En meget lille andel af kolonpolypper udvikler sig til kolorektal kræft.1 Malignitetsrisiko relateres til adenomets størrelse.
Risikoestimatet afhænger til dels af population og de forskellige database opgørelser (klinisk, patologisk osv.).Diagnose
Diagnostiske kriterier
- Polypper påvises ved sigmoideoskopi, koloskopi eller CT-kolografi. Røntgenologisk påviste polypper må følges op med koloskopi
- Alle polypper, som påvises, skal fjernes og undersøges histologisk
- Fund af neoplastisk polyp medfører, at der bør udføres en fuld koloskopi for at opdage andre samtidige læsioner
Sygehistorie
- De fleste kolonpolypper er symptomløse og opdages tilfældigt
- Hvis polypperne giver symptomer, er det oftest blødning og afføringsforstyrrelser
Supplerende undersøgelser i almen praksis
- Ved mistanke om polyp bør patienten henvises til praktiserende speciallæge eller hospital
Andre undersøgelser hos specialist
- Sigmoideoskopi/koloskopi
- Er bedre end rtg. med dobbelkontrast og CT-kolonografi til at påvise polypper
- Identificerer 90 % af polypper mindre end 8 mm, og over 98 % af større polypper
- Ud fra det endoskopiske udseende er det vanskeligt at skelne neoplastiske fra ikke-neoplastiske (hyperplastiske) polypper - undtaget dem, der er synlige pga. størrelsen. Det kan også ofte være umuligt endoskopisk at afgøre, om der er sket en malign udvikling, men bredbasede læsioner, som har central depression, evt. med noget fastere kant, er malignitetssuspekte
- Alle påviste polypper bør fjernes. Biopsi foretages kun ved vanskeligt tilgængelige polypper, malignitetssuspekte polypper eller polypper med stor risiko for komplikation ved fjernelse, hvor man ønsker undersøgt, om der foreligger en stor hyperplastisk polyp
- Det er vigtigt at være klar over, at biopsi taget med tang, i nogen grad også biopsier taget med slynge, ofte underestimerer malignitetspotentialet
- CT-kolografi
- Afventer sin plads i polypdiagnostikken, men har høj sensitivitet og specificitet for store og mellemstore polypper
- Endoluminal ultralydsundersøgelse
- Foretages ikke i den almindelige polypdiagnostik
- Udføres i rektum med stiv probe og i kolon med miniprobe indført gennem arbejdskanal
- Er sandsynligvis den bedste metode til at skelne præmaligne fra maligne polypper
- Undersøgelsen kræver meget erfaring for sikker bedømmelse - og er foreløbigt forbeholdt vurdering af større polypper i rektum
- Rtg. colon med dobbelkontrast
- Anvendes kun sjældent i dag
- Opdager 90 % af alle polypper, især dem større end 1 cm
- Kræver opfølgende koloskopisk fjernelse eller biopsi
Familiær adenomatøs polypose (FAP) - polyposis coli
- Kolonscreening
- Familiemedlemmer skal undersøges med sigmoideoskopi efter puberteten
- Sigmoideoskopi hvert 2. år i aldersgruppen 10-39 år
- Herefter sigmoideoskopi med 3-5 års interval indtil 60 år
- Ved påvisning af FAP er der indikation for total kolektomi, helst før 20-årsalderen
- Patienten og alle familiemedlemmer registreres i Polyposeregistret på Hvidovre Hospital
- Informationsbrochure til både patienter og læger kan rekvireres på Hvidovre Hospital eller på www.polypose.dk
- Polypper andre steder
- Patienter med FAP har hyppigt polypper i duodenum, noget sjældnere i ventriklen
- I ventriklen findes som regel "fundic gland"-polypper, som er benigne uden malignt potentiale, sjældnere adenomer
- I duodenum altid adenomer, ofte periampullære
- Brug sidekiggende endoskop
- Små polypper biopteres, ved mange polypper tages kun nogle udvalgte
Differentialdiagnoser
