Periappendikulær absces

• Periappendikulær absces skyldes en perforeret indkapslet appendicitis og mistænkes ved flere døgns anamnese med lettere appendicitis symptomer
• Den optimale behandling af periappendikulær absces beror på relativt svag litteratur. Nedenstående artikel er delvist baseret på en dansk og to internationale analyser af litteraturen^1,2,3.

Diagnose 

Sygehistorie

• Ofte 1-2 uger med tiltagende påvirket almentilstand, smerter i højre fossa, subfebrilia/febrilia og spisevægring

Kliniske fund

• Betydelig ømhed i høj fossa
• Evt. palpatorisk resistance/udfyldning i højre fossa
• Evt. febrilia/subfebrilia
• Kliniske tegn med almen utilpashed og evt. smerter

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Evt. infektionstal

Andre undersøgelser hos specialist

• Ultralyd
• CT skanning

Differentialdiagnoser

• Hos kvinder underlivslidelse
• Sjældent højresidig divertikulitis
• Hos adipøse patienter evt. akut kolecystitis
• Evt. inflammatorisk tarmsygdom
• Sjældent abscederende cancer i colon (relativt sjælden; oftest hos ældre) 

Behandling

Behandlingsmål

• Betydelig reduktion af abscesstørrelse
• Normalisering af den kliniske tilstand

Generelt om behandlingen

• Transkutan drænage. Varighed af drænage afhænger af det kliniske forløb
• Varighed af ledsagende intravenøs antibiotisk behandling afhænger af det kliniske forløb. Der foreligger ikke sikker evidens for varighed af den antibiotiske behandling og således heller ikke varighed af profylaktisk peroral behandling efter udskrivelse
• Hos patienter >40 år tilbydes interval koloskopi for at udelukke cøkal malignitet

Håndtering i almen praksis

• Anamnese og klinisk vurdering 
• Infektionstal
• Ved mistanke om postoperativ komplikation (eller spontan udvikling af absces uden tidligere operation) henvises patienten akut til kirurgisk afdeling. Timing af henvisning afhænger af den kliniske tilstand

Råd til patienten

• Informeres om mistanken om periappendikulær absces
• Opstart af peroral antibiotisk behandling eller henvisning til ultralydsskanning vil ikke være nødvendig hos patienter som henvises akut
• Er patienten i antikoagulationsbehandling tilrådes pausering

Medicinsk behandling

• 2-stof intravenøs antibiotisk behandling under indlæggelsen
• Afhængig af de kliniske forhold kan patienten udskrives til tablet behandling med antibiotika. Varigheden vælges oftest at være 3-5 dage afhængig af afdelingsinstrukser og den kliniske tilstand
• AK-behandling genoptages efter seponering af dræn og normalisering af den kliniske tilstand

Anden behandling

• Operation vil kun relativt sjældent være nødvendig
• Som anført ovenfor koloskopi hos patienter >40 år
• Ingen postoperative restriktioner for aktivitet/arbejde (smerter og almen svækkelse vil være begrænsende faktorer), patienten må spise og drikke frit

Kirurgi

• Kirurgi vil oftest forsøges undgået (versus drænage) pga. øget risiko for komplikationer
• Operation vil være akut
• Hvis der findes indikation for kirurgisk indgreb vælges ofte laparoskopisk operation hvis muligt

Forslag til behandlingsalgoritme hos patient med >3 dages anamnese. Algoritmen er baseret på relativt svag evidens

• Peritoneal reaktion og akut påvirket tilstand
  •  Akut diagnostisk laparoskopi (evt. forudgået af CT skanning)
• Klinisk mistanke appendicitis eller absces (uden sikker peritoneal reaktion/lang anamnese)
  • CT skanning med absces (>5 cm eller mere)
    • Perkutan drænage + IV antibiotika
    • Interval koloskopi efter 4-6 uger
• Klinisk mistanke om appendicitis eller absces (uden sikker peritoneal reaktion/lang anamnese)
  • CT skanning med absces (<5 cm eller mere)
    • Afhængig af den kliniske tilstand evt. drænage eller IV antibiotika
    • Interval koloskopi efter 4-6 uger
• Klinisk mistanke om appendicitis eller absces (uden sikker peritoneal reaktion/lang anamnese)
  • Ingen absces
    • Watchful waiting evt. antibiotika

Forebyggende behandling

• Ingen

Henvisning

• Ved mistanke om periappendikulær absces/appendicitis henvises patienten akut til kirurgisk afdeling

Opfølgning

• Hos patienter >40 år tilbydes (fra hospitalet) interval koloskopi, når tilstanden er faldet til ro (typisk efter 4-6 uger)

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Få dage men ikke sjældent 1-2 uger (eller mere) med påvirket almentilstand, smerter i højre fossa, spisevægring, evt. kvalme. Symptomerne vil være tiltagende. Patienten vil ofte være sygemeldt eller ikke være i skole etc.

Komplikationer

• De kirurgiske komplikationer ved drænanlæggelse kan være alvorlige, så som tarmperforation. Risikoen for alle slags komplikationer ved drænanlæggelse versus laparoskopisk komplikation er skønsmæssigt <3-6 % hhv. <10-15 %

Prognose

• God. Periappendikulær absces skyldes kun meget sjældent c. coli og næsten aldrig hos yngre patienter. Risikoen for komplikationer er relativt sjældne

Baggrundsoplysninger

Definition

• Periappendikulær absces skyldes en perforeret indkapslet appendicitis og mistænkes ved flere døgns anamnese med lettere appendicitis symptomer

Sammendrag

• Hyppigt 1-2 ugers anamnese med appendicitislignende symptomer
• Symptomerne vil ofte være "svagere" og længerevarende end symptomerne hos patienter med appendicitis uden absces
• Er abscessen større (<5 cm) vil førstebehandling være ultralydsvejledt drænage (fremfor operation) og i.v. antibiotika. Drænage er mere skånsom med mindre risiko for komplikationer end operation

Forekomst

• Ses kun sjældent hos børn <3 år
• Ses hos <10-15 % af patienter med kompliceret appendicitis 

Ætiologi og patogenese samt disponerende faktorer

• Periappendikulær absces skyldes indkapslet perforeret appendicitis og kan forekomme i dagene efter appendektomi for kompliceret appendicitis (perforeret appendicitis, fækulom i appendix, svær peritonitis) og hos immunsuprimerede patienter. Gamle studier har vist, at risikoen for periappendikulær absces var større hos laparoskopisk operation end åben operation men har ikke siden kunnet eftervises. Peroperativ lavage versus dræn har ikke vist forskel i risiko. Konservativ behandling ved kompliceret appendicitis har vist at øge risikoen for periappendikulær absces

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Byld på grund af blindtarmsbetændelse

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb