Kramper

Basisoplysninger^1,2,3,4

Definition

• Epileptisk krampeanfald er en ufrivillig tonusøgning og trækninger i de tværstribede muskler, udløst af abnorm cerebral elektrisk aktivitet
• Epileptiske krampeanfald kan inddeles i
  • fokale krampeanfald, der alene påvirker en del af kroppen eksempelvis en arm
  • generaliserede krampeanfald, der afficerer alle tværstribede muskler (eksklusiv hjertemuskulaturen) 
• Krampeanfald kan skyldes systemiske forhold som eksempelvis hypoxi, hypoglykæmi eller hyperventilation
• Kramper der udløses direkte fra muskulaturen (og altså ikke pga. abnorm cerebral aktivitet), eksempelvis lægkramper er ikke epilepsi

Forskellige typer kramper

• Tonisk krampeanfald er en vedvarende, kraftig muskelkontraktion
• Klonisk krampeanfald er en hurtig, stødvis, rytmisk muskelkontraktion
• Atonisk krampeanfald er med tab af muskeltonus (sjælden)
• Myoklonisk krampeanfald er kortvarigt muskelkontraktion (kan ses som normalt fænomen)
• Absence er et kortvarigt tab af bevidsthed uden muskelkontraktion

Forekomst

• I løbet af livet oplever 2-5 % afebrile krampeanfald
• De fleste patienter er enten unge eller ældre 
• Krampeanfald forekommer hyppigst, når man er vågen, men 1 ud af 4 krampeanfald opstår under søvn

Diagnostisk tankegang

• Den hyppigste årsag til krampeanfald med bevidsthedstab er epilepsi
• Omkring 70-75 % af patienterne med epilepsi har ikke en identificerbar årsag
• Identificerbar epilepsi skyldes medfødt hjerneskade (4,4 %), cerebrovaskulær sygdom (3,9  %), hovedtraume (3,2 %), hjernetumor (1,7 %) eller alkoholoverforbrug (0,3 %)⁵
• Intet symptom, tegn eller klinisk test adskiller klart et epileptisk og ikke-epileptisk krampeanfald
• Op til 90 % af patienterne med synkope har myoklonier eller andre krampelignende bevægelser, mens de er bevidstløse⁶

Hvorfor henvender patienten sig?

• Førstegangs krampeanfald der involverer hele kroppen giver bekymring for underliggende årsag, og der er dermed behov for lægekontakt (112)

Diagnostiske faldgruber

• Status epilepticus  (vedvarende anfald)

ICPC-2

ICD-10

Differentialdiagnoser

Synkope

• Årsag              
  • Kardial synkope på grund af arytmi, aortastenose eller ortostatisk hypotension. Incidensen af kardial synkope øges med alderen
  • Vasovagale anfald eksempelvis udløst af angst, smerte, ubehagelige oplevelser, syn af blod, opkastning, diarré
  • "Miktionssynkope" hos ældre opstår gerne om natten i forbindelse med tømning af urin eller afføring
• Sygehistorie
  • Bevidsthedstabet kommer gerne snigende, indledes med svimmelhed, sved, bleghed, kvalme, hjertebanken og sortnen for øjnene
  • Tilstanden bedres hurtigt i liggende stilling. Men patienten kan føle sig "slatten" og utilpas i flere timer efterfølgende
• Kliniske fund
  • Patienten har lavt blodtryk
  • Langsom eller hurtig puls
  • Bleghed
  • Sveden
  • Patienten er mentalt klar, men fysisk slap efter anfaldet

Epilepsi

• Epilepsi er en samlet betegnelse for forekomsten af gentagne stereotypt optrædende anfald, som skyldes forstyrret elektrisk aktivitet i hjernen
• Inddeles i generaliserede og fokale epilepsier
• Ved generaliseret epilepsi ses anfald uden fokal start, hvor udgangspunktet er spredt i begge hemisfærer fra starten; tonisk-kloniske anfald, absencer, myoklonier og atoniske anfald
• Ved fokal epilepsi ses fokale anfald, der fra starten udgår fra den ene hemisfære. I nogle tilfælde kan det fokale anfald sprede sig til begge hemisfærer (fokalt til bilateralt tonisk klonisk krampeanfald)
• Mellem anfald er neurologisk status ofte normal
• Ved fokal epilepsi findes ofte neurologiske udfald svarende til en udløsende læsion

