Fruktosemalabsorption

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Positiv respons på fruktosefattig kost i en periode - og forværring af tilstanden ved reintroduktion af fruktose i kosten - er en anvendelig diagnostisk test
• Objektiv påvisning af malabsorption af fruktose ved pusteprøve med måling af H₂ og CH₄¹ eller fruktosebelastning med blodsukkermåling, er bedst egnet til påvisning af fruktosemalabsorption. Disse tests siger dog ikke noget om, hvorvidt patientens symptomer skyldes fruktosemalabsorption, og resultatet af disse tests er derfor meget uspecifikke i klinikken

Sygehistorie

• Symptomer på malabsorption af kulhydrater er luftgener, meteorisme, flatulens, mavekramper, diarré og nogle gange hovedpine og humørsvingninger
• Der findes ingen symptomer, som er specifikke for et bestemt sukker (fruktose, laktose, sorbitol)
• Mange patienter fortæller, at de første symptomer opstod efter en infektion (oftest gastrointestinal) eller efter antibiotikabehandling - selv om det må antages, at malabsorptionen har været til stede tidligere
• Højt fruktoseindhold i sportsdrikke er blevet antydet at kunne være en forklaring på nedsatte præstationer og mavegener blandt idrætsudøvere

Kliniske fund

• Ingen specifikke fund

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Klinisk test
  • En anvendelig metode med henblik på at afklare, om der foreligger fruktosemalabsorption af klinisk betydning, er at indføre kostrestriktioner og se, om dette bedrer tilstanden. Hvis dette sker, bør man efter en tid ophæve restriktionerne for at vurdere, om tilstanden recidiverer. Gør den det, er det et indicium på tilstanden
  • Fordi testen baserer sig på patientens subjektive vurdering, og idet placeboeffekten er stor, er testen behæftet med betydelig usikkerhed
• Objektive metoder
  • Indirekte metoder bruges i form af måling af hydrogen- eller metanudskillelsen i udåndingsluften og eventuelt blodsukker efter indtag af en testdosis med fruktose
  • Metoderne kan afklare, om der foreligger malabsorption eller ikke, men korrelationen til klinikken er meget ringe
  • I forbindelse med udredningen vil det være naturligt at undersøge for laktosemalabsorption først, derefter evt. test på fruktose
• Pusteprøve
  • Hydrogen og metan udåndingstesten er den bedste indirekte metode
  • Princippet for testen er, at uabsorberet indtaget kulhydrat, som når ned i kolon, bliver fermenteret af kolonbakterier, som øger produktionen af hydrogen og metan, der derefter udskilles med udåndingsluften
  • Efter indtag af en testdosis med sukker, måles mængden af hydrogen og metan i den udåndede luft. Ved fruktosemalabsorption vil den udskilte mængde hydrogen og metan være øget
  • Øgningen i hydrogen/metan udskillelse korrelerer ikke med patientens symptomer eller med graden af malabsorption. Hydrogen/metan-testen kan derfor kun påvise eller udelukke, om der foreligger malabsorption, og kan ikke afgøre om symptomerne skyldes fruktosemalabsorption, ligesom at testen er behæftet med en vis usikkerhed
• Samtidige målinger af blodglukose under pusteprøven øger i mindre grad nøjagtigheden af fruktosetesten, men gør det muligt at opdage tilfælde af fruktoseintolerans, som er en sjælden tilstand

Andre undersøgelser hos specialist eller på sygehus

• Ingen specifikke undersøgelser udover de ovenfor nævnte

Differentialdiagnoser

• Laktosemalabsorption
• Sorbitolmalabsorption
• Irritabel tarm
• Intestinal bakteriel overvækst

