• Hæmorider er vanligvis placeret kl 3, 7 og 11 i analkanalen

• Vedrørende den tromboserede hæmoride, se nedenfor

Klassificering af hæmorider

• Grad 1 bløder kun, prolaberer ikke og ses ikke ved inspektion af anus, påvises alene ved anoskopi/endoskopi

• Grad 2 prolaberer, når patienten presser, men reponeres spontant

• Grad 3 prolaberer konstant og må reponeres manuelt. Kan fremprovokeres yderligere ved bugpresse 

• Grad 4 prolaberer og lader sig ikke reponere (inkarcereret, ses sjælden i almen praksis)

Perianalt hæmatom - externe/ydre hæmorider

• Er hudklædt, har smertefibre og kommer fra nedre del af analkanalen eller lige udenfor anus

• De opstår ganske pludseligt

• Ved inspektion findes en blåskinnende, øm tumor ca. 1-2 cm i diameter, er hård, byldeøm 

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Anoskopi

  • Bør udføres og giver en god oversigt i analkanalen

  • Patienten skal presse under undersøgelsen

  • Eventuelle hæmorider buler da ind i anoskopet i positionerne kl. 3, 7 eller 11 (når patienten er i rygleje)

Andre undersøgelser hos specialist

• Ved inspektion ses efter hudtags og hæmoriderne gradinddeles

• Analpalpation (fluktuation, udfyldning, ømhed, anal sfinkter tonus)

• Ved endoskopi sikres differentialdiagnoser (neoplasmer, kondylomer)

• Blodprøver vil ikke give ekstra til diagnosen (hvis anæmi skal der udføres endoskopisk evaluering)

• Hos patienter <40 år uden påvirkede anæmiprøver vil endoskopi ikke være indiceret, hvorimod patienter >40 vil skulle endoskopisk undersøges

Differentialdiagnoser

• Analkræft eller rektumkræft

• Anal fissur

Behandling

Behandlingsmål

• Symptomlindring

Generelt om behandlingen 

Behandling i forhold til symptomer

• Irritation og kløe (uden blødning)

  • Varmt vand

  • Lokalanalgetika

  • Hydrocortison suppositorier (ikke >1uge); hvis ingen effekt efter 1 uge kan NSAID creme forsøges

• Blødende hæmorider

  • Eksterne hæmorroider (grad III-IV) bløder som regel ikke

  • Som regel selvlimiterende og derfor vil behandlingen (initialt) være konservativ (fiberrig kost, rigeligt vandindtag)

  • Hvis vedvarende blødning kan interne hæmorrider behandles med elastik banding

  • Hvis vedvarende blødning ved eksterne hæmorider er den eneste behandling kirurgi, f.eks. Milligans operation

• Tromboserede hæmorider (som regel associeret med smerter)

  • Hæmatomet resorberes som regel efter nogle dage med aftagende smerter. Ofte vil konservativ behandling derfor være tilstrækkelig

  • Hvis der er meget svære smerter og tromboserede eksterne hæmorider, kan hæmatomet udtømmes kirurgisk

Behandling i forhold til type af hæmorider

• Førstebehandling af hæmorider er konservativ

  • Der er god evidens fra talrige randomiserede undersøgelser for, at fiberrig kost mindsker blødningssymptomer med mindre tendens til mukosaprolaps

  • Rigeligt indtag af vand (1,5-2 liter per dag). Målet er lind afføring

  • Fysisk aktivitet

• Indikation for behandling af hæmorider baseres primært på patientens subjektive symptomer. Valg af behandlingsmetode afhænger af de objektive fund

• Hæmoridemidler kan reducere ødem og mildne evt. smerter, men ingen af midlerne kan definitivt kurere hæmoridesygdommen

• Grad 1

  • Behandles med laksantia, uparfumeret salve

  • Milde steroidsalver kan benyttes i kortere perioder

  • Ved smerter bruges lokalbedøvende salve

  • Der er ikke stærk evidens for brug af nitroglycerin salve

• Grad 2

  • Hæmorider ovenfor linea dentata anbefales behandlet med ligatur med gummibånd (ambulant)

  • Ydre hæmorider behandles med operation

• Grad 2-3

  • Behandles med ligatur eller Milligan-Morgans operation, sidstnævnte anbefales

  • Behandling med elektrokoagulation eller Dopplerguided behandling er gode alternativer

  • Evt. perianal stapling

• Tromboserede hæmorider

  • Giver stærke smerter og behandles med excision i lokalbedøvelse (evt. i universel anæstesi)

Håndtering i almen praksis

Dette er den vigtigste og ofte den eneste nødvendige behandling:

• Undgå forstoppelse, langvarigt pres ved defækation, tunge løft samt langvarig stående stilling

• Med hensyn til at undgå forstoppelse

  • Målet er let passage af blød, formet afføring

  • Øg fiberindtagelsen i kosten. Det kan dog tage op til seks uger, før der er effekt i form af generel bedring i symptomer og mindsket risiko for blødning. Der er en lang række vejledende fiberrige kostforslag via simple googleopslag

  • Vær fysisk aktiv

  • Drik rigeligt med vand

• Sunde toiletvaner

  • Gå på toilettet, når trangen til tømning er der

  • Indarbejd faste tømningstider

  • Bliv ikke siddende, læs ikke blade og pres ikke over længere tid

• "Red hot chili peppers"

  • En populær opfattelse om at stærkt krydret mad, inklusiv chili, forværrer hæmoridegenerne er ikke videnskabeligt bekræftet. Der er ingen grund til at advare patienter med hæmorider mod krydret mad

Reponering af prolaberede hæmorider

• Bør reponeres snarest manuelt af patienten selv

• I sideleje med bøjede knæ og hofte, ved hjælp af handske eller kompression med rigelig vaseline

• Lokal afkøling (is, isvand) kan lindre smerter ved prolaberede hæmorider

Medicinsk behandling

Lokalbehandling

• Salve som er adstringerende, antiinflammatorisk, smerte- og kløestillende - undgå midler som indeholder antibiotika

  • Hæmoridesalver

    • Sandsynligvis er den adstringerende effekt den vigtigste

    • Salven skal virke i analkanalen. Patienten bør anbringe salven i analkanalen ved hjælp af en finger eller tubespids 2-3 gange dagligt i 1-2 uger

    • Effekten af denne lokalbehandling er tvivlsom, især ved stikpiller som hurtigt havner i rektum

• Brug af rene lokalbedøvende middel kan forsøges ved smerter

• Hydrocortison suppositorier

Kirurgi

Perianalt hæmatom

• Opstår akut og kan ved stærke smerter behandles med incision (evt. i lokalanæstesi)

  • Pres koaglet forsigtigt ud

  • Lad såret være åbent - det heler i løbet af nogle dage

• Ved moderate eller beskedne gener bør der smertebehandles (konservativ behandling)

Hæmorider

• Ligatur med gummibånd

  • Giver infarcering af hæmoriden. Den nekrotiserer og afstødes efter 1-2 uger, hvor det kan bløde lidt

  • Bedst egnet ved grad 2 og 3, men kan også anvendes ved grad 4

  • Med et specialinstrument påsættes stramt elastikbånd ved basis af hæmoriden. Obliteration af karforsyningen resulterer i gangræn af hæmoriden, som afstødes

  • Før gummibåndet appliceres skal det sikres, at det er en ægte hæmoride (befinder sig ovenfor linea dentata) ved at knibe med en pincet, idet ligering af et perianalt hæmatom giver stærke smerter

  • Op til tre hæmorider kan behandles per seance. Ubehaget stiger dog, hvis der er mere end én behandlet hæmoride. Proceduren kan gentages med få ugers interval

  • Indgrebet kan udføres ambulant uden nogen form for anæstesi

  • Kirurgiske indgreb bør som udgangspunkt planlægges og gennemføres dagkirurgisk/ambulant (se anbefalinger fra Vælg Klogt -  Dagkirurgi | Vælg Klogt)

    Fravalg af dagkirurgi skal begrundes ud fra patientens tilstand, indgrebets karakter eller sociale og organisatoriske forhold. Patienten skal være tilstrækkeligt informeret om forløb, smertebehandling og postoperative forhold samt mulighed for relevant støtte og kontakt til sundhedsvæsenet efterfølgende

  • Komplikationer

    • Større komplikationer som urinretention, rektalblødning, infektion i bækkenet/sepsis og perianal absces forekommer hos i alt ca. 2,5 %⁴

    • Mindre komplikationer som tromboseret hæmoride, forskydning af ligaturen, mild blødning og dannelse af slimhindesår ses lidt hyppigere

  • Helbredelsesraten er ca. 80 % ved grad 1-3 hæmorider

• Hæmoridektomi

  • Under 10 % af patienter, der henvises til behandling, har behov for kirurgi

  • Operation er aktuel ved store grad 2-3 hæmorider, grad 4 hæmorider eller ved komplikationer som trombose, fissurer og fistler

  • Milligan-Morgans operation med kløverbladsexcision

    • Anvendes mest og indebærer kirurgisk fjernelse af hæmoriderne med tilhørende hud, og der efterlades hud-slimhindebroer for at undgå stenose. Sårene efterlades åbne med henblik på sekundær heling

    • Operationen medfører ofte mange postoperative smerter

    • Postoperativ behandling

      • Sædebad 3 gange daglig, evt. efter hver afføring

      • Vigtigt at regulere afføring på varig basis (magnesiumoxid/lactulose e.l.)

    • Komplikationer kan være urinretention, sekundær blødning, analstriktur og forstyrret kontinens

• Kauterisering og kryoterapi

  • Der findes også apparatur til kauterisering af hæmorider

  • Egner sig bedst ved grad 1 og 2 hæmorider, hvor blødning er det dominerende symptom

  • Metoden kræver betydelig erfaring. Den alvorligste komplikation er dybe ulcerationer, som kan føre til kroniske smerter og inkontinens

• Staplet hæmoridopeksi ad modum Longo

  • Er en nyere metode som anvendes ved prolaberede hæmorider

  • En "ring" af slimhinden fjernes 3-4 cm oralt for linea dentata, hvorved hæmoriderne retraheres og skrumper, blandt andet som følge af reduceret blodforsyning, og hæmoriden "presses" ind igen

  • Metoden anvendes primært ved grad 3-4-hæmorider

  • Proceduren er mindre smertefuld end traditionel kirurgi, medfører kortere sygehusophold og hurtigere rekonvalescens, men har lavere helbredelsesrate

  • Metoden er forbundet med højere risiko for recidiv og prolaps. Det er også øget risiko for symptomrecidiv og behov for nye indgreb sammenlignet med åben hæmoridektomi (Milligan-Morgans)

  • Metoden anvendes i begrænset omfang i Danmark

• Doppler-vejledt ligatur af aa. haemorrhoidales

  • Med specialkonstrueret anoskop med indbygget ultralydshoved er det muligt at lokalisere de submukøst beliggende aa. haemorrhoidales, og gennem en åbning i anoskopets sidevæg kan blodforsyningen afbrydes med en gennemstikning

  • Det resulterer i en skrumpning og retraktion af hæmoriden

  • Indgrebet kan udføres ambulant uden anæstesi, men recidivraten er forholdsvis høj, især ved grad 2-3 hæmoride

Marisker (hudfolder)

• Kan excideres hvis de forårsager vedvarende væsken og kløe

Forebyggende behandling

• Som anført ovenfor er vigtigste tiltag fiberrig kost med rigeligt væskeindtag (holde afføringen lind)

• Undgå voldsom anstrengelse i forbindelse med kvittering af afføring og langvarige toiletbesøg (f.eks. læsning)

• Hvis muligt undgå medicin, der giver forstoppelse

• Undgå overdreven fede spiser og alkohol (kan forværre forstoppelse)

Henvisning

• Henvisning til kirurg

  • Debut med frisk rektal blødning 

  • Ved mindste mistanke om cancer (B-symptomer, ændret afføringsmønster, etc.), henvises i kræftpakkeforløb 

  • Hvis grad I-II  hæmorider ikke har effekt af 2 måneders konservativ behandling 

  • Symptomatisk grad III-IV hæmorider (med evt. rektalprolaps)

  • Ved vedvarende eller gentagne blødninger

  • Generende analprolaps

  • Anamnese med melæna og/eller mørkerødt blod

  • Patienter med hæmorider og følgende tegn skal henvises

    • Anæmi

    • Ændret afføringsmønster

    • Tidligere kolorektal polyp

    • Familiær anamnese med inflammatorisk tarmsygdom (IBD) eller kolorektal cancer (førstegrads slægtning)

Opfølgning

Plan

• Det er ingen indikation for speciel opfølgning efter konservativ behandling

• Eventuel kontrol efter kirurgi

  • 4-6 uger efter operation med anoskopi

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Kronisk

• Opblussen i perioder, som regel udløst af øget tryk mod endetarmen

Komplikationer

• Analprolaps og rektalprolaps

  • Kan være komplikationer til hæmorider

  • Analprolaps kan være vanskelig at skelne fra hæmorider. Den kan være total, dvs. omfatter hele omkredsen, eller partiel. Max 2 cm udenfor anus

  • Rektalprolaps prolaberer mere end 2 cm. Patogenesen er usikker

Prognose

• Hæmorider har stor tendens til recidiv 

Baggrundsoplysninger⁴

Definition

• Hæmorider opstår som følge af overfyldning af de indre- og/eller ydre veneplekser rundt om analkanalen

• Dilaterede vener eller udposninger i det vaskulære væv i rektalmukosa

• Hæmorider er slimhindebeklædte, mangler smertefibre og udgår fra de øvre to tredjedele af analkanalen (ovenfor linea dentata)

• Det skelnes mellem ægte hæmorider ("indre") og perianalt hæmatom ("ydre")

Forekomst

• Hæmorider forekommer hos en tredjedel af befolkningen med en prævalens på 4-5 % i USA

Ætiologi og patogenese

• Se disponerende faktorer

• Ofte er årsag og patogenese uklar

• Interne hæmorider

  • Opstår fra det interne hæmoroidale venepleksus, som befinder sig ovenfor linea dentata

  • Klassificeres i fire undergrupper, jfr. nedenfor

• Eksterne hæmorider

  • Opstår fra det eksterne venepleksus nedenfor linea dentata

• Linea dentata

  • Befinder sig 2 cm fra analkanten og markerer adskillelsen mellem øvre analkanal dækket med cylinderepitel, og nedre analkanal der er dækket med sensibelt pladeepitel

Anatomi

• Normalanatomien i analkanalen omfatter de såkaldte anale cushions (de anale "puder"), som er placeret lige oralt for linea dentata

• Typisk befinder de anale cushions sig i positionerne kl. 3, 7 og 11, når patienten undersøges i rygleje (stensnitleje)

• De er dækket af ikke-følsom slimhinde og indeholder kar, muskulatur og bindevæv i det submukøse lag, og de har betydning for kontinensen

• Det submukøse lag i de anale cushions står i forbindelse med det interne hæmoridevenepleksus

• Mikroskopisk kan der påvises en række arteriovenøse forbindelser i de anale cushions. Dette forklarer, at eventuel blødning ofte er arteriel

Patofysiologi

• Med alderen svækkes bindevævet i de anale cushions som forskydes kaudalt, sandsynligvis hjulpet af presset i forbindelse med toiletbesøg og passage af hård og knoldet fæces, hvilket kan resultere i en prolaps

• Hæmoridesygdommen må således betragtes som en bindevævssygdom og ikke en karsygdom. Der er da heller ingen korrelation mellem hæmorider og varicer eller varicocele

Disponerende faktorer

• Forstoppelse, diarré, kraftigt pres ved defækation, stående og tungt fysisk arbejde er disponerende faktorer

• Sekundært til levercirrose med portal hypertension, svulster i abdomen, graviditet og prostatahypertrofi

  • Der er ikke påvist nogen sammenhæng mellem hæmorider og kolorektal kræft

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om hæmorider

Animation

• Hæmorider

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Tegning af hæmorider

• Elastikbehandling af hæmoride