Feberkramper

• Småbørn med feber uden tegn til intrakraniel infektion eller epilepsi
• Klinisk undersøgelse er som regel normal
• 30-50 % af børnene får recidiv ved senere feberepisoder
• Anfaldene, tonisk-kloniske, varer sædvanligvis ikke mere end 2-3 min, varighed udover 10 min er tegn på en alvorlig tilstand
• Anfald>10 min, med fokale træk, multiple anfald, neurologiske abnormiteter, familieanamnese med epilepsi - er forbundet med øget risiko for senere epilepsi

Affektkramper

• Debuterer som regel i første eller andet leveår
• Er ikke epilepsi
• Gentager sig mere eller mindre hyppigt i nogle måneder eller år frem mod 2-4-års alderen
• Anfald udløses oftest af vrede, smerte eller rædsel

Hjernesvulst

• Primær eller sekundær tumor, ofte langsom progression
• Tidlige symptomer kan være epileptiske anfald, langsomt udviklende pareser, afasi
• Hovedpine er sjældent et tidligt symptom, men bliver et fremtrædende symptom hos 2/3 længere fremme i forløbet
• Typiske andre symptomer kan være kvalme, opkast, svimmelhed, hjernenervepareser og hydrocefalus
• Efterhånden kan der komme neurologiske udfald, papilødem og personlighedsændringer

Sequelae efter tidligere hjerneskade

• Apopleksi
• Infektion i centralnervesystemet
• Hovedtraume

Intoksikation

• Reaktion på overdoser af for eksempel antidepressiva, antipsykotika, smertestillende (tramadol) eller insulin

Andre systemisk udløste epileptisk krampeanfald

• Som følge af metabolisk forstyrrelse, hypoglykæmi, elektrolytforstyrrelse, alkalose
• Abstinenskramper
• Hyperventilationsanfald
• Akut cerebral hypoksi

Pavor nocturnus

• Natteskræk, søvnterror
• Angstanfald under søvn med opvågning og skrig
• Frygt, sved, takykardi, forvirring i flere minutter - amnesi for hændelsen

Psykogene non-epileptiske anfald (PNES)

• PNES er episoder med bevægelses- og adfærdsforstyrrelser, der ligner epileptiske anfald, men som ikke er relateret til samme abnorme hjerneaktivitet som ses ved epilepsi
• PNES er ufrivillige og menes at opstå som led i en dissociationsproces

Sygehistorie

Centrale elementer

Typer af epilepsianfald med kramper

• Fokalt epileptisk anfald uden bevidsthedspåvirkning
• Fokalt epileptisk anfald med bevidsthedspåvirkning
• Fokalt epileptisk anfald der breder sig til et bilateralt tonisk klonisk krampeanfald
• Generaliserede tonisk kloniske krampeanfald (anfald udgående fra begge hjernehalvdele fra anfalds start)

Varighed

• Sekunder til få minutter

Ekskretafgang

• Urin- og fæcesafgang ses ofte i forbindelse med et generaliseret epileptisk anfald eller bilateralt tonisk klonisk krampeanfald

Andre tegn på epilepsi

• Aura, følelse af opfyldthed i epigastriet, tungebid, postiktal forvirring og fokale neurologiske tegn, dilaterede og lysstive pupiller inden anfald

Tegn på synkope

• Stressrelaterede hændelser eller forudgående svimmelhed, sved, langvarig stand, brystsmerter, palpitationer eller langsom puls

Omstændigheder, feber, søvn og alkohol?

• Udløsende årsager?

Medicin?

• Særligt ved brug af antiepileptika, compliance og/eller medikationssvigt?

Udviklingsforstyrrelse?

• Medfødt hjerneskade?
• Familieanamnese med epilepsi?

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Vurder blodtryk, pupiller og hjerteaktion?
• Udeluk underliggende alvorlig infektionssygdom, f.eks. meningitis
• Udeluk underliggende neurologisk sygdom (tumor, blødning, infarkt)

Specielt

• Efter at kramperne er ovre, undersøges tonus, kraft og reflekser i den muskulatur, som var afficeret

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Ved brug af antiepileptika kan serumværdi af medicin kontrolleres ved bivirkninger eller anfald