Behandling

Behandlingsmål

• Symptomlindring

Generelt om behandlingen

• Den vigtigste behandling er at undgå fruktoseholdig føde
• Ved bestyrket mistanke om fruktosemalabsorption bør patienterne rådføre sig med klinisk diætist mhp. diætvejledning
• Kostrestriktioner, som fører til klinisk bedring, og hvor generne recidiverer ved ophør af restriktionerne, er fortsat en god indikator for diagnosen
• Der mangler kvalitetsstudier af effekten af kostrestriktioner, og der er metodologiske problemer knyttet til gennemførsel af sådanne studier
• Der foreligger ikke-randomiserede, ublindede studier, som angiver en symptomlindring på 60-100 %, og effekten synes at være langvarig

Håndtering i almen praksis

• Dels bør mistænkte patienter henvises til medicinsk gastroenterolog med henblik på udredning, og hvis det tyder på fruktosemalabsorption, bør patienterne henvises til opfølgning hos klinisk diætist 

Råd til patienten

• En eliminationsdiæt behøver næppe at vare længere end 1 uge - nogle mener op til 4 uger
  • Effekten indtræder som regel hurtigt
  • Evt. kan patienten gentage eksperimentet nogle gange for at afklare, om der virkeligt er tale om en reel effekt
• Indtag af fruktoserig mad sammen med anden mad øger tolerancen og mindsker generne
• Bemærk at et højt indtag af sorbitol sammen med fruktose kan forværre generne
• Det anbefales, at man forsøger at undgå de fødevarer, der anføres på nedennævnte liste;
  • Fruktose: artiskok, asparges, sukkerærter, honning, juice, pære, æble, vandmelon, sveske, abrikos
  • Sorbitol: abrikos, blomkål, blomme, brombær, kirsebær, sukkerfri tyggegummi, sukkerfri pastiller

Medicinsk behandling

• Det er foreløbig uafklaret, om terapeutiske tiltag med henblik på at ændre tarmfloraen, f.eks. med antibiotika og probiotika, har nogen effekt

Andre medicinske behandlinger

• Ingen

Forebyggende behandling

• Man kan ikke forebygge tilstanden - men patienter med fruktosemalabsorption bør efterfølgende instrueres i at undgå fruktose i kosten

Henvisning

• Patienter, som mistænkes for tilstanden, bør henvises - evt. suppleret med pusteprøve ved et egnet laboratorium

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Tilstanden opfattes som kronisk/vedvarende

Komplikationer

• Ingen alvorlige

Prognose

• Hvis fruktosemalabsorption er skyld i en del tilfælde af irritabel tarm, findes der ikke dokumentation for at sige, at forløbet adskiller sig fra tilfælde uden denne malabsorption
• Der findes studier som indikerer, at hos patienter (hyppigst kvinder) med fruktosemalabsorption kan kostrestriktioner bedre ikke blot mavegenerne, men også humøret 

Baggrundsoplysninger

Definition

• Malabsorption af fruktose (ofte kaldet "frugtsukker") er hyppig - både blandt patienter med uspecifikke mavegener og blandt raske personer. Det er usikkert, hvilken klinisk betydning tilstanden har
• Ufuldstændig absorption af kulhydrater - laktose, fruktose og sorbitol - kan hos enkelte personer give symptomer og være årsag til uspecifikke mavegener² 
• Således er fruktose vigtig for dannelsen af fedt i leveren (lipogenesen)
• Grænsedragningen til irritabel tarm er meget uklar, og det formodes at malabsorption af kulhydrater, herunder fruktose, udgør en undergruppe af disse patienter³
• Fruktoseintolerans er en sjælden autosomalt recessiv arvelig tilstand, som ikke bør forveksles med fruktosemalabsorption - selv om sidstnævnte af og til omtales som fruktoseintolerans