Behandling
Behandlingsmål
- Undgå udvikling til kræft
Kirurgi
- Alle påviste polypper skal fjernes og undersøges histologisk
- Fjernelse af højrisikopolypper reducerer forekomsten af kræft
Kriterier for vurdering af adækvat behandling af maligne polypper
- Polyppen fjernes fuldstændigt og sendes til patologisk undersøgelse
- Højt differentieret
- Kanten er ikke involveret
- Ingen vaskulær eller lymfatisk involvering
- Efter 3 måneder kontrolleres excisionsstedet for restvæv
Polypektomi 2,3
- Små polypper under 5 mm
- Kan fjernes med stor biopsitang med én eller flere biopsitagninger, evt. små slynger eller afrivning
- Stilkede polypper > 5 mm
- Vil i de fleste tilfælde kunne fjernes med diatermislynge
- Ved store, stilkede polypper kan der injiceres fortyndet adrenalin i stilken eller bruges såkaldt endoloop (en trådslynge som strammes rundt om polyppen) for at reducere blødnings- og perforationsfaren
- Bredbasede rektumpolypper > 20 mm
- Kan ofte fjernes med konventionel slyngeresektion, som regel ved "piecemeal"-teknik (resektion i bidder)
- Ved mindste mistanke om malignitet, eller ved ekstensive bredbasede polypper, bør der foretages transanal endoskopisk mikrokirurgi (TEM) eller endoskopisk mucosa resektion (EMR)
- Bredbasede kolonpolypper
- Konventionel slyngeresektion indebærer en betydelig risiko for perforation. Det kan derfor være en fordel at indstillere rigeligt med saltvand eller speciel væske (hyaluronsyre) ind i submucosa før slyngeresektion. Hvis polyppen så løfter sig, er det en indikation på, at den ikke infiltrerer submucosa. Det bliver lettere at anlægge slynge og dermed få fjernet polyppen komplet
- Der bør altid blækmarkeres, dette foretages i tilfælde af at der efterfølgende påvises malignitet med henblik på anatomisk genkendelighed
- Derudover skabes der et dissektionsplan i submucosa, som reducerer risikoen for perforation. Denne metode kaldes endoskopisk submucøs dissektion (ESD) og anvendes i stigende omfang. Foretages på få centre i Danmark
- Ved carcinoma in situ
- Anbefaler mange at supplere slyngeresektionen med en ablationsmetode for at hindre recidiv. Argonplasmakoagulation er en af flere metoder
- Vurdering af radikalitet
- Den visuelle bedømmelse af radikaliteten af resektionen må ofte tillægges en afgørende betydning, men man bør tilstræbe histologisk verificering
- Hele præparatet skal sendes til patolog med tydelig markering af resektionsfladen, f.eks. med knappenål, tusch eller montering på korkplade
- Selv om der ikke er histologisk fri resektionsflade, vil der ofte alligevel ikke være resterende polypvæv, pga. nogle millimeter tumorsvind i forbindelse med resektionen
- Usikkert radikalt fjernet polyp kræver en hurtig kontrol af resektionsstedet, afhængig af histologi. Dette må dog ikke gøres for tidligt, da sårdannelsen skal hele og give evt. restvæv en vis mulighed for at vokse, således at det kan opdages
- Komplikationer
- Blødning og perforation kan komplicere en polypektomi og EMR
- Den hyppigste komplikation er blødning, som indtræffer i 0,2-6,1 % af polypfjernelser
- Perforation ses i under 0,5 % ved diagnostisk koloskopi men i omkring 1 % ved terapeutisk koloskopi
- Blødning kan stoppes endoskopisk med fortyndet adrenalin, argonplasmakoagulation, clips eller endoloop - og kræver sjældent kirurgi
- Perforation kræver kirurgi med primær lukning eller aflastende stomi, afhængig af kontamineringsgraden
- Ved EMR kan en perforation ofte lukkes endoskopisk
Forebyggende behandling
- Acetylsalicylsyre?
- Lavdosis acetylsalicylsyre er vist muligvis at kunne bedre prognose ved gastrointestinalcancer4
- Dosis angives til 75 mg dagligt
- Forebyggende behandling med acetylsalicylsyre anvendes dog stort set ikke herhjemme
- Folinsyre
- Tilskud af folinsyre reducerer ikke forekomsten af kolorektale adenomer
Henvisning
- Ved røntgenologisk eller endoskopisk påviste polypper, særligt ved symptomer og hvor førstegradsslægtninge har haft kolorektal kræft
Opfølgning5
Planlægning af kontrolprogram
- Efter indførelsen af screening er kontrolprogrammerne reviderede
- Lavrisiko polypper følges i det nationale screeningsprogram
- Mellemrisiko polypper kontrolkoloskoperes efter 3 år
- Højrisiko polypper kontrolkoloskoperes efter 1 år
Sygdomsforløb, komplikationer og prognose
Sygdomsforløb
- Det kan tage mange år, før der eventuelt udvikler sig kræft i en adenomatøs polyp
Komplikationer
- Kolorektal-kræft
- Ulcerationer med blødning
Prognose
- En meget lille andel af kolonpolypper udvikler sig til kolorektal kræft
- Malignitetsrisiko relateres til adenomets størrelse. Risikoestimatet afhænger til dels af population og de forskellige database opgørelser (klinisk, patologisk osv.)
- <1 cm - 1 %
- 1-2 cm - 1 -5 %
- >2 cm - 2 - 6 %
- Risikoen for at udvikle kræft i adenom med størrelse 1 cm, er estimeret til 8 % efter 10 år
- Longitudinelle studier har estimeret, at det tager gennemsnitligt 5 år, for at et middelstort adenom udvikles fra normal-mucosa, og 10 år for en makroskopisk kræftsvulst
- Man mangler gode kriterier for, hvilke polypper der bør fjernes, og man fjerner derfor alle
- Familiær adenomatøs polypose
- Regelmæssig opfølgning og intervention reducerer hyppigheden af kolorektal kræft ned mod 3 %
- Den polyposebaserede andel af alle kolorektale cancere er siden halvfjerdserne gået ned fra over 40 % til under 0,1 %
Baggrundsoplysninger
Definition
- Polypper er små til store vævsprotrusioner ind i tarmlumen
- Kun polypper med kirtelvæv har malignt potentiale
- De fleste adenokarcinomer i kolon antages at være udgået fra adenom
- Patienter, som får påvist polypper, inddeles i en lav- , mellem- og en højrisikogruppe
Højrisikogruppe
- Adenomer større end 2 cm
- Multiple adenomer (>5)
- Adenomer fjernet med piecemeal teknik
Forekomst
- Geografi
- Der er store geografiske forskelle i forekomst af kolorektale polypper, stort set som for kolorektal kræft
- Danmark har en af de højeste forekomster af kolorektale polypper og kolorektal kræft i verden
- Alder
- Polypper er relativt sjældne før 50-årsalderen, men forekomsten stiger til 50 % hos personer over 70 år i lande med høj prævalens
- Polypper hos yngre er hyppigst lokaliseret til venstre side af kolon, oftest i sigmoideum, mens andelen af polypper i højre kolon stiger med alderen
- Forekomsten er lav i transversum
- Køn
- Kvinder har lavere forekomst af polypper, ca. 1:2 i forhold til mænd, mens forholdet er ca. 1:1 for kræft
Ætiologi og patogenese6
- Opstår som regel sporadisk, men kan være arvelig i form af familiær polypose
- Arvelige former
HNPCC og FAP
- Hereditær non-polypose colorektal cancer (HNPCC) inddeles efter Amsterdamkriterierne:
-
Tre familiemedlemmer med kolorektalkræft i to generationer, en < 50 år, 1. gradsslægtning til de andre to og FAP udelukket (Amsterdam I)
-
Kolorektal kræft kan erstattes med cancer i endometriet, øvre urinveje eller tyndtarm (Amsterdam II)
- Familiær adenomatøs polypose (FAP) - polyposis coli - se nedenfor
- Det er foreslået, at kolorektal-kræft udvikles gennem en kontinuerlig proces fra normal mucosa, via adenom til karcinom
- Ca. 3 % af alle adenomer indeholder invasivt karcinom
- Malignitetspotentialet korrelerer med polypstørrelse, villøse egenskaber og grad af dysplasi
Patologi
- Benigne kolorektale polypper kan være neoplastiske, ikke-neoplastiske, eller have blandet histologi
- Neoplastisk polyp
- Er den eneste polyp med malignt potentiale
- Adenomatøs, inddeles efter grad af dysplasi i henholdsvis let og svær intraepitelial neoplasi
- Indvækst i, men ikke gennem lamina propria og/eller muscularis mucosae benævnes intramukosal neoplasi (tidligere intramukosalt karcinom)
- Både svær intraepitelial neoplasi og intramukosal neoplasi klassificeres som carcinoma in situ, og er ikke udtryk for infiltrerende cancer
- Adenomer inddeles også efter strukturelt udseende i henholdsvis tubulære, tubulovilløse eller villøse. Hertil kommer specielle former, som flade adenomer, serrat adenom og blandede hyperplastisk/adenomatøse polypper
- Ikke-neoplastisk polyp
- De fleste ikke-neoplastiske polypper er hyperplastiske. Disse udgør mindst 75 % af alle polypper under 5 mm i diameter, men da de sjældent bliver større end 1 cm, udgør de mindre end 25 % af polypperne over 5 mm
- Disse har intet malignt potentiale
- Blandet histologi
- Polypper med anden histologi udgør 2-3 %, og består af hamartomer, karcinoider, inflammatoriske og juvenile polypper samt submukosale tumorer (lipomer, leiomyomer)
Familiær adenomatøs polypose (FAP) - polyposis coli
- Der er en opdateret hjemmeside vedrørende alle aspekter vedrørende FAP
- Hundrede til flere tusinde små og store adenomatøse polypper i kolon
- Arvelig autosomal dominant tilstand med stærk penetrans
- Ved påvisning af FAP er der indikation for total kolektomi, helst før 20-årsalderen
- Familiemedlemmer må undersøges med sigmoideoskopi efter puberteten
- Sigmoideoskopi gentages hvert 2. år i aldersgruppen 10-39 år
- Herefter sigmoideoskopi med 3-5 års interval til 60-årsalderen
- Polypper andre steder
- Patienter med FAP har hyppigt polypper i duodenum og noget sjældnere i ventriklen
- I ventriklen findes som regel "fundic gland"-polypper, som er benigne uden malignt potentiale, sjældnere adenomer
- I duodenum altid adenomer, ofte periampullære
- Små polypper biopteres, hvis der er multiple biopteres kun udvalgte
- Endoskopisk behandling med slyngeresektion, evt. laserbehandling har usikker effekt
Malignitetsrisiko7,8
- Højst 10 % af alle adenomer udvikler sig til kræft
- Høj risiko
- 1 adenom større end eller lig med 20 mm
- 5 eller flere adenomer uanset størrelse
- Fjernelse af adenom med piecemeal-teknik
- Mellem risiko
- 1 adenom større end eller lig med 10 mm og mindre end 20 mm
- 3-4 adenomer uanset størrelse
- Tubulo-villøst eller villøst adenom
- High grade neoplasi
- Lav risiko
- Færre end 3 adenomer som alle er mindre end 10 mm
- Tubulært adenom
- Low grade neoplasi
- Polypudviklingen foregår gennem faserne initiering, vækst og malign transformation. Udviklingen vil blive påvirket af genetiske og miljømæssige faktorer
- En eventuel malign udvikling i en nyopstået polyp er ofte en langvarig proces, men der vil være store forskelle
Disponerende faktorer
- Førstegradsslægtninge med kolorektal kræft
- Lav indtagelse af kostfibre
- I et epidemiologisk studie fandt man, at høj indtagelse af kostfibre var forbundet med en lavere risiko (27 %) for kolorektale adenomer
ICPC-2
ICD-10/SKS-koder
Patientinformation
Hvad findes af skriftlig patientinformation
Link til vejledninger
Illustrationer
Billeder
Plancher eller tegninger
Undervisning