Andre undersøgelser

• Supplerende undersøgelser skal indrettes efter evt. årsag til kramperne

Aktuelle undersøgelser ved førstegangs krampeanfald

• Blodprøver?
  • Blodglukose - hypo- eller hyperglykæmi?
  • Infektionstal
  • Elektrolytter - hyponatriæmi?
  • Test af toksiske stoffer ved mistanke om stofmisbrug
• Billeddannende undersøgelse
  • I den akutte situation, hvor årsag til kramperne er uafklaret, indledes ofte med CT-skanning af cerebrum
  • Hvis der mistænkes eller diagnosticeres fokalt epileptisk anfald anbefales MR-skanning af cerebrum
  • Diagnosticeres en generaliseret epilepsi, er cerebral skanning ikke nødvendig, normalt vil man dog ofte udføre en skanning til endelig afklaring
• Lumbalpunktur?
  • Er aktuelt ved mistanke om CNS-infektion, autoimmun hjernebetændelse og hos immunsvækkede (f.eks. HIV-positiv)
• EEG?
  • Anbefales for alle med nyopståede kramper, men ikke nødvendigvis akut

Tiltag og råd

• Omkring halvdelen af patienterne med et førstegangs ikke-provokeret krampeanfald og tre fjerdedele af patienter med førstegangsanfald med flere anfald i løbet af et døgn vil få nye krampeanfald fremover

Henvisninger

• Patienter med kendt epilepsi behøver ikke indlæggelse på sygehus efter et enkelt anfald. Men behandlende læge bør kontaktes eller varsles, således at dosisjustering eller omlægning af terapi vurderes
• Patienter med førstegangs krampeanfald, som har normal neurologisk status, ingen kendt komorbiditet og ingen kendte strukturelle hjerneskader, kan henvises til ambulant kontrol uden opstart af antiepileptika

Indlæggelser

• Ved førstegangs anfald med neurologiske udfald anbefales vurdering på sygehus 
• Ved anfald uden fuld restitution
• Ved status epilepticus (vedvarende anfald)
• Ved mistanke om epileptiske anfald uløst af abstinens, traume, intoksikation, hypoksi, infektion eller ikke-korrigeret metabolisk forstyrrelse

Ved feberkramper

• Ukomplicerede anfald behandles i almen praksis
• Børn <12 mdr. med komplicerede førstegangsanfald henvises til indlæggelse på børneafdelingen
• Ved langvarige anfald indlæggelse på børneafdelingen
• Ved gentagne anfald eller tvivl om årsag til anfald indlægges på sygehus eller henvises til børnelæge

Råd

Beskyttelse under anfald

• Læg blødt underlag under patientens hoved. Træk patienten væk fra eller fjern - om muligt - genstande, som kan føre til skade
• Efter anfald: læg patienten i stabilt sideleje og bliv
• Der skal ikke puttes noget i munden på patienten

Kupering af anfald med diazepam eller midazolam

• Enkeltstående anfald af <5 minutters varighed behøver ikke behandling
• Anfald af >5 minutter varighed eller ved gentagne anfald behandles med diazepam (rectiole) eller midazolam (mundhulevæske)
  
  • På hospital og i ambulance behandles med diazepam intravenøst 5-10 mg, og derefter doser på 5 mg indtil kupering af anfaldet
  • Til børn doseres diazepam som følger:
    • Intravenøst: 0,4 mg/kg
    • Rektalt: 0,5-1 mg/kg, børn under 1 år 0,25-1 mg/kg
    • Dosis gentages ved behov under kontrol af respiration og blodtryk
• Risiko for respirationsdepression, særligt hvis patienten har drukket alkohol eller bruger medikamenter som interagerer med diazepam/midazolam
• Kan man give tilfredsstillende assisteret ventilation, vil det overordnede mål være at kupere kramperne, selv om diazepam/midazolamdoserne bliver høje
  • Intubationsberedskab er nødvendig ved større doser

Bør antiepileptisk behandling startes efter et første krampeanfald?

• Tidlig behandling reducerer incidensen af nye anfald i de første 1-2 år, men har ingen effekt på risiko for langtidsrecidiv⁷
• Der startes derfor som udgangspunkt ikke antiepileptisk behandling efter første anfald, med mindre der er underliggende strukturel læsion, eller EEG påviser epilepsi
• Ved kendt underliggende disposition til anfaldsrecidiv, som for eksempel tidligere apopleksi og fremskreden demens, vil man ofte starte behandling efter kun et anfald, da recidivrisikoen er høj

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• For personer som har kørekort, er der pligt til at følge Vejledning om helbredskrav til kørekort, Styrelsen for Patientsikkerhed
• Kørekortsregler kan også findes på den neurologiske Nationale behandlingsvejledning
• Forsigtighed ved kørsel i forbindelse med opstart eller ændring af dosis af antiepileptika