Forekomst

• Uspecifikke abdominalgener er en hyppig tilstand i befolkningen. Op til 30 % lider periodevis heraf, men langt fra alle søger læge
• Prævalens af fruktosemalabsorption:    
  • Afhængig af testmetoden synes prævalensen at variere fra 60-70 % (efter indtag af 50 g fruktose) til ca. 40 % (25 g fruktose)
  • Dilemmaet er, at prævalensen af fruktosemalabsorption synes at være omtrent den samme hos personer med og uden uspecifikke mavesmerter, mens symptomer efter fruktoseindtag er signifikant højere blandt personer med fruktosemalabsorption end uden
• Malabsorption af fruktose antages i dag at være en vigtigere årsag til mavegener end tidligere, idet sædvanlige sukkerindtag er gået ned, mens indtagelse af frugt og grøntsager i dag er klart højere end tidligere

Ætiologi og patogenese

• Uspecifikke abdominalsmerter er karakteriseret ved fravær af abnorme morfologiske og biokemiske fund⁴
• De vigtigste kulhydrater, som kan forårsage mavegener, er laktose, fruktose og sukkeralkoholet sorbitol
• Kulhydrater er en vigtig energikilde. De indtages som monosakkarider, disakkarider, oligosakkarider og polysakkarider - og nedbrydes enzymatisk på vejen fra mundhulen og ned til tyndtarmen, hvor de absorberes som monosakkarider
• Malabsorption kan skyldes medfødte eller erhvervede defekter - dvs. primær malabsorption - eller kan være sekundært til skader af epiteloverfladen i tarmen som følge af andre sygdomme

Fruktosemalabsorption

• Fruktose er et monosakkarid som indgår i disakkaridet sukrose (strøsukker) samt i forskellige oligosakkarider og polysakkarider
• Polymeriserede former med meget fruktose omtales som inuliner, fruktaner og frukto-oligosakkarider⁵
• Det er beregnet, at indtag af fruktose i kosten i USA hovedsageligt sker via indtag af søde drikke - og noget mindre fra frugt. Fruktose indgår desuden i mange sødemidler
• Absorptionen af fri fruktose i tyndtarmen er begrænset, og op til halvdelen af befolkningen er ude af stand til at absorbere en belastning på 25 g
• GLUT-5 er i dag den mest kendte transportør af fruktose fra tarmslimhinden og over i blodet. Mangel på GLUT-5 fører til ufuldstændig absorption eller malabsorption af fruktose. Glukose stimulerer GLUT-5. Dette forklarer, at samtidig indtag af glukose og fruktose reducerer malabsorption af fruktose og symptomer efter indtag af fruktose. Andre faktorer spiller sandsynligvis også en rolle i fruktosemetabolismen, f.eks. GLUT-2

Patogenese ved mavegener

• Først i 1978 blev man opmærksom på sammenhængen mellem gastrointestinale symptomer og malabsorption af fruktose
• Antages at skyldes øget osmotisk belastning af sukker, som fører til øget intraluminalt volumen (vand) og deraf følgende accelereret passage af intestinalt indhold (ændret gastrointestinal motilitet)
• Gasproduktion og diarré opstår i forbindelse med, at det uabsorberede sukker udgør et substrat for øget bakteriel gæring i tyktarmen. Herudover spiller tyktarmens evne til at absorbere overskudsvandet en rolle i patogenesen ved diarré
• Det er vist, at der foreligger en korrelation mellem nedbrydning af malabsorberet sukker i afføringskulturer og forekomsten af symptomer
• Der spekuleres derfor i, om symptomerne på kulhydratmalabsorption afhænger af tarmens følsomhed for ændringer i det luminale indhold - som følge af fruktosemalabsorption - og derfor af sammensætningen af kolonfloraen. Det forklarer tillige, at symptomer på fruktosemalabsorption kan opstå efter tarminfektioner eller antibiotikabrug

Disponerende faktorer

• Søde drikke, det vil sige fruktose i frugtdrikke eller brugt som sødemiddel
• Frugt og grøntsager
• Vigtige fruktankilder er pasta, pizza, kager og brød

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Fruktosemalabsorption

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb